李翔教授中醫(yī)治療抗青光眼術(shù)后眼壓控制不理想患者的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

肖西立 李翔

吾師李翔主任醫(yī)師，為成都中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，四川省名中醫(yī)，首屆國醫(yī)大師郭子光弟子，國醫(yī)大師廖品正傳承人，四川省第五批師承導(dǎo)師。從醫(yī)執(zhí)教近三十年，醫(yī)德高尚，醫(yī)術(shù)精湛，學(xué)驗(yàn)俱豐。重視發(fā)展中醫(yī)眼科辨證施治,科研創(chuàng)新，充分結(jié)合現(xiàn)代眼科學(xué)，對(duì)中醫(yī)，中西醫(yī)治療青光眼、眼表疾病(結(jié)膜、角膜病)、眼底病臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者有幸成為四川省第五批師承繼承人，跟師李翔主任學(xué)習(xí)，收獲頗豐?，F(xiàn)將其中西醫(yī)結(jié)合辨證論治青光眼術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹。

青光眼(glaucoma)是一種以特征性視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征的疾病，病理性眼壓增高是其主要危險(xiǎn)因素，眼壓升高的程度及視神經(jīng)對(duì)眼壓損害的耐受性，與青光眼患者視神經(jīng)萎縮以及視野缺損的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)。[1]青光眼是致盲眼病，治療原則應(yīng)當(dāng)早發(fā)現(xiàn)早治療，有青光眼家族史的應(yīng)該定期檢查，老年人應(yīng)該定期檢查，早期通過藥物控制眼壓，后期如眼壓控制不理想或青光眼大發(fā)作后則需行手術(shù)治療，最常見的濾過手術(shù)是小梁切除術(shù)，在一只眼已經(jīng)青光眼大發(fā)作后，另一只眼則應(yīng)當(dāng)行虹膜YAG激光或行虹膜周切術(shù)。從祖國醫(yī)學(xué)來看，青光眼屬“五風(fēng)內(nèi)障”范疇，因發(fā)病后瞳孔散大，以呈現(xiàn)不同顏色分為綠風(fēng)，青風(fēng)，烏風(fēng)，黑風(fēng)，黃風(fēng)。此類疾病發(fā)病急驟，善變?nèi)顼L(fēng)，多因情志不暢，肝膽火熱，風(fēng)火上擾，或有陰虛火旺等，致氣血不和，目?jī)?nèi)氣機(jī)阻滯，玄府閉塞，神水積滯為患。

李翔教授認(rèn)為此病主要由風(fēng)，火，痰，郁及肝的陰陽失調(diào)，氣機(jī)失常等因素導(dǎo)致氣血失調(diào)，經(jīng)脈不暢，氣血停滯，目中玄府閉塞，神水排出不暢而發(fā)病。目中玄府閉塞，神水瘀積，神光不得發(fā)越以致失明則是重要病機(jī)。眼壓高時(shí)，癥來勢(shì)猛，應(yīng)首先降低血壓然后再辨證論治，臨癥時(shí)，要盡快改善癥狀，以保視力。治療除內(nèi)服藥外，局部用藥也十分重要。且此類疾病于情志抑郁有關(guān)，老年人易患。故暢情志十分重要。青光眼治療宜中西醫(yī)結(jié)合治療，中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)在于視功能的保護(hù)和患者情志的調(diào)節(jié)。

李翔教授針對(duì)玄府閉塞，神水瘀積，主用活血利水，通絡(luò)明目治法，基礎(chǔ)方選四苓散或三仁湯加減：而針對(duì)目竅失養(yǎng)，神光不得發(fā)越以致視力下降，則需滋養(yǎng)肝腎，活血通絡(luò)治法，基礎(chǔ)方選六味地黃丸加減。配合中醫(yī)針刺療法，體針常用睛明，攢竹，瞳子髎，陽白，四白，太陽，風(fēng)池，翳明，合谷，外關(guān)等，根據(jù)相應(yīng)癥狀配穴，每次局部取2穴，遠(yuǎn)端取2穴。現(xiàn)例舉慢性閉角性青光眼(chronic ACG)術(shù)后(黑風(fēng)內(nèi)障)醫(yī)案一例。

案：王某，男，63歲，門診病人。初診(2016-07-12)：半年前行青光眼手術(shù)，近2月來感眼脹，不想睜眼，未做特殊治療，為求進(jìn)一步診治，來我科門診求治。就診時(shí)癥見：頭額悶痛且重，雙眼發(fā)脹，不欲睜眼，視燈光有紅暈，目力下降，全身可見胸悶犯惡，睡眠欠佳，舌紅苔黃膩，脈濡滑。眼科檢查：右眼視力0.4，左眼視力0.6，雙眼上方結(jié)膜濾過泡尚可，虹膜周切孔清晰，瞳孔圓，直徑3mm，雙眼底視盤色淡，邊界清楚，C/D=0.9，眼壓：右21mmHg,左22mmHg。西醫(yī)診斷：雙眼慢性閉角型青光眼術(shù)后 中醫(yī)診斷：雙眼黑風(fēng)內(nèi)障術(shù)后，此患者認(rèn)為青光眼術(shù)后才半年，眼壓目前控制不甚理想，不愿再用西醫(yī)方法治療。李翔教授認(rèn)為此為痰濕阻絡(luò)所致，當(dāng)清熱化痰，和胃降逆。擬三仁湯加減治之：杏仁15g、白蔻仁15g、薏苡仁15g、厚樸10g、半夏10g、陳皮15g、茯苓20g、白芷20g、大棗10g、甘草5g。7劑，每日1劑。二診(2016-07-19)：自覺頭重眼脹，口干口苦，睡眠較之前好轉(zhuǎn)，胸悶犯惡減輕，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦滑。右眼視力0.8，左眼視力0.6，右眼壓18mmHg，左眼壓19mmHg，其余眼部檢查同初診。診斷，辨證，治法同初診。上方加石決明平肝清熱：杏仁15g、白蔻仁15g、薏苡仁15g、厚樸10g、半夏10g、陳皮15g、茯苓20g、白芷20g、大棗10g、甘草5g、石決明20g。7劑，每日1劑。三診(2016-07-26)：自覺微頭重眼脹，便干，眠可，舌質(zhì)紅苔黃，脈滑數(shù)。右眼視力0.8，左眼視力0.6，右眼壓18mmHg，左眼壓18mmHg，其余眼部檢查同二診。診斷，辨證，治法同二診。去薏苡仁以減輕利水之功效，改石決明為決明子，清肝明目，潤腸通便，加丹參活血清熱：杏仁15g、白蔻仁15g、厚樸10g、半夏10g、陳皮15g、茯苓20g、白芷15g、大棗10g、甘草5g、決明子20g、丹參20g。7劑，2日1劑。四診(2016-08-10)：眼脹癥狀消失，眠可，口不干，便軟，舌質(zhì)紅，苔黃白，脈數(shù)。 右眼視力0.9，左眼視力0.8，右眼壓16mmHg，左眼壓17mmHg，其余眼部檢查同三診。診斷，辨證，治法同三診。因其病至恢復(fù)期，應(yīng)加強(qiáng)扶正固本，既健脾補(bǔ)腎，又配以清熱活絡(luò)：白術(shù)15g、厚樸10g、半夏10g、陳皮15g、茯苓20g、枸杞15g、大棗10g、甘草5g、決明子15g、丹參15g。5劑，每日1劑。五診(2016-08-15)：視力進(jìn)一步改善，諸癥消失，全身無特殊不適。右眼視力0.8，左眼視力0.9，眼壓正常。續(xù)用上方3劑，每2日1劑，鞏固療效。

此病案患者已行手術(shù)，降壓效果不明顯，用中醫(yī)辨證施治不僅眼壓降至正常，視力也得到一定程度的改善。李翔教授認(rèn)為脾主運(yùn)化，如脾失健運(yùn)，水濕聚而生痰，濕性重濁，阻遏氣機(jī)，則見頭額悶痛且重，胸悶犯惡，睡眠欠佳，舌紅苔黃膩，脈濡滑。氣機(jī)升降失常，經(jīng)脈不利，玄府閉塞，神水瘀滯，則出現(xiàn)雙眼發(fā)脹，不欲睜眼，視燈光有紅暈，目力下降。故辨證為痰濕阻絡(luò)，治法以清熱化痰，和胃降逆為主，李老師四診合參，以證施治，方用三仁湯加減。三仁湯具有宣暢氣機(jī)，清利濕熱之功效，隨癥加減療效顯著。在五輪學(xué)說中，瞳神屬水輪，內(nèi)應(yīng)于腎，視神經(jīng)，視網(wǎng)膜屬足厥陰肝經(jīng)，肝腎同源，故本病與肝腎關(guān)系密切，后期配以健脾補(bǔ)腎，活血通絡(luò)治法。

李翔教授認(rèn)為青光眼部分患者在眼壓得到控制之后，視野缺損和視神經(jīng)損害仍在進(jìn)一步發(fā)展，故治療宜中西醫(yī)結(jié)合治療，眼壓控制后進(jìn)一步視功能的保護(hù)。中醫(yī)治療上根據(jù)病證演變，辨證論治，標(biāo)本兼顧，以提高療效。