中醫(yī)病證結(jié)合治療免疫性壞死性肌病一例※

●周艷華 何彥春 李光耀 游濟(jì)洲 張 宜

特發(fā)性炎性肌病是一組具有臨床異質(zhì)性的自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為近端肌無力、血清肌酸激酶水平升高和肌電圖呈現(xiàn)活動(dòng)性肌病改變[1]。通常包括多發(fā)性肌炎、皮肌炎、免疫性壞死性肌病、包涵體肌炎、結(jié)締組織病相關(guān)性免疫性壞死性肌病和罕見類型的炎性肌病。免疫性壞死性肌病是以肌纖維壞死而缺乏炎性細(xì)胞浸潤為主要病理學(xué)特點(diǎn)的炎性肌病，包括多種具有相似臨床表現(xiàn)的亞型，可發(fā)生于任何年齡階段，呈急性或亞急性發(fā)病，臨床主要表現(xiàn)為對稱性近端肌無力。作為特發(fā)性炎性肌病的一種亞型，其臨床表現(xiàn)、免疫學(xué)標(biāo)志物、影像學(xué)和肌肉病理學(xué)都有別于其它類型特發(fā)性炎性肌病，臨床并不少見，但尚未被大家所熟知[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用激素、免疫球蛋白及免疫抑制劑等治療[3]，目標(biāo)是盡快恢復(fù)肌肉力量、減少藥物不良反應(yīng)、降低治療費(fèi)用。中醫(yī)藥在治療特發(fā)性炎性肌病具有一定特色。本文介紹免疫性壞死性肌病一例，采用病證結(jié)合治療，在辨證論治同時(shí)大膽辨病使用雷公藤，取得良效。

1 病例介紹

患者，女，47歲，2018年1月3日初診。主訴：四肢肌肉疼痛、乏力2年余，關(guān)節(jié)疼痛半年?；颊哂?015年10月無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢小腿酸痛不適，未在意，1周后出現(xiàn)雙上肢肌肉疼痛不適，伴胸悶、四肢乏力。2015年11月就診于北京某三甲醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，實(shí)驗(yàn)室檢查提示：CK 11076U/L， CK-MB 74.6U/L， LDH 468.4U/L，肌紅蛋白1952 ng/ml，ALT 231.3U/L，AST 203.4U/L，ANA、JO-1、ACA、PNCA、RF、補(bǔ)體C3、C4、免疫球蛋白IgA、IgE、IgG、IgM均正常。2015年11月12日行左小腿腓腸肌肌肉活檢示：局灶性肌纖維壞死，但無炎癥細(xì)胞浸潤。診斷為“免疫性壞死性肌病”，予免疫球蛋白(15g×4天)、甲潑尼龍40mg qd、來氟米特10mg qd及營養(yǎng)肌肉等對癥治療后肌肉疼痛明顯減輕，實(shí)驗(yàn)室檢查提示：CK 655.2U/L，LDH 265.9U/L，肌紅蛋白187.5ng/ml，ALT 228.1U/L，AST 150.1U/L。出院后遵醫(yī)囑規(guī)律遞減激素。在甲潑尼龍減至8mg qd時(shí)，肌肉已無明顯疼痛不適，但時(shí)感乏力，患者因擔(dān)心激素副作用，自行停用激素及來氟米特。2017年6月四肢肌肉酸痛伴關(guān)節(jié)疼痛再發(fā)，復(fù)查肌酶提示“CK 3892U/L，CK-MB56.1U/L，LDH 267U/L”，當(dāng)?shù)赜柚形麽t(yī)治療(具體不詳)，癥狀無緩解。病程中無發(fā)熱、脫發(fā)、顏面紅斑，無向陽性皮疹、Gottron征、技工手，無吞咽困難、呼吸困難、眼瞼下垂，無口干、眼干及口腔潰瘍。刻診：四肢近端肌肉酸脹疼痛，休息后可減輕、活動(dòng)后加重，雙肩、雙膝關(guān)節(jié)疼痛，伴少氣懶言、倦怠乏力、畏寒肢冷，納呆、食后腹脹，夜尿頻，月經(jīng)調(diào)。四肢肌力5-級,肌張力正常。舌淡紅邊有齒痕，苔白滑，脈沉弱。實(shí)驗(yàn)室檢查示：血常規(guī)、ESR、CRP、CCP、RF及分型均正常；CK 2665.0U/L，CK-MB 60.0U/L，ALT 61U/L，AST 56U/L，LDH 210.0U/L；ANA(-)，ENA15項(xiàng)除抗組蛋白抗體(+)外余均陰性。西醫(yī)診斷：免疫性壞死性肌病。中醫(yī)診斷：肌痹(腎陽不足、風(fēng)濕痹阻)。法當(dāng)溫補(bǔ)腎陽，祛風(fēng)除濕，佐以益氣健脾，通絡(luò)止痛。處方：黃芪20g，制附子12g(先煎)，熟地黃25g，山藥25g，山茱萸15g，枸杞子15g，杜仲15g，菟絲子15g，桂枝12g，當(dāng)歸15g，鹿角膠15g，黨參20g，羌活15g，獨(dú)活15g。28劑，每日1劑，水煎服。另服黃藤浸膏片(洪湖市中醫(yī)醫(yī)院制劑中心生產(chǎn)，每片含雷公藤甲素約33mg，鄂藥制字 Z20110684)，每日3次，每次4片，飯后服(用藥前向患者交代黃藤浸膏片可能引起月經(jīng)不調(diào)等副作用，囑定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、肌酶譜等，患者表示理解并同意使用)。

2018年3月4日二診：服藥近2個(gè)月，關(guān)節(jié)疼痛緩解，精神狀態(tài)較前改善，雙下肢乏力有所減輕，仍肌肉脹痛，畏寒肢冷，納食較前改善，夜尿次數(shù)較前減少，月經(jīng)如常，舌淡紅，苔白邊有齒痕，脈沉弱。實(shí)驗(yàn)室檢查提示：CK 1020.30U/L，CK-MB、ALT、AST、LDH正常；血常規(guī)、肝腎功未見異常。處方：上方去羌獨(dú)活，加川芎12g，生白術(shù)15g，薏苡仁30g。28劑，每日1劑，水煎服。黃藤浸膏片繼用。

2018年4月1日三診：畏寒肢冷明顯減輕，雙下肢肌肉脹痛較前改善，但勞累后肌肉仍有脹痛伴乏力，納食尚可，月經(jīng)未見異常，偶有起夜。實(shí)驗(yàn)室檢查提示：CK 1178.0U/L，CK-MB 40.0U/L。上方加重黃芪量至30g，黨參至30g，制附子至18g，并加青風(fēng)藤10g，補(bǔ)骨脂15g，桑寄生15g。黃藤浸膏片繼用。

2018年5月7日四診：諸癥緩解。實(shí)驗(yàn)室檢查提示：CK 427.0U/L，CK-MB、LDH、血常規(guī)、肝腎功能均正常。效不更方，原方案繼用，并予成藥補(bǔ)中益氣丸益氣健脾以資鞏固。

2018年8月復(fù)查CK 263.65U/L，囑適當(dāng)鍛煉，注意飲食調(diào)護(hù)，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、肌酶。隨訪至今，病情平穩(wěn)。

2 按語

本案患者診斷明確，前期經(jīng)西醫(yī)系統(tǒng)治療，病情控制理想，然在停用激素時(shí)復(fù)發(fā)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病屬肌痹范疇，《素問·痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹……以至陰遇此者為肌痹；肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾，脾痹者，四肢懈墮……”《中藏經(jīng)·論肉痹》指出：“肉痹之狀，其先能食而不能充悅，四肢緩而不能收持是也。”指出后天脾在肌痹發(fā)病中的重要作用：脾氣虧虛，精微失化，不能布達(dá)充養(yǎng)肌肉而致四肢收持不能?！吨T病源候論·風(fēng)病諸候·風(fēng)濕病手足不遂候》則云：“……故其肌膚盡痛，然諸陽之經(jīng)，宣行陽氣，通于身體，風(fēng)濕之氣，客在肌膚，初始為痹，若傷諸陽之經(jīng)，陽氣則遲緩，而機(jī)關(guān)馳縱，筋脈不收攝，故風(fēng)濕痹而復(fù)身體手足不隨也。”明確指出了肌痹不同階段主癥之不同，初起邪客肌膚，病情偏實(shí)，后期邪傷陽氣，腎陽虧虛，以虛為主[4]。

此案患者病情已兩年有余，臨床表現(xiàn)為四肢近端肌肉酸脹疼痛，《素問·長刺論》說：“病在肌膚，肌膚盡痛，名曰肌痹”，且四肢關(guān)節(jié)疼痛，有痛則能稱痹也。肌痹不已，內(nèi)舍于脾，致脾陽不振，脾氣虛衰。故肌痹多從脾著手，脾健則肌肉酸脹疼痛自消[3]。然患病日久，脾陽虛弱，影響精血，累及于腎，且患者年近七七，任脈太沖漸衰、腎陽漸虛，《素問·上古天真論》云：“女子……五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮；六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸絕……”脾主四肢肌肉、腎主作強(qiáng)，脾腎兩虛，氣血不足，肌肉失于充養(yǎng)，致肌膚酸痛不仁，四肢倦怠乏力，伴少氣懶言、乏力、納呆、畏寒肢冷、夜尿頻等表現(xiàn)。

本案治療以右歸丸為主方。右歸丸出自《景岳全書》，系仲景補(bǔ)腎名方“腎氣丸”去“三瀉”(茯苓、澤瀉、丹皮)，加溫腎之鹿角膠、菟絲子、杜仲、枸杞子、當(dāng)歸。其聚補(bǔ)腎之群藥，純補(bǔ)無泄，以資先天，介賓以“益火之原，以培右腎之元陽”立法，旨在“陰中求陽”，寓“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”之理。加黃芪健脾益氣；羌獨(dú)活祛風(fēng)止痛、皆入足少陰腎經(jīng)，配合使用，通治上下一身諸痛，且可解表散邪；易肉桂為桂枝以加強(qiáng)溫通經(jīng)脈、祛邪散表、助陽化氣之功。同時(shí)，易丸劑為湯劑，取其“丸者，緩也；湯者，蕩也”之理。二診時(shí)患者關(guān)節(jié)疼痛緩解，故去辛溫解表止痛之羌獨(dú)活，以防散表太過，傷及精血；加白術(shù)、薏苡仁以加強(qiáng)健脾利濕；加川芎一味，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其：“主寒痹，筋脈緩急……”，其味辛性陽，能活血行氣，為“血中之氣藥”，以防大隊(duì)補(bǔ)陰藥陰凝粘滯。三四診時(shí)，患者諸癥大減，惟稍勞累后肌肉脹痛、乏力甚，故加重黃芪、黨參、附子用量；加補(bǔ)骨脂、桑寄生以增強(qiáng)補(bǔ)益肝腎之功；并加用青風(fēng)藤，其味苦辛、性平，功善祛風(fēng)通絡(luò)，《本草匯言》言其：“散風(fēng)寒濕痹之藥也，能舒筋活血，正骨利髓，故風(fēng)病軟弱無力，并勁強(qiáng)偏廢之證，久服常復(fù)，大建其功?！?/p>

雷公藤為衛(wèi)矛科雷公藤屬植物，具有清熱解毒、祛風(fēng)除濕、舒筋活血、消腫止痛之功，長期被用來治療風(fēng)濕病。黃藤浸膏片為洪湖市中醫(yī)醫(yī)院雷公藤帶皮全根院內(nèi)制劑，臨床作為植物類改善病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)使用已逾40年歷史。現(xiàn)代研究顯示雷公藤具有抗炎、抗免疫、抗腫瘤等多種功效[5]。雷公藤用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病療效明顯[6]。然臨床用于治療特發(fā)性炎性肌病卻少見報(bào)道。此案采用病證結(jié)合，辨證遵仲景“但見一證便是，不必悉具”之旨，牢牢抓住脾腎兩虛之關(guān)鍵，以右歸丸為主方，重在補(bǔ)腎，資先天以助后天，即徐鏞在《醫(yī)學(xué)舉要》所云：“……補(bǔ)右腎之元陽，即以培脾胃之生氣也”，將補(bǔ)益脾腎貫穿始終；辨病大膽使用雷公藤，取得較好療效，這可能與其強(qiáng)大的抗炎、抑制免疫及類激素樣作用有關(guān)，但雷公藤存在消化道不適、血液系統(tǒng)及肝腎損害、生殖毒性等不良反應(yīng)，臨床需密切監(jiān)測其副作用，并進(jìn)一步進(jìn)行遠(yuǎn)期療效觀察和相關(guān)機(jī)制研究。