卒中患者氯吡格雷抵抗臨床檢測研究進(jìn)展

楊佳慧,劉洪雨，徐忠信

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春130033)

氯吡格雷抵抗是缺血性卒中復(fù)發(fā)的主要原因之一，通過實(shí)驗(yàn)室檢測可發(fā)現(xiàn)患者是否存在氯吡格雷抵抗，通過患者的血小板功能檢測、基因多態(tài)性分析等能篩查氯吡格雷干預(yù)后血小板活性，并明確氯吡格雷抵抗機(jī)制，進(jìn)一步為卒中患者的二級預(yù)防提供臨床指導(dǎo)，本文對氯吡格雷抵抗實(shí)驗(yàn)室檢測方法研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期對缺血性事件復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及個(gè)體化治療提供依據(jù)。

1 氯吡格雷抵抗

氯吡格雷作為非心源性缺血性腦卒中或TIA急性期治療和二級預(yù)防的主要抗血小板藥物，指南中推薦其可作為單藥治療的首選抗血小板用藥，以及高危非致殘性缺血性腦血管事件(包括高危TIA或輕型卒中)和伴有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的缺血性腦卒中或TIA患者的雙聯(lián)抗血小板用藥，臨床應(yīng)用廣泛。但實(shí)際上，部分患者雖規(guī)律服用氯吡格雷，仍有卒中復(fù)發(fā)或其他缺血性事件的發(fā)生，對于這種現(xiàn)象，既往我們側(cè)重于通過缺血性卒中的危險(xiǎn)因素及病因分型來分析原因和評估預(yù)后，卻忽視了個(gè)體對藥物反應(yīng)的多樣性，而實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)部分復(fù)發(fā)患者的血小板聚集功能未得到有效抑制，這種現(xiàn)象稱為氯吡格雷抵抗[1]。此定義中包含了臨床療效觀察和實(shí)驗(yàn)室檢測兩部分，臨床療效觀察指主要不良血管性事件的發(fā)生，包括缺血性卒中復(fù)發(fā)，心肌梗死，支架內(nèi)血栓形成，血管性死亡等。但需要注意的是，臨床治療失敗不等同于藥物抵抗，臨床常用血小板功能檢測中ADP介導(dǎo)的治療中高血小板活性(high on-tratment platelet reactivity HTPR)這一概念來評估個(gè)體對氯吡格雷的“低反應(yīng)”或“無反應(yīng)”(即氯吡格雷抵抗)，是指接受氯吡格雷治療后仍有高殘余的血小板活性(high residual platelet reactivity HRPR )[2]，反之稱為NTPR。

2 血小板功能檢測

2.1 血小板功能檢測方法

在血小板功能檢測(platelet function tests PFTs)的諸多方法中，以床旁檢測法應(yīng)用最為廣泛，包括血栓彈力圖(TEG)，VerifyNow，PFA-100/200，Multiplate等，具有小樣本、全血、全自動(dòng)檢測的優(yōu)點(diǎn)，滿足了臨床快速檢測的需求。

TEG-ADPMA檢測法：采用高嶺土作激活劑激活凝血酶，用花生四烯酸，ADP作誘導(dǎo)劑激活血小板，使血液凝固形成血凝塊，通過物理方法檢測血塊的彈性，參數(shù)MA反應(yīng)血小板功能，通過基線MA值與ADP介導(dǎo)的MA值計(jì)算血小板聚集抑制率(inhibition of platelet aggregation IPA)，通常以IPA<30%作為氯吡格雷治療的HTPR切點(diǎn)值[3]。

VerifyNow檢測法：使用花生四烯酸，ADP等作為誘導(dǎo)劑，使血小板在覆有纖維蛋白原的微粒上聚集，通過檢測樣本透光度，得到ADP介導(dǎo)的P2Y12反應(yīng)單位(P2Y12 reaction units PRU)，通常以PRU>230作為氯吡格雷治療的HTPR切點(diǎn)值[4]。

2.2 血小板功能檢測對缺血性事件復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測

目前關(guān)于HTPR與缺血性事件復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性的研究多是圍繞經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention PCI)術(shù)后的患者展開的。HTPR在受試人群中的發(fā)生率約占40%-42%，且與缺血性事件高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，是其獨(dú)立預(yù)測因子[4,5]。包括20項(xiàng)研究的Meta分析[6]對9187例患者PCI術(shù)后接受氯吡格雷治療的血小板反應(yīng)性與預(yù)后相關(guān)性進(jìn)行分析，結(jié)果顯示雖然所采用的檢測方法不同，但HTPR仍是缺血性事件高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)有力的預(yù)測因子，且HTPR組心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)是NTPR組的3.4倍。

在缺血性卒中或TIA患者中，HTPR與缺血性事件復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性也顯示出了相同的趨勢。一項(xiàng)收納8364例患者的meta分析[7]發(fā)現(xiàn)氯吡格雷治療的缺血性卒中或TIA患者中，HTPR發(fā)生率為27%，且與缺血性事件復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)(RR=1.81)。Rao Z等[3]的研究顯示輕型卒中及TIA患者雙抗21天后氯吡格雷單藥治療，隨訪3個(gè)月，HTPR與NTPR的缺血事件發(fā)生率分別為18.97%和5.80%，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，證實(shí)HTPR是卒中缺血事件復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.3 血小板功能檢測啟動(dòng)時(shí)機(jī)

輕型卒中和TIA早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，指南建議盡早啟動(dòng)抗血小板治療。早期(24-48 h內(nèi))、雙聯(lián)、負(fù)荷劑量的抗血小板治療能降低嚴(yán)重不良血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。一般認(rèn)為，雙聯(lián)抗血小板治療至少應(yīng)達(dá)到7天，對血小板聚集的抑制作用才能達(dá)到穩(wěn)態(tài)[8]。但有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)早期行PFTs以提早發(fā)現(xiàn)血小板功能不良，在服用300 mg氯吡格雷后的8-24 h后行PFTs，結(jié)果示HTPR占28.8%[9]。另有研究[10]顯示HTPR也與近期發(fā)生的動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成有關(guān)，可能存在急性期血栓形成導(dǎo)致的血小板高反應(yīng)性，故此時(shí)測得的HTPR不能有效和全面地反映藥物抵抗的真實(shí)情況。關(guān)于PFTs的啟動(dòng)時(shí)機(jī)仍需進(jìn)一步的研究證實(shí)。

2.4 血小板功能檢測與個(gè)體化干預(yù)

抗血小板藥物包括傳統(tǒng)的TXA2抑制劑阿司匹林，P2Y12受體拮抗劑氯吡格雷，PDEs抑制劑西洛他唑等；以及新型的P2Y12受體拮抗劑包括噻吩吡啶類的普拉格雷，非噻吩吡啶類的替格瑞洛，GPIIbIIIa受體拮抗劑替羅非班等。目前缺血性卒中和TIA的抗血小板治療主要應(yīng)用傳統(tǒng)的抗血小板藥阿司匹林和氯吡格雷，而對于新型抗血小板藥臨床應(yīng)用較少，且缺乏專家共識(shí)。關(guān)于替格瑞洛與阿司匹林治療急性缺血性卒中和TIA的SOCRATES研究[11]顯示替格瑞洛對卒中患者缺血事件復(fù)發(fā)的預(yù)防不優(yōu)于阿司匹林，但對于伴有同側(cè)動(dòng)脈硬化狹窄的患者和在亞洲亞組的分析中體現(xiàn)出一定的優(yōu)勢，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于普拉格雷與氯吡格雷治療非心源性卒中的PRASTRO-I研究[12]，和關(guān)于替格瑞洛與氯吡格雷治療急性缺血性卒中和TIA的PRINCE研究[13]正處于臨床試驗(yàn)階段。

目前在指導(dǎo)抗血小板治療方面暫未推薦常規(guī)PFTs，主要原因包括以下兩方面：①缺乏對于HTPR選取最佳檢測方法和確定風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測有效切點(diǎn)值的共識(shí)；②基于PFTs的個(gè)體化抗血小板治療是否能夠改善臨床預(yù)后仍未得到有力證實(shí)。盡管存在這樣的現(xiàn)狀，在心血管疾病臨床研究中，部分學(xué)者已經(jīng)開始積極調(diào)整PCI術(shù)后HTPR患者的抗血小板治療方案，包括高劑量的氯吡格雷，替代的普拉格雷或替格瑞洛，聯(lián)合西洛他唑等，研究結(jié)果不盡相同。TRILOG試驗(yàn)[14]示替代的普拉格雷與氯吡格雷相比30個(gè)月主要心血管事件發(fā)生率無顯著性差異。Alexopoulos D等[15]的研究示替代的普拉格雷與雙倍氯吡格雷相比能顯著降低血小板反應(yīng)性。Bliden等[16]的研究示替代的替格瑞洛與氯吡格雷及普拉格雷相比有更強(qiáng)的血小板抑制作用。CREATIVE試驗(yàn)[17]示雙抗基礎(chǔ)上聯(lián)合西洛他唑與標(biāo)準(zhǔn)雙抗組及雙倍氯吡格雷組相比18個(gè)月主要心血管事件發(fā)生率降低，且主要出血事件未見明顯差異。

因PFTs指導(dǎo)的抗血小板治療臨床獲益有限，為解釋其原因，有研究分析了活體血栓形成的病理學(xué)機(jī)制與體外血小板功能檢測機(jī)制之間的聯(lián)系及差異，研究發(fā)現(xiàn)主要問題在于環(huán)境的差異及過程的不同。在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊部位，血管內(nèi)膜越粗糙，管腔越狹窄，流體與血管壁之間的剪切力越大。病理情況下一般將2500-20000/s視為高剪切力，由于斑塊部位形成的高剪切力和湍流，使血液中的血小板邊集，血小板膜GPIbα與vWF結(jié)合，黏附于暴露的內(nèi)皮下膠原基質(zhì)，形成疏松的血小板團(tuán)塊，進(jìn)一步使血小板跨膜蛋白GPV1與膠原結(jié)合，這是血小板內(nèi)信號(hào)通路活化的中心步驟。激活血小板，上調(diào)整合素，促進(jìn)血小板的黏附形成牢固的血栓，合成并釋放ADP，TXA2等激活劑。這些可溶性的激活劑一方面放大整合素的活化促進(jìn)黏附，另一方面與局部產(chǎn)生的的凝血酶一起作用于G蛋白偶聯(lián)受體從而激活更多的血小板，活化血小板膜GPIIb/IIIa，與纖維蛋白原結(jié)合，形成更大更穩(wěn)固的血栓團(tuán)塊，這一步驟也被稱為血小板的二次活化。同時(shí)，凝血酶形成的纖維素加強(qiáng)血栓穩(wěn)固性并抵抗纖溶過程。有研究顯示，當(dāng)剪切力達(dá)到10000/s時(shí)，血小板的黏附和聚集僅依靠GPIbα-vWF的結(jié)合，而不需要整合素的活化參與[18]。而在體外(約420/s)剪切力環(huán)境下，血小板的聚集僅僅是通過激活劑介導(dǎo)的二次活化，缺乏高剪切力環(huán)境介導(dǎo)的初始聚集和釋放過程，且由于應(yīng)用抗凝血而缺失了凝血酶的重要作用[19]。不可否認(rèn)的是，血小板二次活化作為抗血小板藥物作用的主要靶點(diǎn)及PFTs的主要步驟，在病理性血栓形成過程中發(fā)揮重要作用?；诖诉^程設(shè)計(jì)的PFTs仍是臨床觀察的重要手段，但因在初始血小板活化聚集過程中存在盲點(diǎn)，使得臨床治療及檢查獲益受限。

3 氯吡格雷抵抗發(fā)生機(jī)制

關(guān)于氯吡格雷抵抗的機(jī)制尚未完全闡明，可能的影響因素包括：①基因多態(tài)性：CYP450類代謝酶，血小板表面受體P2Y12等；②合并基礎(chǔ)疾病：糖尿病，慢性腎病，吸煙等；③聯(lián)合用藥：質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)，鈣離子拮抗劑(CCB)，選擇性五羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)等。通過影響氯吡格雷代謝途徑或提高血小板基礎(chǔ)反應(yīng)性，從而導(dǎo)致氯吡格雷抵抗。其中，以CYP2C19基因多態(tài)性為氯吡格雷抵抗的主要機(jī)制。

3.1 CYP2C19基因多態(tài)性

氯吡格雷作為一種前體藥物本身沒有抗血小板活性，在體內(nèi)被腸道吸收后大約只有10%-15%經(jīng)過 CYP450酶作用后才能形成具有抗血小板活性的代謝產(chǎn)物，與ADP受體P2Y12不可逆性結(jié)合從而發(fā)揮抗血小板作用。CYP2C19是CYP450家族成員之一，也是影響體內(nèi)氯吡格雷代謝的關(guān)鍵酶。目前發(fā)現(xiàn)CYP2C19基因有20 余個(gè)等位基因，其中，CYP2C19*1為野生型，CYP2C19*2和CYP2C19*3是目前研究最多的兩個(gè)功能缺失型(lose-of-function LOF)等位基因，可導(dǎo)致合成的蛋白沒有酶的活性[20]。

3.2 CYP2C19基因多態(tài)性與缺血性事件復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

既往有大量研究顯示CYP2C19 LOF基因型與心血管疾病的不良缺血事件發(fā)生有明顯相關(guān)性。Mega等[21]首先研究162例健康成人，發(fā)現(xiàn)攜帶CYP2C19 LOF等位基因者約占人群的30%，與非攜帶者相比，其氯吡格雷活性代謝產(chǎn)物相對減少32.4%，血小板聚集抑制率降低9%。而后在1477例接受氯吡格雷治療的急性冠脈綜合征患者中發(fā)現(xiàn)，攜帶LOF者主要不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較非攜帶者相比顯著增高(12.1%vs.8.0%)，發(fā)生支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)是非攜帶者的3倍(2.6%vs.0.8%)。近年來，關(guān)于缺血性卒中及TIA復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與LOF等位基因相關(guān)性的研究也越來越多。Sun等[22]評估了625例接受氯吡格雷治療的缺血性腦卒中患者，CYP2C19各等位基因(*1，*2，*3)出現(xiàn)頻率分別為61.2%，34.0%，3.8%，進(jìn)行3個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，CYP2C19 LOF等位基因攜帶者發(fā)生缺血性事件的風(fēng)險(xiǎn)較非攜帶者明顯增高(17.2%vs8.1%)。

3.3 CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡格雷臨床療效

Wang等[23]的CHANCE研究的亞組分析發(fā)現(xiàn)在2933例輕型卒中或TIA患者中，LOF等位基因攜帶者占58.8%，隨訪90天，非攜帶組雙抗治療較阿司匹林單抗治療顯著減少缺血事件的發(fā)生率(6.7%vs12.4%)，而攜帶組雙抗治療未見明顯獲益(9.4%vs10.8%)。Jia等[24]研究的259例急性缺血性卒中患者中，LOF基因型攜帶者氯吡格雷治療前后的ADP介導(dǎo)的血小板聚集反應(yīng)未見明顯差異，非攜帶者3個(gè)月和6個(gè)月的功能評估(NIHSS和mRS評分)更好。上述研究結(jié)果顯示氯吡格雷治療的LOF非攜帶者較攜帶者有更好的臨床療效和預(yù)后。