非藥物療法治療卒中后抑郁的臨床進展*

趙軒竹，李書寧，崔俊波

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院2016級碩士研究生，天津 300193； 2.天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬武清中醫(yī)院針灸康復(fù)科，天津 301700)

卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)，亦稱為中風(fēng)后抑郁，是指發(fā)生在腦卒中后，以持續(xù)心境低落，興趣減退為主的情緒障礙，臨床表現(xiàn)為一系列抑郁的癥狀和相應(yīng)軀體化癥狀的綜合征，例如：失眠、疲憊感、體重減輕等，是卒中后常見并發(fā)癥之一[1]。在臨床上其癥狀表現(xiàn)多種多樣，有學(xué)者按臨床癥狀出現(xiàn)的頻率歸納出卒中后抑郁患者最常見臨床軀體化癥狀：最明顯的為興趣減低和情緒低落、其他有易疲勞、失眠、易怒、頭痛頭暈、食欲差、腰膝酸軟、畏寒肢冷、小便次數(shù)多等[2]。卒中后若患者伴發(fā)以上癥狀，臨床工作者應(yīng)提起警惕，謹防卒中后抑郁的發(fā)生。李泓鈺等[3]通過近紅外腦功能成像觀察對比不同情緒面孔圖片呈現(xiàn)時腦部額葉氧合血紅蛋白含量的變化，找出不同情緒與腦部供血供氧情況的關(guān)系，結(jié)果表明：在負面情緒圖片呈現(xiàn)時，PSD患者左側(cè)額葉的氧合血紅蛋白濃度相對偏低，激活程度低，影響工作和記憶。大量研究[4]發(fā)現(xiàn)：PSD常影響其預(yù)后，不僅加重卒中患者的認知功能損害，使神經(jīng)功能恢復(fù)的時間延長，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量，而且可能出現(xiàn)新的臨床癥狀從而延長住院時間，有些更為嚴重者可以導(dǎo)致自殺等嚴重后果。PSD可以發(fā)生在卒中后任何時期，<1個月的急性期概率為33%，1～6個月的概率為33%，>6個月的恢復(fù)期概率為34%[5]。目前針對PSD的治療方法分為藥物治療、非藥物治療及心理治療，藥物治療主要為西藥抗抑郁藥的治療[6]，本文將對近些年關(guān)于非藥物療法治療卒中后抑郁的研究進展進行綜述。

1 針灸治療

1.1 體針治療

針灸作為中醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)治療方法之一，也是中醫(yī)學(xué)治療手法精華之所在，一直以來被廣泛采用于臨床，在卒中后抑郁方面也有不錯的療效。譚秋榮等[7]將60例卒中后抑郁的患者隨機分為兩組，對照組僅給予康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上予以針刺內(nèi)關(guān)、神門、足三里、三陰交、百會、豐隆、太沖等穴。2個月后根據(jù)HAMD評分，觀察組有效率為93.3%高于對照組有效率86.7%，表明針刺對于卒中后抑郁的情緒及神經(jīng)功能的恢復(fù)均有一定療效。解衍龍等[8]將150例卒中后抑郁的患者隨機分為觀察組和對照組各75例。兩組均采用一般的對癥治療以及普通的中風(fēng)后康復(fù)的針法，上肢取患側(cè)肩髃、臂臑、手三里、手五里、曲池、外關(guān)、合谷，下肢取患側(cè)環(huán)跳、伏兔、解溪、髀關(guān)、足三里。對照組在此基礎(chǔ)上口服鹽酸氟西汀1 d 1次，每次20 mg；觀察組在此基礎(chǔ)上予以養(yǎng)血柔肝針法，針刺雙側(cè)支溝、足三里、太沖、血海，患側(cè)陽陵泉、陰陵泉、三陰交，4周后根據(jù)HAMD評分及改良愛丁堡-斯堪的納維亞神經(jīng)功能缺損評價量表對比兩組療效，結(jié)果顯示：兩組經(jīng)治療后生活能力均有提高，且觀察組生活能力提高優(yōu)于對照組，表示養(yǎng)血柔肝針法對于卒中后抑郁有效果。周璇等[9]學(xué)者總結(jié)出卒中后抑郁的體針治療取穴規(guī)律，主穴按使用頻率從大到小依次為百會、印堂、內(nèi)關(guān)、太沖、三陰交等，而選取經(jīng)絡(luò)頻率從大到小的依次為督脈，其次為任脈、手少陰心經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)?，F(xiàn)代臨床針灸治療卒中后抑郁的取穴多依據(jù)循經(jīng)取穴的規(guī)律，督脈選用最多，因其總領(lǐng)一身陽氣，有開竅醒腦之功，且與足太陰、足厥陰、沖任二脈等經(jīng)脈相交，可調(diào)暢一身之氣機。

1.2 頭針治療

頭針主要是通過針刺刺激頭部的穴位進而促進腦部功能的恢復(fù)，調(diào)節(jié)情志以達到治療的效果[10]。對于卒中后抑郁針刺治療主要以調(diào)理髓海，調(diào)暢氣機，疏肝解郁為主。王莉紅等[11]經(jīng)研究驗證頭部“神”穴，即四神聰、神庭和本神穴對于卒中后抑郁的患者有一定療效，將46例卒中后抑郁的隨機分為兩組，兩組均給予基礎(chǔ)藥物治療及心理疏導(dǎo)，治療組則在此基礎(chǔ)上予以針刺頭部“神”穴，1 d 1次，每周3次，8周為1個療程。之后通過對比治療前后HAMD量表評分及日常生活活動能力量表評分發(fā)現(xiàn)：治療后HAMD量表評分顯著下降，而日常生活活動能力量表評分顯著提升，表明針刺頭“神”對于卒中后抑郁有療效。董建萍等[12]則在普通頭針針刺的基礎(chǔ)上選用頭針透刺的方法治療。將60例PSD患者隨機分為兩組，普通針刺組選百會。四神聰，印堂，三陰交，內(nèi)管，神門，合谷，太沖等主要穴位治療；頭針透刺組則選用神庭透印堂，腦戶頭強間，懸顱透懸厘，頭臨泣透陽白，率谷透曲鬢。結(jié)果透刺組有效率為83.33%大于普通針刺組的66.67%，表明頭針透刺效果好于普通針刺法。針刺頭面部及頸部可直接刺激腦部功能恢復(fù)，調(diào)節(jié)情志從而達到治療效果，常選百會、四神聰、印堂、人中等頭面部穴位，也可選用和頭部相連通經(jīng)脈上的穴位。督任二脈、陽蹺、陰蹺、陽維、陰維等都與頭部相連，在此處針刺，可以醒腦開竅，有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)[9]。

1.3 子午流注法

子午流注法是一種特殊的配穴方法，歸為按時取穴法。根據(jù)天干地支五行相生相克的規(guī)律，并根據(jù)時間的變化來推導(dǎo)出十二經(jīng)脈氣血盛衰及開闔狀況[13]。何麗娟[14]將100例患者隨機分為對照組和子午流注組，每組各50例。兩組均口服抗抑郁藥物，對照組一般常規(guī)辨證取穴，子午流注組按照子午流注法辯證取穴，兩組均1 d 1次，每周5次，共治療24周，根據(jù)HAMD評分表及神經(jīng)功能缺損程度量表評價后發(fā)現(xiàn)子午流注組有效率96%明顯高于對照組的84%。孫云廷等[15]將93例卒中后抑郁的患者隨機分為3組，一組為單純口服百憂解組，一組為單純使用子午流注針法組，另外一組為綜合口服百憂解及子午流注針法，在治療后4周、12周及24周用HAMD評分表進行評價，結(jié)果發(fā)現(xiàn)綜合組在各時段的有效率均高于其他兩組，而在4周和12周的時候百憂解組和子午流注組療效對比并無差別，但24周后子午流注組有效率83.9%高于百憂解組80.6%。子午流注法要求操作人員熟練掌握子午流注取穴規(guī)律，從而可更好地把握行針時間，更利于療效。

1.4 耳穴治療

耳穴治療主要通過短毫針或其他方式刺激耳部穴位達到治療疾病的目的[16]。湯娟娟等[17]將耳穴貼貼于神門、肝、腎、心、腦穴等穴位，揉壓刺激穴位至患者有疼痛感，以能夠耐受為度，每次每穴按壓1～2 min，每日按壓3次，1個療程為4周，療程結(jié)束經(jīng)對比HAMD評分量表及NIHSS評分量表發(fā)現(xiàn)耳穴對PSD患者情緒及軀體化癥狀均有所改善。耳穴因其價格低廉，操作簡便，可長時間重復(fù)刺激耳部穴位而達到治療目的，一般臨床會結(jié)合其他療法一同實施，常作為輔助治療使用于臨床。

1.5 灸法治療

潘紅珊等[18]經(jīng)臨床觀察實驗后得出結(jié)論，在其他療法的基礎(chǔ)上合并艾灸對于卒中后抑郁有不錯的療效。選取百會穴，用艾條于穴位上方，使用雀啄法治療，1 d 1次，每次30 min，7 d為1個療程，堅持治療4個療程，觀察到艾灸可以輔助治療顯著降低抑郁程度以及提高認知能力及生活能力。在中醫(yī)學(xué)辨證施治的理論基礎(chǔ)上，腦卒中后抑郁是由患者全身經(jīng)脈運行受阻，氣機宣暢不利，肝氣郁結(jié)，郁而發(fā)病。治療時應(yīng)以疏通經(jīng)絡(luò)，宣暢氣機，疏肝解郁為主，之所以選擇百會，是因為百會穴位于頭部正中，是督脈要穴，且為多脈交會穴，手足三陽穴和五臟六腑的氣血皆匯聚于此，具有升舉陽氣，調(diào)整一身氣機的作用。單寧[19]則表示艾灸六神穴，同樣對卒中后抑郁有效，六神穴為神門穴，神道穴加上四神聰，總共6個穴位，稱為六神穴，方法為艾柱隔姜灸。隔姜灸本身具有溫通經(jīng)脈，舒經(jīng)散寒，使一身氣機調(diào)場，氣血調(diào)和，平衡陰陽的作用，從而達到治療的目的。選用六神穴因穴位本身具有開竅醒神，鎮(zhèn)靜安神等作用，可以促進神經(jīng)功能的恢復(fù)，加上隔姜灸溫通經(jīng)脈，條暢氣機的作用起到改善卒中后抑郁的效果。因一部分患者對針刺較為恐懼，且針刺對施術(shù)者技能要求高，出院后對于行動不變的患者難以堅持治療，但艾灸則操作簡單，取材簡便，且不破皮，無危險，經(jīng)簡單培訓(xùn)患者及家屬也能掌握，方便家中治療。

2 五行音樂療法

五行音樂療法作為一種新興療法近些年是大家研究的熱門主題，現(xiàn)在已普遍使用于心理治療和一些疾病的輔助治療中。樂趣等[20]的研究表明：杏仁中央核和底側(cè)核間有神經(jīng)通路可以讓樂感和反射控制間產(chǎn)生相互作用，同時還可控制或者抑制內(nèi)分泌系統(tǒng)；另一方面，音樂還能直接作用對大腦邊沿系統(tǒng)和腦干結(jié)構(gòu)等可控制情緒的腦部結(jié)構(gòu)而起到作用。一些特定的旋律能夠促進腦細胞活躍，提升對外界的反映力，從而促使原有生活能力恢復(fù)。林法財?shù)萚21]學(xué)者將在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上分別予以西藥舍曲林、穴位注射及穴位注射加五行音樂的治療方法，分析對照3組患者的療法，結(jié)果表示：在針刺等治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合五行音樂可有效改善PSD患者的情緒，為治療提供新的思路和方法。音樂療法較其他療法無痛苦，無副作用，但因其收費標準難以統(tǒng)一以及目前患者對音樂療法治療疾病的說法認可度不高，現(xiàn)階段依舊處于臨床實驗階段，病例數(shù)量相對較少，療效難以觀察與評價。

3 經(jīng)顱磁刺激

經(jīng)顱磁刺激是一種無痛無創(chuàng)、非侵入性的神經(jīng)系統(tǒng)檢查與治療的技術(shù)，對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷與治療有很重要的意義[22]。李成等[23]將66例卒中后抑郁的患者隨機分為治療組和對照組，對照組為口服氟西汀治療抑郁，治療組是在對照組的基礎(chǔ)上加用經(jīng)顱磁刺激的方式治療，兩周為1個療程，之后對比前后兩組漢密爾頓(HAMD)評分，以及運動閾值的變化，結(jié)果顯示在高頻刺激左側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)下可有效改善抑郁癥狀。楊柳等[24]將114例PSD患者隨機分為3組，聯(lián)合治療組38例為高頻經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合抗抑郁藥物氟西汀治療，抗抑郁藥組38例為抗抑郁藥物氟西汀治療和對照組38例為假刺激治療，1周5次，共治療8周。通過對治療前及治療第4周、8周末漢密爾頓抑郁量表進行抑郁程度的評定，得出結(jié)論：高頻經(jīng)顱磁刺激輔助治療PSD安全有效，尤其在抗抑郁藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激對PSD患者抑郁癥狀改善起效更快。此種方法無創(chuàng)無痛苦，對于抑郁及肢體神經(jīng)功能恢復(fù)都有一定的療效。

4 高壓氧治療

裴裴等[25]將62例PSD患者隨機分為兩組，治療組接受常規(guī)抗抑郁藥物治療；對照組則在常規(guī)抗抑郁藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合高壓氧的治療，之后對比兩組患者血清中單胺類神經(jīng)遞質(zhì)、氧化應(yīng)激指標含量的差別，結(jié)果表示經(jīng)治療治療8周后，高壓氧組血清中單胺類神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺等高于治療組，表明藥物治療聯(lián)合高壓氧治療可有效增加單胺類神經(jīng)遞質(zhì)表達量，提升治療效果。

5 足 療

白三晉[26]運用足療聯(lián)合心理療法治療卒中后抑郁，尤其針對失眠。將70例腦卒中后抑郁伴失眠患者分為2組，對照組僅給予心理療法，觀察組在對照組基礎(chǔ)上施以足療，對比2組治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組HAMD評分顯著低于對照組，而改善失眠的有效率為94.29%，顯著高于對照組。表明足療對促進血液血環(huán)，提高組織的攜氧量，改善患者的睡眠質(zhì)量。

6 八段錦

八段錦作為古代一種氣功功法一直流傳至今，結(jié)合中國武術(shù)、中醫(yī)保健以及呼吸吐納等調(diào)神之法等，在保健及康復(fù)治療上都有一定療效，可以修身養(yǎng)性、強身健體，是深受人們喜愛的一種養(yǎng)生方法[27]。陳運峰等[28]將72例卒中后抑郁患者隨機分為兩組，每組36例，對照組采用八段錦的方法治療，觀察組采用五行音樂結(jié)合八段錦治療，1 d 30 min，1 d 2次，10 d為1個療程，堅持4個療程。治療后通過對比漢密爾頓評分表及生存質(zhì)量評價量表(SF-36)，從軀體功能、心理講課、身體疼痛、日?；顒拥榷鄠€方面對比結(jié)果得出結(jié)論：五行音樂結(jié)合八段錦的療法對卒中后抑郁的軀體癥狀改善及情緒方面有積極作用。但從臨床角度考慮卒中后患者多遺留有肢體活動不利，并非所有患者均可完成此方法，可見其適用于后遺癥較輕的患者。

7 小 結(jié)

近年來卒中中心在各級醫(yī)院相繼成立，卒中診療水平逐年提高，卒中得到及時有效的救治，使得直接導(dǎo)致的死亡率較前下降，但仍有大部分患者處于卒中后的恢復(fù)期，讓卒中后抑郁的問題逐漸凸顯開來，受到更多的關(guān)注。卒中后抑郁的發(fā)病率逐年上升，一般非急性期腦卒中患者即>1個月者多在家進行康復(fù)鍛煉，家屬及護理人員對于PSD的認識度還不夠，經(jīng)常忽略，不能及時將患者送至醫(yī)院診治以至延誤病情；而急性期腦卒中患者多入住于神經(jīng)內(nèi)科，臨床醫(yī)生經(jīng)常會將治療的重心放在神經(jīng)功能的恢復(fù)上，往往對其情緒及心境的改變較為忽視，對抑郁的診斷及治療可能也不及身心科醫(yī)生專業(yè)，尤其卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)多種多樣，國際上尚未對其做出統(tǒng)一的診斷標準，缺少明確的實驗室理化檢查輔助診斷，使卒中后抑郁的診斷難度加大，加之卒中后很多患者會伴有不同程度的語言表達障礙，不能及時有效的表達自己的感情，更進一步加大PSD的漏診率，使得很多患者錯過治療時機，沒有得到及時有效的診斷和治療。

PSD整體的治療目標是調(diào)節(jié)抑郁情緒，改善伴發(fā)軀體癥狀，從而能提高患者的生活質(zhì)量[29]。現(xiàn)階段針對卒中后抑郁的治療方法已經(jīng)是多種多樣，包括藥物治療、心理干預(yù)、非藥物療法等康復(fù)治療[30]。Preskorn[31]提出的關(guān)于治療卒中后抑郁治療的5個原則即：安全性、耐受性、療效、費用、簡便程度。作為疾病治療手段，安全性要作為首先考慮要素?？挂钟羲幬锎嬖诜磻?yīng)遲鈍，視物模糊，記憶力減退，錐體外系癥狀以及頭痛頭暈惡心嘔吐等諸系統(tǒng)的副作用，降低了生活質(zhì)量，同時還存在治療周期長、價格貴、患者依從性差等問題，嚴重影響了治療的效果[32]；中藥作為無化學(xué)添加的藥物治療方法，其治療周期相對較長，且中藥煎取過程比較復(fù)雜，口味苦澀，相當一部分患者不能長時間堅持，難以達到預(yù)期的療效。近些年非藥物療法成為人們關(guān)注的熱點，在治療卒中后抑郁的治療上取得了非常顯著的成效，尤其是無毒副作用，價格低廉，簡便易實施等特點，患者心理接受程度高且依從性好等優(yōu)點被廣泛運用于臨床。上述總結(jié)的治療方法經(jīng)各臨床實驗者驗證，對于抑郁及軀體癥狀均有所改善，且較藥物治療安全性具有絕對優(yōu)勢，尤其以經(jīng)顱磁刺激、高壓氧等治療方法為著，針灸和音樂療法成本低，但需相對專業(yè)人員實施或指導(dǎo)，而足療、八段錦則更簡便易行，甚至可作為家庭常規(guī)治療。

盡管非藥物療法有諸多優(yōu)勢，但現(xiàn)階段臨床中藥物治療仍然占主流地位，包括上述多數(shù)實驗者均在采用抗抑郁藥物治療基礎(chǔ)上加用非藥物治療，原因可能是非藥物療法其靶向性不如藥物療法精確，且非藥物療法還在探索期，遠不及藥物治療體系成熟，尤其對重度卒中后抑郁的患者。所以今后能否在輕中度卒中后抑郁的患者中采用單純非藥物療法治療，從而降低毒副作用提高患者的生活質(zhì)量，最大程度發(fā)揮非藥物療法的優(yōu)勢是將要努力的方向。由于卒中后抑郁的疾病特點，很多患者起病于恢復(fù)期，此時期患者大部分選擇在家進行功能恢復(fù)訓(xùn)練，患者及家屬對本病的認識和重視程度不夠，導(dǎo)致本病在院內(nèi)治療的樣本量還較小，且較為分散，缺少集中大數(shù)據(jù)的研究支持。對于卒中后抑郁的診療還處于眾說紛紜的階段，未形成統(tǒng)一的診療規(guī)范，以上總結(jié)部分醫(yī)家在臨床中總結(jié)出的經(jīng)驗供參考，為臨床多一種選擇，可根據(jù)不同患者的具體情況而選擇適合的個性化方案，更有利于患者的恢復(fù)。今后的研究還應(yīng)加大樣本數(shù)量，使用多點隨機雙盲對照方法求證，探求非藥物療法治療卒中后抑郁的循證學(xué)依據(jù)。