經(jīng)皮卵圓孔封堵術(shù)預(yù)防復(fù)發(fā)性神經(jīng)事件的中期隨訪效果分析

心臟卵圓孔是胎兒左右心房之間的血流通道，一般出生后3年內(nèi)自然閉合，未閉合者為卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)。PFO的存在與不明原因缺血性腦卒中(cryptogenic stroke，CS)、短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)和偏頭痛等多種臨床病癥有關(guān)，而對(duì)患有這些病癥的病人實(shí)施PFO介入封堵術(shù)預(yù)防復(fù)發(fā)性神經(jīng)事件的循證研究結(jié)果仍有爭(zhēng)議[1-8]。本研究就接受卵圓孔未閉介入封堵術(shù)，預(yù)防復(fù)發(fā)性神經(jīng)事件病人的中期結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，旨在了解其預(yù)防效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2013年1月—2018年12月病人37例，包括CS 30例，TIA 3例，先兆性偏頭痛發(fā)作4例；男24例，女13例；年齡(45.2±12.5)歲；伴有高血壓9例，糖尿病6例，高血脂14例，吸煙史19例。

37例病人術(shù)前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查(TTE)確診合并PFO者22例，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影(cTTE)檢查確診5例；經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查(TEE)確診6例，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影(cTEE)檢查確診4例。其中，對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲聲學(xué)造影(cTCD)陽(yáng)性病人19例，TTE確診合并PFO者5例，cTTE確診4例，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查(TEE)確診4例，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影(cTEE)檢查確診3例；有3例cTCD陽(yáng)性病人TEE和cTEE未證實(shí)PFO的存在。37例診斷為PFO的病人，2例合并房間隔膨出瘤(atrial septal aneurysm，ASA)，其基底與深度分別為31 mm×15 mm和24 mm×12 mm。PFO 直徑≥4.0 mm 22例，2.0～3.9 mm 10例，≤1.9 mm 5例。

X線胸片提示心胸比為0.46±0.04；心電圖檢查示電軸右偏1例，左心室高電壓5例，左心室肥厚4例，余均正常；經(jīng)頭顱CT或核磁共振(MRI)證實(shí)為腦梗死19例。

1.2 經(jīng)皮PFO封堵術(shù)治療 37例PFO病人均由本院心血管外科介入團(tuán)隊(duì)實(shí)施經(jīng)皮介入封堵術(shù)，其中36例成功封堵(97.3%)，1例偏頭痛病人由于術(shù)中置換導(dǎo)絲不能通過(guò)卵圓孔，反復(fù)嘗試失敗后放棄手術(shù)。36個(gè)封堵器均采用國(guó)產(chǎn)ASD封堵器，除1枚18 mm為深圳先健公司生產(chǎn)外，余均為北京華醫(yī)圣杰公司生產(chǎn)，型號(hào)(左心房/右心房傘盤)分別為18/18 mm 20例；18/25 mm 12例；30/30 mm 4例。雙盤間細(xì)腰部直徑為3 mm。病人采用平臥位，右側(cè)腹股溝手術(shù)區(qū)利多卡因局麻后，肝素化。

穿刺右股靜脈，將置換導(dǎo)絲經(jīng)PFO送入左心房，在置換導(dǎo)絲引導(dǎo)下將輸送鞘管送至左心房，然后將連有封堵器的輸送器經(jīng)鞘管送入左心房；張開封堵器左房盤后回撤全套裝置，在監(jiān)視器下使封堵器完全進(jìn)入卵圓孔，并感到有回抽阻力，傳送器出現(xiàn)脫節(jié)聲時(shí)逐步釋放腰部，使其完全置于卵圓孔內(nèi)，固定傳送器；TTE監(jiān)測(cè)左房盤的位置和經(jīng)PFO分流情況，確定左房盤位置正確偏心分流后，回撤鞘管使右房盤張開，貼于右側(cè)間隔上；再次TTE監(jiān)測(cè)左房盤和右房盤位置及偏心分流，并經(jīng)監(jiān)視器證實(shí)封堵器位置合適后，釋放傳送器將封堵器釋放。

1.3 術(shù)后處置 病人術(shù)后按3～5 mg/(kg·d)口服阿司匹林6個(gè)月，出院時(shí)復(fù)查TTE和胸部X線檢查，觀察是否存在殘余分流、分流程度、封堵器位置及是否有移位。

1.4 隨訪 術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月來(lái)院復(fù)查時(shí)行TTE和胸部X線檢查，觀察是否存在殘余分流、分流程度、封堵器位置及是否有移位。3個(gè)月后定期電話、微信和門診復(fù)診隨訪，隨訪時(shí)間4.2年/病人(5個(gè)月至5.7年)。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 37例PFO病人中36例(97.3%)介入封堵術(shù)成功；1例封堵失敗，原因?yàn)镻FO直徑小，導(dǎo)絲及導(dǎo)管無(wú)法通過(guò)PFO至左心房而放棄手術(shù)。其余病人術(shù)中TTE監(jiān)測(cè)，顯示封堵器形態(tài)、位置良好；術(shù)畢TTE檢測(cè)和X線檢查均未出現(xiàn)殘余分流和封堵器移位及脫落。

本組無(wú)心包積液、股動(dòng)靜脈瘺和心臟壓塞發(fā)生。3例穿刺部位血腫，需要重新加壓包扎；4例穿刺部位淤青，給予硫酸鎂濕敷或薄土豆片貼敷；4例竇性心動(dòng)過(guò)緩，給予異丙腎上腺素；2例心房顫動(dòng)，給予胺碘酮；6例頻發(fā)房性早搏，未特殊處理；3例一過(guò)性頭痛，未行特殊處理。病人術(shù)后5～7 d出院，出院時(shí)X線胸片和TTE檢查，封堵器形態(tài)、位置良好，無(wú)移位及脫落，未出現(xiàn)封堵器殘余分流。

2.2 隨訪效果 36例病人均進(jìn)行來(lái)院和電話或微信隨訪，隨訪時(shí)間4.2年/病人(5個(gè)月至5.7年)。術(shù)后3個(gè)月，TTE檢查未發(fā)現(xiàn)后期封堵器血栓形成和封堵器感染及殘余分流，胸片未見封堵器移位和脫落，心電圖檢查房顫1例，房性早搏1例。術(shù)后遠(yuǎn)期電話、門診或微信隨訪，30例CS病人未見腦卒中復(fù)發(fā)；3例TIA病人，2例術(shù)后未再發(fā)作，1例術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)作3次，之后未再發(fā)作；3例先兆型偏頭痛病人術(shù)后癥狀明顯減輕，2例術(shù)后6個(gè)月頭痛癥狀消失，1例于術(shù)后2年頭痛癥狀消失。

3 討 論

卵圓孔未閉病人，在劇烈咳嗽、打噴嚏、大笑或做類似Valsalva動(dòng)作時(shí)，右心房壓高于左心房壓產(chǎn)生右向左分流，從而在高危人群[5](年齡<55歲、PFO>4 mm、合并房間隔膨出瘤、深靜脈血栓等)誘發(fā)多種臨床病癥。中國(guó)專家建議對(duì)無(wú)癥狀、無(wú)高危因素的PFO病人隨訪觀察，合并高危因素者行PFO封堵術(shù)[9]；伴有偏頭痛或不明原因腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作、無(wú)/少量右向左分流者給予藥物治療，合并高危因素或中量以上右向左分流者行PFO封堵術(shù)。Kuijpers小組建議對(duì)沒有心房纖顫、主動(dòng)脈疾病、腦血管疾病和左側(cè)心臟病，年齡<60歲伴有PFO的隱型缺血性卒中病人，行PFO關(guān)閉聯(lián)合抗血小板治療而不是單獨(dú)抗血小板治療[4]。Diener等[3]對(duì)幾項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的分析和Mir等[7]通過(guò)系統(tǒng)回顧結(jié)合補(bǔ)充外部證據(jù)，對(duì)Medline、EMBASE和Cochrane CENTRAL中的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)薈萃分析認(rèn)為，PFO閉合術(shù)對(duì)<60歲的隱源性卒中病人預(yù)防復(fù)發(fā)性卒中優(yōu)于抗血小板治療。

本組36例經(jīng)皮介入PFO封堵術(shù)病人，隨訪結(jié)果顯示：術(shù)后早期除局部并發(fā)癥和房性心律失常(房性早搏和心房纖顫)外，無(wú)心包積液、股動(dòng)靜脈瘺和心臟壓塞發(fā)生；術(shù)后遠(yuǎn)期無(wú)CS出現(xiàn)和TIA發(fā)作，偏頭痛病人在術(shù)后2年也基本消失，表明經(jīng)皮卵圓孔封堵術(shù)加抗血小板治療預(yù)防復(fù)發(fā)性神經(jīng)事件的中期效果良好。李曉晴[10]和王慶欣等[11]用頭痛影響測(cè)試問(wèn)卷(HIT-6)評(píng)分評(píng)價(jià)PFO封堵術(shù)對(duì)偏頭痛的預(yù)防效果表明：PFO封堵術(shù)對(duì)女性、先兆型偏頭痛和靜息狀態(tài)下右向左分流(RLS)3-4級(jí)的病人是一種安全有效的治療選擇。

雖然本組病例PFO介入封堵術(shù)后TTE檢查沒有發(fā)現(xiàn)殘余分流，但是國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道早期有6.3%殘留分流，遠(yuǎn)期有1.8%～3.9%的殘留分流，但殘余分流的存在與復(fù)發(fā)神經(jīng)事件的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)[12-14]。梅奧診所一項(xiàng)730例隱匿性腦卒中和TIA病人的單中心隨訪資料顯示[14]：PFO介入封堵術(shù)后，隱匿性卒中和TIA的年復(fù)發(fā)率為0.5%，卒中或TIA的年復(fù)發(fā)率為1.0%；年齡≥55歲的病人復(fù)發(fā)率較高，因這些病人常伴有高血壓和糖尿病。曾有PFO封堵8年后，由于封堵器活動(dòng)血栓導(dǎo)致心源性栓塞性卒中的報(bào)道[15]，應(yīng)引起重視。

Katsanos等[16]對(duì)88例CS病人的TEE檢查發(fā)現(xiàn)，引起CS的心內(nèi)因素除PFO、房間隔膨出瘤(ASA)和PFO+ASA外，還有升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化、心臟黏液瘤、左心房和心瓣膜血栓、二尖瓣瓣環(huán)鈣化等；回歸分析表明：年輕病人有較高的房間隔畸形患病率，年長(zhǎng)病人在升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓有較多見的動(dòng)脈粥樣硬化病變，提示動(dòng)脈粥樣硬化可能是CS復(fù)發(fā)的原因之一。本組PFO介入封堵病人，隨訪期間未見CS和TIA復(fù)發(fā)病人，與病例數(shù)少和觀察時(shí)間短(4.2年/病人)有一定關(guān)系，是否與操作技術(shù)和封堵器類型有關(guān)，仍需循證醫(yī)學(xué)研究。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，合并右向左分流的病人多合并有高血壓、糖尿病、吸煙史、頸動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥，且RLS嚴(yán)重程度與反常性栓塞量表(RoPE)評(píng)分呈正相關(guān)[17]。由于卵圓孔的解剖變異性較大[18]，操作者對(duì)心臟解剖關(guān)系的熟知、介入手術(shù)技巧的掌握程度、助手術(shù)中的配合、TTE引導(dǎo)作用等對(duì)完成手術(shù)很重要。本組1例不成功病人，系術(shù)中導(dǎo)絲及導(dǎo)管無(wú)法通過(guò)PFO，其確切原因不明，但是PFO的結(jié)構(gòu)異?？赡苁窃蛑弧?/p>

目前對(duì)PFO的影像學(xué)檢查手段主要有TTE和cTTE、TEE和cTEE、cTCD及多排螺旋CT等。一般情況下，PFO的初步診斷采用TTE和cTTE，然后用TEE或/和cTEE確診。

本組37例病人，27例(73.0%)是通過(guò)TTE和cTTE確診，10例(27.0%)通過(guò)TEE和cTEE確診。對(duì)cTCD陽(yáng)性的19例病人，16例(84.2%)通過(guò)TTE和cTTE確診9例，TEE和cTEE確診7例，3例(15.8%)心臟超聲未顯示房間隔異常和異常血流通過(guò)，說(shuō)明大多數(shù)PFO病人是可以借助TTE配合右心聲學(xué)造影確診的，這與楊滔等[19]的報(bào)道一致。Tobe等[20]認(rèn)為，TTE檢測(cè)PFO的敏感性低(46%)，特異性高(99%)，其不能確定RLS時(shí)行TEE檢查確診；也可在行cTTE檢查時(shí)，使用維生素B6和碳酸氫鈉作為對(duì)比劑，其敏感性為92.3%，特異性為84.9%[21]。王豪等[22]對(duì)156例急性CS病人研究顯示：cTTE檢出PFO的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為 90.9%(60/66)、94.4%(85/90)和 92.9%(145/156)，并優(yōu)于cTCD，認(rèn)為Valsalva 動(dòng)作可提高對(duì)PFO右向左分流的檢出率。由于TEE檢查是在病人吞咽超聲探頭的前提下完成，檢查過(guò)程會(huì)有不適，較難完成Valsalva動(dòng)作，TEE檢查可能會(huì)漏掉RLS[20]。因此，本組病例只有在常規(guī)TTE和cTTE不能確診時(shí)方行TEE檢查。

經(jīng)顱多普勒超聲是一種無(wú)創(chuàng)技術(shù)，通過(guò)探測(cè)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈內(nèi)造影劑微泡的情況來(lái)推測(cè)是否存在右向左分流，其敏感性和特異性分別為97%和93%[1]，雖然具有很高的靈敏度、特異性和診斷準(zhǔn)確性，但它不能確定心內(nèi)分流和肺分流。本組19例cTCD陽(yáng)性病人，3例超聲心動(dòng)圖檢查未能探測(cè)PFO和異常分流的存在。研究表明：cTCD分流3級(jí)可以幫助識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)的PFO病人，同時(shí)分流3級(jí)以上病人行介入封堵術(shù)可以從中受益；cTCD用于預(yù)測(cè)中風(fēng)復(fù)發(fā)/ TIA比TEE要好，應(yīng)被視為超聲心動(dòng)圖在PFO處理中的補(bǔ)充[20]。在PFO關(guān)閉后5年內(nèi)，cTCD可以觀察到17%病人有殘余RLS，29%有復(fù)發(fā)性RLS[23]。因此，應(yīng)重視PFO封堵術(shù)后遠(yuǎn)期的定期復(fù)查，防治因封堵器誘發(fā)的并發(fā)癥或RLS的二次來(lái)源。

經(jīng)皮介入PFO封堵術(shù)在特定人群，對(duì)不明原因缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作和偏頭痛等病癥的二級(jí)預(yù)防顯示出較好的臨床療效、較少的圍術(shù)期并發(fā)癥和可靠的安全性；尤其對(duì)18歲≥年齡≤55～60歲的病人，PFO封堵術(shù)加抗血小板治療可獲得較好的近期、中期效果和安全性。