淺談中西醫(yī)結(jié)合思想指導(dǎo)下的新“雙心醫(yī)學(xué)”模式

雙心醫(yī)學(xué)(psycho-cardiology)又稱為心理心臟病學(xué)或行為心臟病學(xué)，是研究和處理與心臟疾病相關(guān)的情緒、社會(huì)環(huán)境及行為問(wèn)題的科學(xué)。雙心醫(yī)學(xué)的目的是將“精神心理衛(wèi)生”作為“心臟病整體防治體系”的組成部分，立足于心血管疾病的學(xué)科體系，對(duì)心血管疾病受到來(lái)自精神心理因素的干擾或表現(xiàn)為類(lèi)似心臟癥狀的單純精神心理問(wèn)題進(jìn)行必要、恰當(dāng)?shù)淖R(shí)別和干預(yù)[1]。

1 雙心醫(yī)學(xué)的發(fā)展簡(jiǎn)史

雙心醫(yī)學(xué)既是一門(mén)新型學(xué)科，又有著悠久的歷史，其前身是從心身醫(yī)學(xué)發(fā)展而來(lái)?！靶纳磲t(yī)學(xué)”(psychosomatic medicine)是由Deutsch[2]首先提出。而“心身疾病”提出應(yīng)歸功于Halliday[3]，特別是Alexander[4]的大力提倡。長(zhǎng)期以來(lái)，心身疾病對(duì)人類(lèi)健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅，是造成死亡率升高的主要原因，日益受到醫(yī)學(xué)界的重視。19世紀(jì)中葉，威廉姆斯開(kāi)創(chuàng)性發(fā)表了關(guān)于“心臟與神經(jīng)和交感神經(jīng)”一文，19世紀(jì)后期報(bào)道了許多描述以神經(jīng)系統(tǒng)或神經(jīng)衰弱相關(guān)的心臟疾病。20世紀(jì)出現(xiàn)了大量與情緒相關(guān)的冠狀動(dòng)脈疾病(CAD)和心臟性猝死(SCD)的研究[5-7]。1980年美國(guó)心身醫(yī)學(xué)研究所將心身疾病定義為“由環(huán)境心理應(yīng)激引起和加重軀體病變的疾病”。其中明確原發(fā)性高血壓、冠心病、冠狀動(dòng)脈痙攣、神經(jīng)源性心絞痛、心律失常和心臟神經(jīng)癥等心血管疾病與精神心理因素相關(guān)，即目前所指的雙心疾病范疇。1998年，來(lái)自世界各地的38位專(zhuān)家召開(kāi)了心理-心臟病學(xué)現(xiàn)狀及共識(shí)會(huì)議，規(guī)范了心理-心臟病學(xué)的概念、研究手段及干預(yù)治療。此后，歐美對(duì)心理-心臟病治療干預(yù)進(jìn)行評(píng)估，促進(jìn)了雙心醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展。國(guó)內(nèi)雙心醫(yī)學(xué)起步較晚，首次提出是1995年國(guó)內(nèi)著名心血管科專(zhuān)家胡大一教授倡導(dǎo)的，并在最近10年逐步開(kāi)展了雙心門(mén)診和雙心醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班[8]。雖然越來(lái)越多的臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)到了雙心疾病的存在，但國(guó)內(nèi)雙心醫(yī)學(xué)的發(fā)展仍任重而道遠(yuǎn)。

中醫(yī)學(xué)雖然沒(méi)有明確提出心身疾病一詞，但是對(duì)于心理因素和軀體疾病之間的認(rèn)識(shí)最早發(fā)端于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·本神》中提及：“故智者之養(yǎng)生也，必和喜怒而安居處……”， 《靈樞·邪客》中指出：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也” 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》認(rèn)為怒傷肝，喜傷心，思傷脾，悲傷心，恐傷腎，提示情志與五臟疾病是密切相關(guān)的。

2 傳統(tǒng)的雙心醫(yī)學(xué)模式

“雙心醫(yī)學(xué)”是一門(mén)由心血管與心理醫(yī)學(xué)交叉并綜合形成的一門(mén)學(xué)科。傳統(tǒng)的“雙心”指的是心血管疾病和心理障礙，這二種疾病互為因果，互相影響，導(dǎo)致疾病惡化，二者共病率高。雙心醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的是重視診治心血管疾病和同時(shí)存在的心理問(wèn)題，提倡心血管和心理的雙心健康，為病人提供必要的人文關(guān)愛(ài)環(huán)境、心理支持和治療，避免了過(guò)度臨床檢查和治療，在改善了病人癥狀的同時(shí)降低了病人的再住院率和遠(yuǎn)期死亡率。

3 中西醫(yī)結(jié)合思想指導(dǎo)下的新“雙心醫(yī)學(xué)”模式

3.1 新“雙心醫(yī)學(xué)”模式的定義內(nèi)涵 中醫(yī)學(xué)是一種整體醫(yī)學(xué)模式，認(rèn)為醫(yī)者應(yīng)“上知天文，下知地理，中知人事”，對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)也是將“內(nèi)傷七情”“外感六淫”及“不內(nèi)外因”綜合起來(lái)加以考慮，這種整體的思維方式，與現(xiàn)代生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式極為吻合。因此在中醫(yī)理論指導(dǎo)下的中醫(yī)心理學(xué)結(jié)合現(xiàn)代心理學(xué)的研究進(jìn)展，將有新的中西醫(yī)結(jié)合模式，而這種模式的推廣必將在當(dāng)今世界有廣闊的發(fā)展空間和應(yīng)用前景。

3.1.1 心源性器質(zhì)性心臟病引發(fā)的心理問(wèn)題 心源性器質(zhì)性心臟病指的是可以通過(guò)客觀檢查手段明確的心血管疾病，如高血壓、冠心病、心力衰竭、心律失常等。心血管病病人往往和精神-心理障礙性疾病共存。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，40%～50%的心血管病病人合并焦慮抑郁障礙[9]。就高血壓而言，有學(xué)者針對(duì)北京地區(qū)高血壓合并焦慮的情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果表明，所納入調(diào)查的449例高血壓病人，抑郁的發(fā)生率為37.9%，廣泛性焦慮的發(fā)生率為35.2%，而高血壓病人腦卒中后并發(fā)抑郁癥比例為38.05%[10]。王芳[11]選擇了80例高血壓住院病人(高血壓組)，并與80例自然人進(jìn)行了對(duì)比(對(duì)照組)，結(jié)果表明高血壓組病人焦慮抑郁評(píng)分均明顯高于對(duì)照組。自2008年后，美國(guó)及加拿大等國(guó)家的心臟病學(xué)會(huì)，就冠心病合并抑郁問(wèn)題發(fā)布臨床處理建議，指出對(duì)于心血管病病人尤其冠心病病人應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行抑郁篩查，這是數(shù)十年來(lái)雙心醫(yī)學(xué)通過(guò)科學(xué)論證逐步發(fā)展的結(jié)果[12]。

器質(zhì)性心臟病引發(fā)的心理問(wèn)題是現(xiàn)代“雙心醫(yī)學(xué)”內(nèi)涵的主要組成部分。這部分病人由于牽涉心臟疾病和心理疾病兩個(gè)學(xué)科，加之有時(shí)臨床表現(xiàn)不典型，容易誤診誤治。主要表現(xiàn)在病人存在與疾病不匹配甚至不相關(guān)的臨床癥狀，這些癥狀的存在使病人經(jīng)常誤認(rèn)為是心血管疾病引發(fā)的或者是心血管疾病加重的表現(xiàn)，不僅影響病人的生活質(zhì)量，而且導(dǎo)致病人頻頻就醫(yī)或者住院，當(dāng)積極的藥物治療仍不能改善癥狀時(shí)，病人更容易傾向于認(rèn)為疾病加重，形成惡性循環(huán)。這實(shí)際上是因?yàn)橄然加行难芗膊。罄^發(fā)了精神-心理障礙。這種繼發(fā)的原因常有以下幾種：①自我憂思型，大家都知道心臟是人體的“發(fā)動(dòng)機(jī)”，很重要，一旦患過(guò)或被診斷為心血管疾病后，有的病人由于性格特點(diǎn)容易自己猜疑、擔(dān)心，進(jìn)而導(dǎo)致焦慮，加重病情；②信息誤導(dǎo)型，病人對(duì)疾病的預(yù)后不了解、不知情，但在“信息爆炸”的今天，病人又容易從“谷歌醫(yī)生”“百度醫(yī)生”等搜索一些或是模棱兩可的、或不對(duì)稱的錯(cuò)誤信息，導(dǎo)致病人對(duì)疾病的預(yù)后嚴(yán)重程度夸大；③醫(yī)源型，有的醫(yī)生為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，將病人所有可能的預(yù)后都交代的比較清楚，或者有的醫(yī)生為了幫助病人改善生活方式，故意夸大預(yù)后的嚴(yán)重性，這些均可能會(huì)徒增病人煩惱。

3.1.2 非心源性器質(zhì)性疾病引發(fā)的心理問(wèn)題 非心源性器質(zhì)性疾病是指病人本無(wú)心血管疾病的客觀證據(jù)，但存在軀體其他部位或大或小的問(wèn)題，在長(zhǎng)期就診過(guò)程中由于內(nèi)心深處潛意識(shí)中的沖突，癥狀可轉(zhuǎn)移到某個(gè)或者某幾個(gè)器官、系統(tǒng)。一旦轉(zhuǎn)移到心血管系統(tǒng)，就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的“心血管病癥狀”，比如胸悶、心慌、氣短等。而在我國(guó)，其他疾病的專(zhuān)科醫(yī)生一方面缺乏心血管專(zhuān)科知識(shí)，另一方面普遍缺乏精神心理方面的常識(shí)性教育和培訓(xùn)，容易把這些軀體癥狀誤判為心絞痛、急性冠狀動(dòng)脈綜合征或心力衰竭，進(jìn)而使病人更加深信不疑地以為患上了心血管疾病，以致到了心血管專(zhuān)科門(mén)診就診時(shí)，即使心血管專(zhuān)科的醫(yī)生予以糾正或者排除病人所患“心血管疾病”，病人也不容易相信。有文獻(xiàn)報(bào)道，在就診心內(nèi)科的胸痛中，非心源性胸痛占50%左右，其中焦慮抑郁障礙占40%以上的原因[13]。慢性病病人因?yàn)椴〕涕L(zhǎng)，病情遷延不愈，更容易合并焦慮抑郁障礙。蔡闖等[14]研究發(fā)現(xiàn)慢阻肺病人合并焦慮抑郁的比例高達(dá)10%～50%，與原發(fā)病病情輕重密切相關(guān)。李別非等[15]對(duì)60歲以上的老年慢性疾病病人進(jìn)行抑郁焦慮量表測(cè)評(píng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)77.33%有不同程度的心理障礙。

由此可見(jiàn)，非心源性疾病的慢性疾病合并焦慮抑郁障礙的發(fā)病率很高，這部分病人可以出現(xiàn)心臟相關(guān)的軀體化癥狀，而臨床醫(yī)生限于專(zhuān)業(yè)和水平，很難直接識(shí)別是心理障礙，不敢排除心肺疾病，需要很多檢查結(jié)果的支持，在結(jié)果都不支持心肺疾病的情況下，醫(yī)生往往也只能告訴病人不能診斷心臟病或肺部疾患，仍不能明確告訴其患有心理障礙，而病人也往往會(huì)繼續(xù)輾轉(zhuǎn)于各個(gè)醫(yī)院或者各個(gè)科室繼續(xù)就診。這部分病人也是“雙心醫(yī)學(xué)”領(lǐng)域里需要關(guān)注和研究的對(duì)象。

3.1.3 非器質(zhì)性疾病相關(guān)的單純心理問(wèn)題引發(fā)的“心臟癥狀” 現(xiàn)代社會(huì)高強(qiáng)度、高節(jié)奏的工作和生活方式給人類(lèi)的精神-心理健康帶來(lái)了巨大壓力，這種壓力正在推動(dòng)著精神-心理障礙性疾病的跨越式發(fā)展，目前，精神-心理障礙已經(jīng)攀升為世界第四大疾病。在我國(guó)，由于普遍對(duì)心理疾病認(rèn)識(shí)的不夠，病人就醫(yī)時(shí)往往會(huì)因?yàn)椤鞍Y狀”到醫(yī)院相關(guān)專(zhuān)科門(mén)診就診，心理知識(shí)相對(duì)缺乏的臨床醫(yī)生往往又不容易識(shí)別，導(dǎo)致很多心理疾病的病人得不到正確的診斷和治療，常年疲于奔波于各個(gè)醫(yī)院各個(gè)專(zhuān)科就診。據(jù)估計(jì)，到2020年，精神-心理障礙性疾病將成為社會(huì)負(fù)擔(dān)最大的第一大疾病[16]。

比如有些焦慮的病人，本身沒(méi)有高血壓，一旦焦慮情緒發(fā)作，就會(huì)發(fā)現(xiàn)血壓升高，這時(shí)就擔(dān)心和糾結(jié)吃藥會(huì)有副作用，不吃藥會(huì)不會(huì)出問(wèn)題。這類(lèi)病人的不良情緒很容易自己放大，有的病人一天測(cè)20多次血壓，情緒不穩(wěn)導(dǎo)致血壓升高，血壓升高更加使情緒緊張，越測(cè)越怕，血壓越升越高，最終發(fā)展到頻繁到急診就診。再比如說(shuō)功能性心律失常往往和不良情緒有關(guān)系，病人一旦出現(xiàn)早搏就很害怕，擔(dān)心心臟停跳等等。這些病人往往沒(méi)有器質(zhì)性心臟病，僅僅是抑郁或者焦慮情緒的軀體化表現(xiàn)。如果沒(méi)有正確地識(shí)別和引導(dǎo)，很容易影響病人的生活質(zhì)量，這也是適合運(yùn)用雙心醫(yī)學(xué)治療的病人群。

3.1.4 心理疾患誘發(fā)或者加重了器質(zhì)性心臟病 “身”“心”健康才是真的健康。有由“身”不健康引發(fā)的“心”不健康，就有“心”不健康引發(fā)和加重的“身”不健康。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，大量的證據(jù)表明包括抑郁和焦慮在內(nèi)的精神心理問(wèn)題對(duì)心臟均有不良影響。

仍以高血壓為例，焦慮這種負(fù)面情緒一方面會(huì)促進(jìn)和加重高血壓的發(fā)病率，另一方面又影響了高血壓病人的血壓控制率。Jackson等[17]對(duì)9 182名普通婦女隨訪了15年，其中2 738名在15年內(nèi)發(fā)展為高血壓，而焦慮癥的存在是主要發(fā)病原因之一，增加了30%的高血壓發(fā)病率。Maatouk等[18]對(duì)3 124名平均年齡在57～84歲的中老年人隨訪8年，其中53.1%的人群最終發(fā)展為高血壓，而焦慮癥病人占高血壓人群中的近20%。焦慮癥一方面使病人的血壓波動(dòng)不易控制，另一方面會(huì)引發(fā)諸多軀體不適癥狀，包括心煩、失眠等，反過(guò)來(lái)進(jìn)一步促進(jìn)和加重血壓升高。研究表明，伴有焦慮的高血壓病人，無(wú)論是家庭自測(cè)血壓還是24 h動(dòng)態(tài)血壓水平都高于普通高血壓人群，24 h血壓和心率變異性大，非杓型血壓發(fā)生率增高，不僅影響了病人生活質(zhì)量，而且增加了高血壓合并癥諸如冠心病、腦卒中等事件的發(fā)生[19-20]。

更嚴(yán)重的是，與心血管疾病預(yù)后不良有關(guān)的精神心理問(wèn)題不僅是焦慮和抑郁，大量研究證實(shí)，敵意、憤怒、社會(huì)孤立、低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、擔(dān)心、悲觀、工作壓力、感覺(jué)受到不公正待遇等與心血管疾病的預(yù)后不良密切相關(guān)，心血管疾病和精神-心理性疾病兩者相互影響，互為因果，導(dǎo)致疾病惡化[21]。

3.2 新“雙心醫(yī)學(xué)”模式的治療方式 病相對(duì)是簡(jiǎn)單的，人是很復(fù)雜的，合起來(lái)稱為“病人”。華佗《青囊秘錄》指出“善醫(yī)者先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身，其次則醫(yī)其病”。所以中西醫(yī)結(jié)合思想指導(dǎo)下的雙心醫(yī)學(xué)治療模式不僅要“治病”，還要“救人”。

3.2.1 知病人之病 這是“雙心醫(yī)學(xué)”治療模式的第一步，也是最關(guān)鍵的一步。俗話說(shuō)“解鈴還須系鈴人”，病人的過(guò)度擔(dān)心焦慮的心理情結(jié)是由于心臟疾病引發(fā)的，必須由專(zhuān)業(yè)的心內(nèi)科醫(yī)生來(lái)識(shí)別病人的“心血管疾病癥狀”是否可以用心血管疾病解釋?zhuān)冶仨殤B(tài)度明確地告訴病人，這些不適的癥狀與心臟無(wú)關(guān)，與心理因素有關(guān)。即使最不善于溝通的醫(yī)生如果從病情上給予病人肯定的答復(fù)，病人的心理疾病和負(fù)擔(dān)基本可以去掉一半。此時(shí)最忌諱的是醫(yī)生模棱兩可的態(tài)度，一方面有的醫(yī)生把握不準(zhǔn)病情，另一方面也有的醫(yī)生怕萬(wàn)一病人心臟真的出了什么風(fēng)險(xiǎn)，不肯明確表態(tài)病人目前心臟疾病情況穩(wěn)定，癥狀是由于心理因素造成。這就給病人造成了很大的困擾和顧慮，進(jìn)而加重心理疾患。這一步很難由心理醫(yī)生單獨(dú)做出判斷，由于缺乏專(zhuān)業(yè)心臟疾病知識(shí)，心理醫(yī)生很難做到明確識(shí)別病人哪個(gè)心出了問(wèn)題，哪個(gè)心的問(wèn)題是主要的，不能給病人比較明確的答復(fù)。

3.2.2 曉病人之意 所謂“一朝被蛇咬，十年怕井繩”，患有心臟疾病的病人，尤其有過(guò)突發(fā)事件的病人有心理陰影和負(fù)擔(dān)是正常的，是可以理解的。還有的病人是自己雖然沒(méi)有心臟問(wèn)題，但家族里心臟病病史，或者目睹自己的親人罹患心臟疾病去世，或者身邊有反復(fù)住院的心臟病病人，會(huì)導(dǎo)致自己疑神疑鬼，稍有不適便懷疑自己心臟有問(wèn)題。有的病人除了擔(dān)心病情，對(duì)服藥也患得患失，吃藥怕有副作用，不吃又怕有風(fēng)險(xiǎn)。有的病人是因?yàn)榧彝ソ?jīng)濟(jì)條件不好或者是不愿意給子女添麻煩等想法，導(dǎo)致該住院或者該手術(shù)時(shí)猶豫不決，又心有不甘?？偠灾總€(gè)病人有每個(gè)病人不同的想法和負(fù)擔(dān)，而大部分病人不能認(rèn)識(shí)到自己有心理負(fù)擔(dān)，一味地認(rèn)為現(xiàn)在的所有不適都是疾病導(dǎo)致的癥狀；還有些病人不愿意承認(rèn)自己有心理負(fù)擔(dān)。臨床上需要層層剖析，了解病人真正擔(dān)心和顧慮之所在，是經(jīng)濟(jì)上的擔(dān)心？家庭負(fù)擔(dān)上的顧慮？藥物副作用的擔(dān)心？疾病本身潛在風(fēng)險(xiǎn)的顧慮？只有了解病人的心意，才能有的放矢，化解病人的顧慮，從而緩解情志因素帶來(lái)的相關(guān)癥狀，比如心煩、失眠、食欲不振等，這些都直接引起身體狀態(tài)失衡，從而誘發(fā)、加重心臟疾病。

3.2.3 篤病人之情 也有的病人能夠在一定程度上認(rèn)識(shí)到自己確實(shí)存在心理疾患，但表示自己又無(wú)法化解。這個(gè)時(shí)候我們需要共情，表示特別理解此時(shí)的感受和心情，愿意幫助病人正確認(rèn)識(shí)和分析目前的問(wèn)題，一起努力化解不良情緒。只有篤病人之情，才會(huì)贏得病人的信任，才能為進(jìn)一步的溝通和診治打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

3.2.4 解病人之結(jié) 最后一步是在前三步的基礎(chǔ)上，充分運(yùn)用心理和臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)，結(jié)合中西醫(yī)診療技術(shù)，與病人一起解開(kāi)心結(jié)。

3.3 非藥物治療

3.3.1 語(yǔ)言疏導(dǎo)治療 醫(yī)生與病人交流的過(guò)程就是通過(guò)言語(yǔ)、態(tài)度和行為影響或者改變病人的感受、認(rèn)知、情緒、態(tài)度和行為，以減輕或消除病人各種情緒和不適癥狀，這在現(xiàn)代心理學(xué)稱之為“認(rèn)知療法”。在中醫(yī)學(xué)里認(rèn)為“心病還需心藥治”，這個(gè)“心藥”就是醫(yī)生治療的手段，可以包括語(yǔ)言類(lèi)的，也可以包括行為類(lèi)的。語(yǔ)言疏導(dǎo)治療是醫(yī)生以言語(yǔ)的溝通作為主要手段和病人進(jìn)行交流，使之明白目前的疾病狀態(tài)，是以病情為主還是以情志為主，消除病人的疑慮，疏導(dǎo)病人的情緒。“語(yǔ)之以其善，告之以其敗，開(kāi)之以其苦，導(dǎo)之以其所變”，通過(guò)循循善誘，輔以利弊分析，讓病人首先能正確認(rèn)識(shí)自己的病情和情緒問(wèn)題。

3.3.2 物理療法 判斷病人的基礎(chǔ)疾病，結(jié)合目前主要困擾病人的不適癥狀，選擇適宜的中醫(yī)特色技術(shù)輔助治療，舒緩不適，改善病人身心狀況。已有大量研究表明，耳穴壓豆[22-23]、穴位貼敷[24-25]、音樂(lè)療法[26]等對(duì)各種慢性病、手術(shù)前后合并焦慮或者抑郁障礙的病人以及單純焦慮或者抑郁障礙的病人都有很好的療效。如果將這些物理療法結(jié)合應(yīng)用，比如耳穴壓豆聯(lián)合音樂(lè)療法[27]，或者耳穴壓豆聯(lián)合穴位貼敷[28]改善抑郁和/或焦慮的臨床療效更佳。針灸療法也是非常好的非藥物治療方法，綜合運(yùn)用中醫(yī)特色技術(shù)可以很好地改善抑郁和/或焦慮癥狀[29]。

3.4 藥物治療

3.4.1 西藥治療 目前雙心醫(yī)學(xué)治療仍以在治療心臟器質(zhì)性疾病基礎(chǔ)上根據(jù)病人伴隨癥狀輔以抗焦慮和/或抗抑郁的藥物為主要模式。以地西泮、阿普唑侖、勞拉西泮、艾司唑侖、氯硝西泮等為代表的苯二氮卓類(lèi)藥物(BZD)是最廣泛應(yīng)用于臨床的抗焦慮藥物，雖能在一定程度上改善病人的緊張、憂慮、激動(dòng)和失眠等癥狀，但容易耐藥，加量服用會(huì)造成病人疲乏、頭暈、記憶下降等不良反應(yīng)[30]。目前BZD在臨床有濫用趨勢(shì)，嚴(yán)重的有成癮性及戒斷反應(yīng)[31]。以丁螺環(huán)酮、坦度螺酮為代表的5-羥色胺受體部分激動(dòng)劑但阿扎哌隆類(lèi)藥物是新一代的抗焦慮藥物，其臨床不良反應(yīng)較小，常見(jiàn)有頭暈、頭痛、胃腸道反應(yīng)等，一般程度較輕[32]。臨床有報(bào)道應(yīng)用坦度螺酮治療伴焦慮的高血壓病人，可以明顯提高血壓達(dá)標(biāo)率[33]。佐匹克隆和唑吡坦是作用于苯二氮卓受體的非苯二氮卓類(lèi)藥物，可以作為BZD的良好替代品，但長(zhǎng)期應(yīng)用仍存在耐藥和成癮性[34]。目前新型的抗焦慮藥物都同時(shí)能抗抑郁情緒，比如以帕羅西汀、氟西汀、西酞普蘭、舍曲林為代表的5-羥色胺再攝取抑制劑，以文拉法辛和度洛西汀為代表的5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑，以米氮平為代表的去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺受體拮抗劑，以曲唑酮為代表的5-羥色胺拮抗和再攝取抑制劑，這些藥物藥理機(jī)制類(lèi)似，臨床療效相當(dāng)，安全性較好，是目前臨床的主要選擇[35-38]。要規(guī)范、合理選用抗焦慮抑郁障礙的藥物，才能做到有的放矢，一般選藥用藥原則如下[39]：①診斷要明確；②根據(jù)不同臨床特點(diǎn)選擇；③注意個(gè)體化用藥；④盡量單一用藥；⑤關(guān)注特殊時(shí)期人群(如妊娠和哺乳期)的安全用藥；⑥關(guān)注病情變化和不良反應(yīng)。只有清楚各種藥物的作用機(jī)制、臨床療效特點(diǎn)，才能更加規(guī)范合理地為病人選擇合適的藥物，達(dá)到既定療效。

3.4.2 中藥治療 中醫(yī)藥以其特有的辨證論治及整體觀念，在雙心疾病的治療上有其獨(dú)到之處，既能兼顧到個(gè)體的特殊性，又能兼顧到整體的規(guī)律性。焦慮和/或抑郁障礙與中醫(yī)的五臟六腑功能失調(diào)均有關(guān)系，尤以心、肝二臟為著。因?yàn)樾臑榫髦伲闹魃衩?，主明則下安，而肝為將軍之官，肝主疏泄，肝氣條達(dá)情志舒暢氣機(jī)則得以調(diào)暢。肝木、心火又為母子之臟，病理生理相互影響。有報(bào)道以疏肝理氣的柴胡舒肝散合活血養(yǎng)心的冠心二號(hào)方化裁而成的雙心方治療冠心病心絞痛合并抑郁、焦慮情緒的病人取得良效[40]。有報(bào)道以疏肝解郁、清熱瀉火、養(yǎng)心安神之功的柴胡龍骨牡蠣湯加減，治療冠心病合并抑郁焦慮病人，可以改善焦慮、抑郁情緒，提高生活質(zhì)量，提高冠心病診治的療效[41-42]。還有報(bào)道以解郁止痛、活血化瘀、養(yǎng)陰氣、通經(jīng)活絡(luò)之功的自擬方藥解郁止痛方治療冠心病合并抑郁病人，臨床效果好，滿意度高[43]。

中醫(yī)藥不僅對(duì)單純的焦慮抑郁和/或焦慮障礙有效[44-45]，對(duì)抑郁和/或焦慮障礙引起的軀體癥狀亦有效[46]；不僅對(duì)冠心病心絞痛[47]合并抑郁和/或焦慮障礙有效，對(duì)冠心病支架術(shù)后[48]、起搏器術(shù)后[49]、高血壓[50]、心臟神經(jīng)官能癥[51]等多種心血管疾病均有效。

4 新“雙心醫(yī)學(xué)”模式的發(fā)展前景

4.1 培養(yǎng)具有中西醫(yī)結(jié)合思維模式的“雙心醫(yī)生” 醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的培養(yǎng)是一個(gè)比較漫長(zhǎng)的過(guò)程，不僅僅是臨床專(zhuān)業(yè)的培養(yǎng)，還有人文素養(yǎng)的熏陶。培養(yǎng)具有中西醫(yī)結(jié)合思維模式的雙心醫(yī)生，需要有國(guó)家政策的導(dǎo)向方能切實(shí)落實(shí)。比如在本科或者研究生就讀期間設(shè)立這方面的學(xué)科和專(zhuān)業(yè)，這個(gè)過(guò)程至少需要5～10年才能培養(yǎng)出一批人才。目前解決問(wèn)題的捷徑是從西醫(yī)學(xué)中醫(yī)或者中西醫(yī)結(jié)合專(zhuān)業(yè)的心血管專(zhuān)科醫(yī)生中，挑選熱愛(ài)本職專(zhuān)業(yè)和心理專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生，進(jìn)行規(guī)范、統(tǒng)一的培養(yǎng)。只有有一批訓(xùn)練有素的雙心醫(yī)生上崗，才能真正帶動(dòng)雙心醫(yī)學(xué)的發(fā)展，有效識(shí)別病人存在的抑郁和/或焦慮情緒障礙，中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，臨床與心理雙管齊下，改善病人的生活質(zhì)量，減少病人住院次數(shù)。

4.2 個(gè)體化為主的中西醫(yī)互補(bǔ)、臨床與心理并重的綜合治療模式 每位病人基礎(chǔ)疾病輕重不一，合并焦慮和/或抑郁程度不同，對(duì)語(yǔ)言的溝通、理解水平存在差距，對(duì)不同的治療方法選擇有個(gè)人的傾向性，即使對(duì)同樣的治療方法反應(yīng)也不一致，所以臨證時(shí)需要個(gè)體化對(duì)待。根據(jù)病人的具體情況，或以心理疏導(dǎo)為主，減輕病人的心理負(fù)擔(dān)；或以非藥物治療為主，改善一些非典型癥狀；或以中藥治療為主，或在西藥的基礎(chǔ)上輔以中藥治療，以達(dá)到取長(zhǎng)補(bǔ)短、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的目的。既避免了單純應(yīng)用精神系統(tǒng)藥物耐受性差及不良反應(yīng)多等缺點(diǎn)，又可以多靶點(diǎn)、全方位調(diào)節(jié)心臟和心理疾病，提高雙心干預(yù)的療效。

以病人為本的診治模式，首先需要提高醫(yī)生的診治思維?！坝袝r(shí)，去治愈；常常，是幫助；更多，是關(guān)愛(ài)?！敝挥袑臉I(yè)觀念植入內(nèi)心，才能在雙心醫(yī)學(xué)的路上越做越好，越走越遠(yuǎn)。