柴胡桂枝湯現(xiàn)代應(yīng)用研究*

上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 (上海,200082)

柴胡桂枝湯出自《傷寒雜病論》，文曰：“傷寒六七日，發(fā)熱,微惡寒,肢節(jié)煩痛,微嘔,心下支結(jié)、外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”主證外證未去，太陽(yáng)病少陽(yáng)病同病所引起的發(fā)熱惡寒、肢體疼痛、嘔吐等癥，其中發(fā)熱、微惡寒、肢節(jié)煩痛當(dāng)屬太陽(yáng)經(jīng)病，而微嘔、心下支結(jié)則屬少陽(yáng)經(jīng)病。為治療太陽(yáng)少陽(yáng)合病之經(jīng)典方劑。

柴胡桂枝湯兼具小柴胡湯與桂枝湯之效，既有桂枝湯和解表里，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)氣血陰陽(yáng)之功，又兼小柴胡湯疏肝解郁利樞之效。是故其已不獨(dú)治太陽(yáng)少陽(yáng)合病，更可廣泛用于臨床多疾之療。

呼吸系統(tǒng)疾病

柴胡桂枝湯乃少陽(yáng)、太陽(yáng)表里雙解之輕劑，取小柴胡湯、桂枝湯各半量，合劑制成，桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌辛散，以治太陽(yáng)之表，小柴胡湯和解少陽(yáng)，宣展樞機(jī)，以治半表半里?，F(xiàn)代藥理研究表明，桂枝具有抑菌、抗炎、抗過(guò)敏、抗病毒、促進(jìn)發(fā)汗、解熱、解痙鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等多種藥理活性[1- 2]。人參既可全面增強(qiáng)機(jī)體免疫能力又可增強(qiáng)機(jī)體應(yīng)激能力[3]。柴胡具有解熱、抗病毒、抗炎、增強(qiáng)免疫功能、抗肝損傷等廣泛的中樞抑制作用[4- 5]。黃芩性寒，味苦，可清諸熱，黃芩煎劑在體外有較廣的抗菌譜，對(duì)傷寒桿菌、痢疾桿菌、銅綠假單胞菌、百日咳桿菌、葡萄球菌、鏈球菌、肺炎雙球菌、腦膜炎雙球菌等均有抑制作用[6- 8]。單味柴胡、黃芩及其成分具有解熱、抗炎、保肝等活性，兩者相配具有顯著的退熱作用[9- 10]。故臨床上用柴胡桂枝湯治療早期伴有表證，隨著病程的遷延，表邪入里，內(nèi)犯少陽(yáng)，表現(xiàn)為正邪爭(zhēng)于半表半里之間的體虛感冒、經(jīng)行感冒、發(fā)熱以及呼吸道感染等呼吸系統(tǒng)疾病，療效顯著。如楊先[11]運(yùn)用柴胡桂枝湯治40例外感發(fā)熱患者，治愈率為 100%。強(qiáng)茂等[12]將235例反復(fù)上呼吸道感染患者隨機(jī)分為治療組(120例)和對(duì)照組(115例)。治療組以柴胡桂枝湯聯(lián)合玉屏風(fēng)散加減治療，對(duì)照組以氨咖黃敏膠囊及病毒靈片治療。結(jié)果顯示，治療組與對(duì)照組總有效率分別為96.67% 、80.00% ，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。趙世新[13]將143例患者隨機(jī)分為治療組 73 例和對(duì)照組70例，治療組采用柴胡桂枝湯加味治療，對(duì)照組給予口服抗病毒顆粒、抗傷風(fēng)膠囊、VC銀翹片治療。結(jié)果表明，治療組、對(duì)照組的總有效率分別為90.41%、72.86%，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。吳霜[14]采用回顧性分析的研究方法，對(duì)運(yùn)用柴胡桂枝湯加減治療的50例經(jīng)行感冒患者的臨床資料進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)1個(gè)療程治療，痊愈36例，有效10例，無(wú)效4例，痊愈率72%，總有效率 92%。痊愈組繼續(xù)隨訪2～6月，均未復(fù)發(fā)。

消化系統(tǒng)疾病

五臟內(nèi)傷之病，各有其特征，以肝病為多。張仲景在《金匱要略》中有云：“五臟病各有所得者愈，五臟病各有所惡，各隨其所不喜者為病。”肝喜條達(dá)而惡抑郁，故若肝失舒暢條達(dá)之性，則經(jīng)氣逆，血脈阻，氣血失和，病乃生。五臟中尤以肝與脾胃的病變最為密切。脾胃相為表里，屬土，位居中焦，是氣機(jī)升降的樞紐；肝屬木，主疏泄，條暢情志。五行生克相關(guān)，肝木易乘脾土，葉天士指出：“肝為起病之源，胃為傳病之所。”因此，臨床上常出現(xiàn)肝與脾胃同病的情況。

唐宗海在《血證論》中說(shuō)：“業(yè)醫(yī)不知臟腑，則病源莫辨，用藥無(wú)方?！盵15]筆者認(rèn)為從臟腑辨證角度考慮，柴胡桂枝湯的病機(jī)為肝郁脾虛、肝胃不和，病性屬寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)夾雜。方中柴胡辛行苦泄，性條達(dá)肝氣以疏肝，又可升舉脾胃清陽(yáng)之氣，《神農(nóng)本草經(jīng)》載：“柴胡，味苦，平。主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新?！卑胂奈缎?，性溫，可降逆止嘔，消痞散結(jié)，《藥性論》載：“消痰涎，開(kāi)胃健脾，止嘔吐，去胸中痰滿，下肺氣，主咳結(jié)。”黃芩清泄膽經(jīng)郁熱，黃元御在《長(zhǎng)沙藥解》中說(shuō)：“黃芩，味苦，氣寒，入足少陽(yáng)膽、足厥陰肝經(jīng)。清相火而斷下利，瀉甲木而止上嘔，除少陽(yáng)痞熱。”現(xiàn)代藥理研究表明，柴胡和黃芩同用，有疏肝利膽，護(hù)肝的作用[16- 17]。甘草合芍藥甘酸化陰，平肝緩急止痛，研究發(fā)現(xiàn)，兩藥合用具有抗炎、鎮(zhèn)痛、解痙等藥理作用[18]。諸藥合用，一方面可以通暢經(jīng)絡(luò)氣血、祛邪外出并抑肝扶脾，另一方面還可以調(diào)和脾胃之陰陽(yáng)，使脾胃得健，肝氣舒暢，木土協(xié)調(diào)，而病痛自消。因此柴胡桂枝湯用于治療由肝氣郁滯、脾氣虛弱、肝胃不和所致的功能性消化不良、慢性胃炎、消化性潰瘍、慢性膽囊炎等消化系統(tǒng)疾病，療效顯著。如趙秋俠[19]運(yùn)用柴胡桂枝湯治療40 例胃脘痛患者，結(jié)果治愈25例，占62.5%，好轉(zhuǎn)13例，占32.5%，未愈 2 例，占5.0%，總有效率為95.0%。陳紅東[20]使用隨機(jī)平行對(duì)照方法，將70例功能性消化不良患者隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組35例予以嗎丁啉治療，治療組35例予以柴胡桂枝湯加減治療。結(jié)果治療組顯效25例，有7例，無(wú)效3例，總有效率91.43%。對(duì)照組顯效17例，有效10例，無(wú)效8例，總有效率77.14%。治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。李秀云等[21]將100例慢性膽囊炎患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各50例。治療組予以柴胡桂枝湯，對(duì)照組予以消炎利膽片。結(jié)果：臨床癥狀體征改善，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，治療后影像學(xué)檢查結(jié)果比較治療組效果好于對(duì)照組(P<0.05)。韋艷碧[22]采用柴胡桂枝湯治療肝郁血瘀型早期肝硬化74例，并與67例采用口服復(fù)方鱉甲軟肝片治療的對(duì)照組比較，結(jié)果：治療組與對(duì)照組臨床總有效率分別為63.51%、43.28%，兩組比較有顯著性差異(P<0.05)，治療后兩組主要癥狀積分比較也有顯著性差異(P<0.05)。

情志類疾病

情志類疾病多由情志不遂，或突然受到精神刺激，或因病邪侵?jǐn)_，阻遏肝脈，致使肝氣失于疏泄、條達(dá)所致?！读葆t(yī)話》中講：“七情之病，必由肝起?！薄秲?nèi)經(jīng)》中說(shuō)：“肝者，將軍之官，謀慮出焉。肝藏魂，主情志，喜條達(dá)，惡抑郁。若數(shù)謀不決，或情志不暢則肝氣郁結(jié)，氣樞不轉(zhuǎn)，欲伸則內(nèi)擾神魂而致不寐?！薄毒霸廊珪?shū)·郁證》曰：“實(shí)邪在肝，多見(jiàn)氣滿腹脹，所當(dāng)平也。及其怒后而逆氣已去，唯中氣受傷矣。既無(wú)脹滿疼痛，而或?yàn)榫氲。驗(yàn)樯偈?，此以木郁克土，損在脾矣。” 柴胡桂枝湯方中小柴胡湯為和解第一方，可疏利肝膽，宣通內(nèi)外，調(diào)暢氣機(jī)，桂枝湯又素有“群方之冠”之稱，正如徐彬在《金匱要略論注》說(shuō)：“桂枝湯，外證得之，解肌和營(yíng)衛(wèi)；內(nèi)證得之，化氣調(diào)陰陽(yáng)?！眱煞较嗪峡勺嗍韪谓庥?，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，平衡陰陽(yáng)之功效。是故用于治療由情志不暢、氣機(jī)郁滯所致的情志類疾病療效頗佳。如陳亞平[23]柴胡桂枝湯加減治療失眠患者96例，經(jīng)治療4周后，痊愈56例，占58.3%，顯效 20例，占20.8%，有效 12例，占12.5%，無(wú)效8例，占8.3% ，總有效率為 91.7% 。葛鑫宇等[24]將80 例抑郁癥患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各 40 例。觀察組給予柴胡桂枝湯湯劑治療，對(duì)照組給予鹽酸舍曲林治療，經(jīng)過(guò)4周治療后兩組抑郁癥狀及中醫(yī)郁病證候均明顯改善(P均<0.05)。孟杰等[25]運(yùn)用柴胡桂枝湯治療植物神經(jīng)功能紊亂癥53例，經(jīng)治療后顯效33例，好轉(zhuǎn)19例，無(wú)效1例，有效率為98.11%。張春等[26]對(duì)56例更年期綜合征患者予以柴胡桂枝湯加減治療， 經(jīng)治療后，顯效30例，占53.5%，有效21例，占37.5%，無(wú)效5例，占9%。

神經(jīng)系統(tǒng)疾病

柴胡桂枝湯主治太陽(yáng)、少陽(yáng)二經(jīng)合病，因太少兩經(jīng)循行范圍較廣，根據(jù)“經(jīng)絡(luò)所過(guò)，主治所及”理論，無(wú)論是頭面，還是頸項(xiàng)肩背部以及上下肢外側(cè)后中部，凡太少兩經(jīng)循行區(qū)域疼痛，如三叉神經(jīng)痛、肩周炎、頸椎病等肢體疼痛，均可運(yùn)用柴胡桂枝湯治療。方中柴胡升清開(kāi)散， 達(dá)表散邪，可引藥入少陽(yáng)、厥陰經(jīng)，《醫(yī)學(xué)啟源》言：“柴胡，少陽(yáng)、厥陰引經(jīng)藥也?！惫鹬π粮拾l(fā)散，為陽(yáng)，引藥上行，溫經(jīng)通脈，散寒止痛，《長(zhǎng)沙藥解》中說(shuō)：“桂枝，入肝家而行血分，定經(jīng)絡(luò)而達(dá)榮郁……舒筋脈之急攣，利關(guān)節(jié)之壅阻。入肝膽而散遏抑，極止痛楚，通經(jīng)絡(luò)而開(kāi)痹澀，甚去濕寒。”黃芩苦寒，可入六經(jīng)，《本草綱目》言：“黃芩獨(dú)入手少陰陽(yáng)明，手足太陰少陽(yáng)六經(jīng)矣?！卑胂?、黃芩清少陽(yáng)之熱；芍藥、甘草養(yǎng)陰柔筋，緩急止痛；人參大補(bǔ)元?dú)?，氣旺而血行；姜棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)氣血、補(bǔ)脾扶正祛邪，和解諸藥。諸藥合用，共奏宣暢經(jīng)絡(luò)、和暢氣機(jī)，舒筋止痛之功。馮馭臣等[27]將焦慮性神經(jīng)癥性頭痛患者46例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組予以柴胡桂枝湯加減治療，對(duì)照組予以口服黛力新治療。經(jīng)治療后，柴胡桂枝湯與黛力新治療焦慮性神經(jīng)癥性頭痛均有顯著療效，但2組間療效比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P< 0.01)。仇錦珠[28]運(yùn)用柴胡桂枝湯加味治療肩周炎31例，經(jīng)治療后，治愈18例，有效11例，無(wú)效2例，總有效率93.5%。黃星[29]選取70例三叉神經(jīng)痛疾病患者隨機(jī)分為中藥組和西藥組各35例，中藥組給予柴胡桂枝湯加減治療，西藥組予以常規(guī)西藥治療，經(jīng)治療后，中藥組中痊愈18例，顯效9例，有效4例，無(wú)效4例，總有效率為88.6%，西藥組中痊愈12例，顯效8例，有效5例，無(wú)效10例，總有效率為71.4%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。李忱等[30]隨機(jī)將40例SAPHO綜合征患者分為中藥組和對(duì)照組，每組各20例，中藥組應(yīng)用柴胡桂枝湯加減治療，對(duì)照組口服阿倫磷酸鈉片口服治療，經(jīng)12周治療后，中藥組較治療前VAS、BASDAI、BASFI 降低(P<0.01，P<0.05) ；較對(duì)照組VAS、BASDAI 降低(P<0.05)。

其他雜病

王蓓等[31]依據(jù) “外解太陽(yáng)，內(nèi)和少陽(yáng)” 的方法，運(yùn)用柴胡桂枝湯加減治療病毒性心肌炎，發(fā)現(xiàn)柴胡桂枝湯既可改善該病的臨床癥狀，又能逆轉(zhuǎn)其心電圖變化，且療效優(yōu)于常規(guī)西藥治療。袁慎洋等[32]認(rèn)為雙心疾病的基本病機(jī)是以氣滯、血瘀、痰阻為標(biāo)，氣血陰陽(yáng)虧虛為本，由心失所養(yǎng)與脾失健運(yùn)、肝失疏泄、腎失封藏等臟腑間的相互作用，加之瘀血痰濁閉阻所致，臨床上取柴胡桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，通陽(yáng)解郁之功效，明顯緩解了心絞痛疼痛程度，減少了發(fā)作次數(shù)，縮短其發(fā)作持續(xù)時(shí)間，降低了患者 SAS、SDS 評(píng)分，提高了臨床療效。李曉波等[33]認(rèn)為慢性疲勞綜合征是由情志失調(diào)、社會(huì)壓力過(guò)大引起人體內(nèi)陰陽(yáng)失調(diào)，從而導(dǎo)致的亞健康病癥，他們選用柴胡桂枝湯治療該病，依據(jù)其疏肝解郁，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)氣血的功效，解除慢性疲勞綜合征的病因，恢復(fù)人體失調(diào)的陰陽(yáng)氣血，減輕患者的臨床癥狀，取得了較好的療效。

總之，柴胡桂枝湯本用于傷寒日久，表證未盡去，邪入少陽(yáng)而見(jiàn)太少合病的治療，原方用藥精良，組方嚴(yán)謹(jǐn)，配伍巧妙，臨證時(shí)從不同辨證體系分析，謹(jǐn)守病機(jī)，治療大法以經(jīng)方為主，參以現(xiàn)代藥理研究，依兼夾癥之不同，予以藥味及藥量的加減化裁，活用經(jīng)典之方，既宗仲景之旨，又可有所發(fā)揮，不斷拓寬其治療領(lǐng)域。