劉磊,甘淳
(江西中醫(yī)藥大學,江西 南昌 330006)
慢性肝炎己經(jīng)成為一個全球性公共衛(wèi)生問題。西醫(yī)治療包括抗病毒、抗炎、抗氧化、抗纖維化等對癥支持治療[1-2]。中醫(yī)學將獨特的辨證論治、整體觀念思維運用在慢性肝炎防治中起到較好的治療效果。慢性肝炎處于長期伏毒,即濕(濁、痰)、瘀、熱、毒潛藏的狀態(tài),利用伏毒學說能更全面認識慢性肝炎的病因病機,從而為慢性肝炎的防治提供新思路。
中醫(yī)的毒有廣義和狹義之分,廣義的毒是各種致病邪氣及病理產(chǎn)物,是外毒與內(nèi)毒的共稱?!端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩?“春傷于風,夏必飧泄”“春不藏精,冬必溫病”。可見伏毒[3]產(chǎn)生不僅與外邪侵入伏而不發(fā)有關,也與正氣虧虛,無力抗邪,邪毒內(nèi)伏,日久發(fā)病相關。《瘟疫論》云:“凡邪所客,有行邪,有伏邪……”表明伏毒種類繁多[4]。說明伏毒產(chǎn)生與外感伏而不發(fā),治療不當?shù)纫蛩叵嚓P。《羊毛瘟論》謂:“夫天地之氣,萬物之源也;伏邪之氣,疾病之源也”,伏毒是疾病發(fā)生發(fā)展的根源。《時病論》載:“溫毒者,由于冬受乖戾之氣,至春夏之交,更感溫熱,伏毒自內(nèi)而發(fā)”,伏毒發(fā)病與再遇同種性質(zhì)毒邪相關?!吨嗅t(yī)大辭典》載:“所謂伏邪者,指藏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪”。伏毒是指內(nèi)外各種致病毒邪侵入人體,潛藏于臟腑經(jīng)絡形體官竅[5]。染伏邪時,多數(shù)人癥狀表現(xiàn)不明顯 ,但伏毒日久,毒性久積 ,一旦發(fā)作往往病情較為危重,慢性乙型病毒性肝炎的發(fā)病特點與伏毒蓄發(fā)極為相似。
慢性肝炎的發(fā)生與感染、遺傳、免疫、酗酒及化學藥物等因素相關。自身免疫引起的肝炎及母嬰垂直引起的遺傳性肝炎與先天稟賦薄弱,遺傳胎中相關。《訂補名醫(yī)指掌·虛損》云:“小兒之勞,得于母胎”。而感染性肝炎(寄生蟲、細菌、病毒等肝炎),長期嗜酒引起的酒精性肝炎,化學毒物、藥物引起的肝炎主要感受后天伏毒。早期慢性肝炎癥狀輕微甚至無癥狀,往往發(fā)現(xiàn)時已有明顯肝損害,甚至肝硬化,這與伏毒伏而不覺和發(fā)時始顯的特性相似。慢性肝炎的進展存在這許多危險因素,如嗜酒、高脂血癥、藥物存在,使肝臟負荷加重,致使脂毒、酒毒、藥毒潛藏于里,使侵襲力增加;低蛋白血癥、營養(yǎng)不良等這些因素消耗了人體正氣,使得保護能力下降;這些危險因素的存在似于伏毒氤氳、暗耗的過程。慢性肝炎又會引起消化道疾病等,這與伏毒雜合性相似?,F(xiàn)代醫(yī)學發(fā)現(xiàn)慢性肝炎處于微炎癥狀態(tài)。慢性肝炎發(fā)生與細胞因子、生長因子、炎癥因子釋放相關,由于這些因子過多或過少的釋放使成纖維細胞的增多及膠原、纖維連接蛋白、層黏連蛋白等細胞外基質(zhì)的沉積導致肝纖維化,最終使肝臟的組織結構破壞和功能衰退。這些細胞因子、生長因子、炎癥因子也屬于伏毒的范疇。而肝竇毛細血管硬化,肝纖維化似于伏毒羈留日久蘊結成微型癥積[3]的過程。慢性肝炎反復炎癥反應、氧化反應,屢發(fā)屢中,這與伏毒致纏綿難愈相似,可見伏毒貫穿慢性肝炎病理發(fā)展的整個過程。
在中醫(yī)古籍書中,并無“慢性肝炎”病名或病癥的記載。但根據(jù)該病發(fā)展過程中的臨床表現(xiàn)及發(fā)病特點,可將其歸屬于“脅痛”“積聚”“鼓脹”“黃疸”“疫毒”和“肝瘟”等范疇。近年來,許多醫(yī)家提出肝纖維化理論,進一步加深了對慢性肝炎病機的認識。筆者認為慢性肝炎伏毒的主要病理產(chǎn)物以“濕(濁、痰)、瘀、熱、毒”為主,然“虛、濕(濁、痰)、瘀、熱、毒”是在虛的基礎上產(chǎn)生的病理產(chǎn)物。各種病理產(chǎn)物相互影響,互相夾雜?!鹅`樞·五邪》篇言:“邪在肝,則兩脅中痛……惡血在內(nèi)。”慢性肝炎病位在肝,肝為剛臟,主疏泄,若肝氣疏泄功能失常,氣機郁結,則會阻礙津液的輸布代謝,進而在體內(nèi)形成水濕痰飲等病理產(chǎn)物,嚴重者出現(xiàn)腹水的病癥。濕邪內(nèi)阻,蘊久生熱,化為濕熱,濕熱熏蒸,出現(xiàn)黃疸等病癥。濕(濁、痰)、熱阻滯于肝臟,化變伏毒,導致氣滯血瘀,加重病情;《臨證指南醫(yī)案·脅痛》云:“久病在絡,氣血皆窒”,氣血瘀毒交阻于肝臟,氣滯血停,瘀血阻滯,血脈不暢,反之又影響氣機運行,致血瘀氣滯;《張氏醫(yī)通·雜門》指出:“有瘀血發(fā)黃,大便必黑,腹脅有塊或脹,脈沉或弦?!睗?濁、痰)、瘀、熱、毒等,蓄積體內(nèi),不得化解,化變?yōu)闈穸尽龆?、熱毒、痰毒、濁毒,傷害肝臟,導致肝臟損害?!皾?濁、痰)、瘀、熱、毒”既是病理產(chǎn)物又是致病因素,也屬于伏毒范疇。其并不是單獨致病,往往是相互夾雜,相互影響,潛伏肝脈,導致肝絡微癥這與伏毒雜合、多變、蘊結性相似。
多種原因可導致肝炎的產(chǎn)生,遷延成為慢性肝炎。就乙型病毒性肝炎而言,乙肝病毒具有嗜肝性,多于人體免疫力低下、減退時侵入人體,進入肝臟,進而進入肝細胞質(zhì),在核心顆粒內(nèi)反轉錄為HBV負鏈,再合成正鏈,形成雙環(huán)化,使其難以從肝臟驅(qū)逐。病毒久藏于肝臟,阻礙肝臟氣機運行,導致氣機郁滯不暢,津液無法正常輸布,聚而成濕,郁久化熱,濕熱交阻,從而產(chǎn)生濕(濁、痰)、瘀、熱、毒等病理產(chǎn)物,故其治療以益氣活血、解毒除濕、攻補兼施為原則。
慢性肝炎可由感染性肝炎(寄生蟲、病毒等肝炎),長期嗜酒引起的酒精性肝炎,化學毒物、藥物引起的肝炎由多種病因?qū)е拢貌〔挥?,遷延發(fā)展而至。無論外感、內(nèi)傷邪氣侵犯機體,邪氣停留,伏于臟腑組織必致其“虛”“久病多虛”,因虛致實,實中夾虛,使得人體內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變,產(chǎn)生其他的病理產(chǎn)物,生產(chǎn)新的邪毒。多種邪毒交織,待正虛不足以抵抗邪氣,隨即發(fā)病。李曉良等研究表明,虛證的 HBeAg 陽性率及HBsAg、HBeAg和抗 HBc-IgM 三者同時陽性者其百分率明顯高于實證(P<0.01),說明虛證患者 HBV 復制活躍[6]。慢性肝炎屬于慢性疾病,久病必傷正,正虛是慢性肝炎的發(fā)生關鍵因素,也是伏毒產(chǎn)生的基礎因素,治療需要以益氣扶正為主。然而慢性肝炎病位在肝膽,久病多虛,因虛致實,氣機郁結,則血行障礙,久之形成瘀血[7]。故扶正同時兼顧行氣活血、理氣活血是治療瘀血內(nèi)阻和痰飲水濕內(nèi)停的常法。如丹參具有活血調(diào)經(jīng)、祛瘀止痛的功效,現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)丹參具有改善局部微循環(huán),促進血液加速流動,抗氧自由基,穩(wěn)定肝細胞膜,促進肝細胞再生以及抗肝纖維化作用,延緩慢性肝炎的進展[8-10]。
慢性肝炎的病機復雜,導致治療較難。其致病常常累及多臟器,導致多臟腑虛損,臟腑見相互影響,互相制約,治療較難故及全面,而且“濕(濁、痰)、瘀、毒”等病理產(chǎn)物皆可傷正,互為因果。除濕難,慢性肝炎的濕來源于肝脾功能失調(diào)導致,為內(nèi)生之濕,正虛、血瘀、內(nèi)毒均導致濕邪從內(nèi)而蘊。伏毒潛伏人體,久病導致肝氣郁滯,氣機升降異常,脾胃功能減弱,引起中焦轉運輸布功能障礙,則形成“濕毒”犯脾胃之證;毒邪內(nèi)泛于肝膽,致使肝氣郁滯,出現(xiàn)脅肋脹痛、反酸、噯氣、谷丙轉氨酶(ALT)谷草轉氨酶(AST)升高、肝炎病毒標志陽性等一系列癥狀與指征;隨著臟腑功能的衰退,肝臟排毒功能逐漸下降,加之濕濁、血瘀久積內(nèi)蘊,又加重臟腑損傷,使得慢性肝炎伏毒的難以去除。隨著現(xiàn)在居民生活水平的不斷提高,各種肥甘厚味不絕于口, 濕熱也易從內(nèi)而生,內(nèi)外相合[11]。故可采用解毒除濕之法治療。如垂盆草甘淡微寒,清熱利濕退黃,解毒保肝降酶;有黃疸者可配合加用茵陳、溪黃草苦寒之藥以解毒利濕退黃、涼血散瘀。現(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)垂盆草通過抑制肝纖維化進程,減輕脂肪堆積,抑制炎癥和凋亡起到肝保護作用。同時垂盆草激活Sirt1-AMPK-LXR信號通路顯著抑制二甲基亞硝胺誘導肝纖維化和活化的肝星狀細胞[12]。其次垂盆草還具有抑制炎性滲出、減少細胞損傷的作用[13]。垂盆草中提取的三萜和黃酮類等有效成分具有明顯抗氧化作用[14],從而延緩慢性肝炎的進展。
肝臟自身具有較強的代償功能,臨床上多數(shù)慢性肝炎患者就診時病情已拖延日久,出現(xiàn)明顯的肝功能損害。久病證候多夾雜,伏毒內(nèi)藏,正氣暗耗,五臟六腑失其濡養(yǎng),多種病理產(chǎn)物互相影響,錯綜復雜,治療上往往比較棘手。慢性肝炎畢竟以虛為本,在治療過程中若一味扶正恐使伏毒潛藏,單純攻邪又會使正氣耗傷,所以經(jīng)常要正邪兼顧,攻補兼施,標本同治。故在臨床中常常需從辨證的角度著手,依據(jù)慢性肝炎伏毒的性質(zhì),多角度、多途徑、多靶點進行干預,運用通散結合、補消共用之法。久病多虛、久病多瘀、久病入絡,采用益氣解毒方法。
筆者將中醫(yī)獨特的辨證論治、整體觀念思維運用在慢性肝炎防治中。認為正虛是慢性肝炎發(fā)生的根本原因,濕(濁、痰)、瘀、熱、毒是在虛的基礎上形成的病理產(chǎn)物,這些病理產(chǎn)物的存在耗傷慢性肝炎的正氣,加重正虛,加速慢性肝炎的進展[15]。結合伏毒理論,從另一方面重新認識了慢性肝炎伏毒形成的機制,同時也為中醫(yī)防治慢性肝炎提供了新思路和新方法。伏毒新識作為治療慢性肝炎的新型理論,在指導其臨床和研究有著重要意義。但伏毒新識仍處于假說階段,對其研究仍需不斷進行充實和完善及進一步論證和檢驗。