急診科急性腹痛病人診療策略與決策

廖中華 方凱 曹鈺

（1成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院·核工業(yè)四一六醫(yī)院急診科 四川 成都 610051)

（2 四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科 四川 成都 610041)

急性腹痛是各種原因引起的腹腔內(nèi)外臟器的病變，在臨床上急性腹痛是常見的癥狀表現(xiàn)，是急腹癥的常見首發(fā)癥狀，病因復(fù)雜，若延遲診斷，可能會導(dǎo)致嚴重不良后果[1]，輕者耽誤病情，重者導(dǎo)致病人死亡。故急診科醫(yī)師首先要全面掌握臨床各學(xué)科的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識及診療技術(shù)，才能作出合理的診療決策，盡可能減少誤診率。

1.急性腹痛病人病史采集中的策略

急診科醫(yī)師要在很短時間的就診過程采集到準(zhǔn)確病史，它不僅僅反映急診科醫(yī)師臨床醫(yī)學(xué)知識面的廣度及深度，更能反映出急診科醫(yī)師的急診急救專業(yè)技術(shù)水平，臨床經(jīng)驗及工作責(zé)任心等。

1.1 病史詢問中的技巧

急性腹痛疾病的病史采集是急診臨床診斷中重要的依據(jù)之一，病史也是一份醫(yī)療檔案，同時也具有一定的法律依據(jù)的文字記錄資料。

對急性腹痛病人應(yīng)圍繞腹痛去詢問病史，急性起病者要特別注意各種急腹癥的鑒別，仔細詢問，尋找診斷線索。緩慢起病者要考慮功能性與器質(zhì)性，良性與惡性疾病的區(qū)別。腹痛的性質(zhì)與病變性質(zhì)密切相關(guān)，絞痛多為空腔臟器痙攣、擴張或梗阻所致；燒灼痛多與化學(xué)性刺激有關(guān)；持續(xù)鈍痛可能為實質(zhì)臟器牽扯或腹膜外刺激所致；隱痛或脹痛反映病變輕微，可能為臟器輕度擴張或包膜牽扯等所致；腹痛的部位多代表病變部位，對牽涉扯痛的理解更有助于判斷疾病的部位和性質(zhì)。熟悉神經(jīng)分布與腹部臟器關(guān)系對疾病的定位診斷有幫助；腹痛的時間與進食、活動、體位的關(guān)系，饑餓性疼痛，進食緩解對高酸分泌性胃病診斷有幫助。女性病人注意月經(jīng)、生育情況，有無陰道異常流血，而生育期女性月經(jīng)情況十分重要，如在月經(jīng)中期出現(xiàn)下腹痛常為卵巢濾泡破裂，月經(jīng)延期或停經(jīng)伴下腹痛和陰道異常流血常提示異位妊娠。老年病人需了解有無心血管、呼吸及其他系統(tǒng)癥狀，以便在作出診斷時排除心臟、肺、胸膜等病變。

1.2 伴隨癥狀的問診

腹痛的伴隨癥狀對確立疾病的性質(zhì)、嚴重程度均十分重要。一般來講，先發(fā)熱后腹痛，多見于內(nèi)科疾患；先腹痛后發(fā)熱多為外科疾患。腹腔內(nèi)有炎癥性病變時，均有不同程度的發(fā)熱，嚴重感染者可伴寒戰(zhàn)、高熱。腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可有腹痛與休克，應(yīng)特別注意。腹痛伴黃疸，可能與肝膽胰疾病有關(guān)。急性溶血性貧血也可出現(xiàn)腹痛與黃疽。腰部絞痛向下腹部放射伴血尿者應(yīng)考慮尿路結(jié)石、腎絞痛；下腹痛伴尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀者應(yīng)考慮尿路感染。腹痛伴休克同時有貧血者可能是腹腔臟器破裂；無貧血者見于胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、急性梗阻性化膿性膽管炎、急性出血壞死性胰腺炎。腹痛伴反酸、嘔吐、腹瀉，提示食管、胃腸病變，嘔吐量大提示胃腸道梗阻；伴反酸、噯氣提示消化性潰瘍或胃炎；伴腹瀉提示消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤等。

1.3 相關(guān)病史

有無外傷、手術(shù)史，有無結(jié)核、肝炎、糖尿病、腫瘤病史，有無傳染病接觸史，有無藥物、食物過敏史、止痛劑使用情況、飲酒史、毒品接著史等。個人史：有無長期疫區(qū)居住史，有無煙酒嗜好，有無性病及冶遊史。女性病人詢問月經(jīng)、婚姻、生育史，愛人健康狀況。腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系。有無遺傳家族病史等。

1.4 患病以來一般情況問診，如精神、飲食、睡眠、大小便和體重變化等

對于病情較緊急或者病人表現(xiàn)明顯痛苦難忍，煩躁不安，應(yīng)根據(jù)病人的主訴，立即給病人進行體格檢查，邊檢查邊詢問病史。對于病情十分危急，需要緊急搶救生命時，應(yīng)立即采取相應(yīng)的搶救措施，待病情相對穩(wěn)定后，再向家屬、或護送者、詳細詢問病史。

1.5 另外，根據(jù)體格檢查，或輔助檢查得到的資料，再重復(fù)的追問病史以得反證資料，或補充病史資料。在收集病史中，既要有針對性、也要有系統(tǒng)性，注意問診方法，避免誘導(dǎo)性提問，最終達到既系統(tǒng)、真實，又突出重點的要求。

2.急性腹痛病人體格檢查策略

2.1 急診科醫(yī)師首先要判斷該急性腹痛病人屬于一般急診，較重急診，垂危急診。初次急診者，重點放在與主訴相關(guān)的部位?？梢申栃泽w征，應(yīng)反復(fù)檢查驗證。病理體征與主訴不服者，應(yīng)動態(tài)檢查。若患者神志不清，或昏迷病人應(yīng)按系統(tǒng)全面進行體格檢查。

2.2 病人一般情況，胸、心、肺的檢查，以腹部檢查為重點，有無膨隆，有無胃腸型及蠕動波，有無瘢痕、血管曲張。按順序進行腹部觸診，有無壓痛、反跳痛、肌緊張，有無包塊、部位、大小、壓痛、活動度、與鄰近器官組織的關(guān)系。腹部有無叩痛，肝濁音界大小、有無移動性濁音。腸鳴有無異常等。

3.急性腹痛病人進行輔助檢查的決策

急診科醫(yī)師要充分認識到急診病人輔助檢查的重要性，特別是危重病人，即使根據(jù)病史及體格檢查，也可能作出初步診斷，甚至明確診斷，但必要的輔助檢查，仍然不能省略，為確定診斷提出更客觀的證據(jù)，為以后的診療提供參考依據(jù)，也可作為法律證據(jù)。

3.1 根據(jù)病史及體格檢查，有重點的酌情個性化選擇輔助檢查，如，三大常規(guī)，生化、淀粉酶、血糖、心肌酶譜、肝腎功能，體液，胸腹部平片，立位腹部平片，彩色多普勒超聲，心電圖，內(nèi)窺鏡（包括腔內(nèi)超聲檢查），診斷性穿刺。如病情需要加查腹部CT、MRI、血管造影等。避免檢查很多項目，應(yīng)有針對性地選擇。

3.2 輔助檢查的評估問題，大多數(shù)急診輔助檢查結(jié)果是可信的，與臨床表現(xiàn)一致，可作為診斷疾病的主要依據(jù)。有部分急診病人，起病急，就診很及時，而申請的有關(guān)輔助檢查結(jié)果為陰性，這也屬正常情況。有的醫(yī)師對疾病的診斷判斷錯誤，當(dāng)然結(jié)果陰性。另外，儀器設(shè)備的質(zhì)量差及試劑的標(biāo)準(zhǔn)度差，以及操作人員技術(shù)水平，都可能影響檢查結(jié)果，急診醫(yī)師應(yīng)警惕，不要過分相信。發(fā)現(xiàn)輔助檢查結(jié)果，與臨床表現(xiàn)完全不符合，應(yīng)提出復(fù)查。

4.急性腹痛的診斷策略

急診科醫(yī)師對于急性腹痛的急診診斷，要有“準(zhǔn)確、快速”的意識，首先要對急診病人進行判斷與評估。對急診急性腹痛患者，應(yīng)從急性腹痛患者的持續(xù)發(fā)病時間可以確定為一般腹痛、疑難腹痛、重癥腹痛、死亡[2]。對急診病人的判斷與評估是急診工作的重中之重。美國“急診醫(yī)學(xué)臨床模式”主要有三項內(nèi)容：（1）評估患者的危重程度；（2）提供急診醫(yī)療服務(wù)所必須要做的工作；（3）列舉常見病狀及疾病表現(xiàn)。評估患者的危重程度是“模式”中三項主要內(nèi)容之一，通過對疾病的評估可以將患者分為以下四條界限：即死與非即死，致命與非致命，器質(zhì)性與非器質(zhì)性，傳染性與非傳染性，以利于臨床診斷的決策并快速作出處理。在急診科的患者流量很多,醫(yī)生接待病人的時間有限,不能很詳細詢問。為了全面了解患者,醫(yī)生應(yīng)該提高詢問病情的技巧，注意抓住重點進行[3]，急性腹痛病因診斷的策略，首先是由腹腔內(nèi)臟器官等疾病引起的急性腹痛，然后就是由內(nèi)科疾病所引起的急性腹痛，再次就是由腹外臟器官所引起的，而其他病因則比較少。文獻報道[4]，在急診過程中應(yīng)用降階梯思維方式，該種思維方式主要強調(diào)在對急診患者實施病情鑒別以及診斷工作時，應(yīng)先按照較嚴重疾病到一般疾病，迅速致命疾病到發(fā)展緩慢疾病的原則進行依次鑒別診斷。

5.急性腹痛病人就診中止痛治療的決策

關(guān)于急性腹痛病人止痛治療的問題，過去認為應(yīng)用止痛藥會掩蓋病情。近年文獻報道[5]，急腹癥可引起劇烈疼痛感及焦慮感，摧殘著患者的身心健康，目前越來越多臨床醫(yī)生對經(jīng)評估的非外傷性早期急腹癥患者選擇使用鎮(zhèn)痛劑以緩解患者痛苦。腹痛病人麻醉止痛劑的應(yīng)用對于某些病人注射麻醉止痛劑用以幫助診斷是安全的、人道的，可提高診斷的準(zhǔn)確率。急腹癥患者早期使用鎮(zhèn)痛劑,診斷正確率為92.4 %，而未使用鎮(zhèn)痛劑組的診斷正確率為88.6%,表明對急腹癥患者早期使用鎮(zhèn)痛劑不影響診斷的正確性。值得注意的是用過止痛藥的病人需要留在急診科進一步動態(tài)觀察。在急診臨床工作中，經(jīng)常遇到腹部劇烈疼痛、煩燥不安的病人，根本無法進行問診、做體格檢查及輔助檢查，給予麻醉止痛劑后腹部肌張力降低，肌緊張減輕，壓痛部位會更明確，有利早期明確診斷。

6.急性腹痛的治療思維與決策

6.1 急診病人在救治措施上一定要遵循，救命第一，保護器官第二，恢復(fù)功能第三的原則，要先救命后治病，急則治其標(biāo)，緩則治其本[6]。急診科與其他?？茖颊叩闹委熍R床思維不同，急診醫(yī)學(xué)較為特殊的臨床思維決策，“先開槍后瞄準(zhǔn)”，指先針對危急患者生命安全的情況進行快速干預(yù)，待生命體征平穩(wěn)后再進一步找病因，有針對性地進行治療[7]，在生死攸關(guān)的緊急情況下，急診醫(yī)生有時甚至就是依靠直覺來判斷病情，而直覺是以已經(jīng)獲得的知識和累積的經(jīng)驗為依據(jù)的認識能力，雖未經(jīng)充分邏輯推理，但從某種意義上講就是全面思維的本能反應(yīng)[8]，在治療中解決與生命有關(guān)的主要問題，如果病人無心跳、呼吸，立即進行心肺復(fù)蘇、呼吸支持、開放靜脈通道，在保證了呼吸循環(huán)穩(wěn)定。對于生命體征不穩(wěn)定病人，首先穩(wěn)定生命體征，保護臟器功能，在此基礎(chǔ)上積極搜索病因。根據(jù)病情，從實際出發(fā)，選擇最有效的治療決策，先及時搶救病人生命，緊接著治療病因，盡快恢復(fù)器官功能。

6.2 急性腹痛手術(shù)治療的決策，是否需要實施手術(shù)，我國宋國賓教授早在 1932 年撰寫的第一本《醫(yī)業(yè)倫理學(xué)》中曾提出過手術(shù)選擇之倫理條件：“(甲)非必要時不施手術(shù)；(乙)無希望時不施手術(shù)；(丙)病人不承諾時不施手術(shù)?！边@三條原則至今仍然適用。故這三“不施”的原則是我國臨床醫(yī)師實施手術(shù)治療必須遵循的原則要領(lǐng)[9]，某些腹腔內(nèi)病變引起急性腹痛，如單純性闌尾炎、膽道蛔蟲癥，病情較輕，可采用非手術(shù)療法治療。而有的腹腔內(nèi)急性腹痛病變采用非手術(shù)治療無效，或一度好轉(zhuǎn)臨床癥狀體征又加重的要考慮手術(shù)治療。有的危、急、重癥必須手術(shù)才能挽救生命的應(yīng)立即手術(shù)治療。

6.3 非手術(shù)療法應(yīng)在嚴密觀察下及做好手術(shù)準(zhǔn)備的情況下進行。如原發(fā)性腹膜炎、盆腔器官感染引起的腹膜炎。原處病灶不在腹腔臟器內(nèi)，而后者經(jīng)抗生素治療有效，一般不需手術(shù)治療。腹痛已超過3天，可能因腹腔內(nèi)病變較輕或全身抵抗力較強，病情變化不大或病情已明顯好轉(zhuǎn)，可暫不急于手術(shù)，以免破壞機體抗病機制。

6.4 急性腹痛病因不明、病情不重，腹部體征輕、全身情況好，可先采用非手術(shù)療法，觀察變化，如果癥狀和體征均已趨好轉(zhuǎn)可不予急診手術(shù)。急性腹痛診斷明確，雖有手術(shù)指征，由于病人全身情況極差，難以忍受手術(shù)探查者，先采用非手術(shù)治療，積極創(chuàng)造手術(shù)條件。

6.5 手術(shù)是急腹癥的一項重要治療手段，凡下列情況者均需當(dāng)機立斷采用手術(shù)治療，腹腔內(nèi)病變嚴重者，如，腹腔內(nèi)臟器破裂、穿孔，絞窄性腸梗阻，膽道系統(tǒng)嚴重感染等引起腹膜炎。有進行性內(nèi)出血征象，經(jīng)過輸血、補液、止血劑等治療措施，病情不見好轉(zhuǎn)，或一度好轉(zhuǎn)迅即惡化者。腸梗阻疑有血運供應(yīng)障礙，有絞窄壞死者。突發(fā)性劇烈腹痛，病因不明，但有明顯腹膜刺激征，經(jīng)觀察治療24小時以上后不見緩解或反而加重者。

6.6 治療急性腹痛時臨床決策構(gòu)建原則，科學(xué)的診治急性腹痛的臨床決策是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，決策醫(yī)師應(yīng)當(dāng)堅持系統(tǒng)方法論，采用循證醫(yī)學(xué)決策模式，使決策及治療向標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化轉(zhuǎn)變，這樣才能取得最佳的結(jié)果[10]，作為急診科醫(yī)生應(yīng)該主動地、自覺地 應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)作為自己臨床實踐的指南。應(yīng)用最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床決策，結(jié)合專業(yè)知識，同時考慮病人的意愿。采用系統(tǒng)論的最優(yōu)化原則，運用系統(tǒng)的科學(xué)方法解決實際問題時，從多個可能的方案中選擇出最佳方案，使系統(tǒng)的運行處于最佳狀態(tài)，達到最優(yōu)的功能目標(biāo)[11]。但是，目前在急診科對急性腹痛的診斷與治療問題，尚沒有制定急診科診治急性腹痛病人的循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。急診科醫(yī)生在對急性腹痛未確診前，只能按照病人病情，經(jīng)驗性用藥，穩(wěn)定病人病情，邊治療邊觀察，酌情完善檢查，待病情確診后再采取措施進行治療。這就要求急診科醫(yī)師對急性腹痛的相關(guān)診療方法應(yīng)熟練掌握，并檢查病人的器質(zhì)性病變，根據(jù)病情采取有效的診療措施，在進行治療過程中，及時對病人的體征和癥狀的變化進行觀察，一旦發(fā)生異常，立即對癥處理，或者改變治療方案。在觀察治療中，根據(jù)病情的變化，隨時邀請病家參與診療方案的決策，形成診療預(yù)定的方案。醫(yī)生在實施任何一種最佳治療方案尚需與病家溝通，該種診療的利弊，治療中可能出現(xiàn)的有關(guān)診療問題，病家理解后簽字同意方可實施 。

7.原因不明的急性腹痛的診療決策

急性腹痛的因素呈現(xiàn)多樣化、綜合化，其涉及到內(nèi)科、外科以及婦產(chǎn)科等學(xué)科，多因為腹內(nèi)組織發(fā)生病變與腹外器官，或全身器官發(fā)生病變而引發(fā)腹痛[12]，不同體質(zhì)的人群，合并系統(tǒng)性疾病不同的人群其腹痛所表現(xiàn)出來的臨床特征不同，這也給腹痛的診斷和治療帶來一定困擾。原因不明的急性腹痛，發(fā)病早期或臨床資料不全時，要想立即作出正確診斷有時相當(dāng)困難，需要急診科留觀補充相關(guān)檢查和動態(tài)觀察，在急診科邊治療邊觀察的病人，急診醫(yī)師要加強巡視，詢問病情，反復(fù)檢查生命體征，腹痛部位的檢查，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時處理作好記錄，記錄時間應(yīng)精確到分，應(yīng)對病情不斷進行分析，必要時組織會診。嚴格交接班，使動態(tài)觀察得到保證而不致中斷，專人守護，微小的病情變化，所作的診斷或治療等，均應(yīng)作好記錄，而病歷記錄又是反應(yīng)臨床診療決策的過程,故不能忽略，在診療中醫(yī)生還要根據(jù)不同人群制定個體化的診療方案[13]，如老年腹痛病人具有更高的存在嚴重疾病的傾向，因此對老年腹痛的診斷應(yīng)特別謹慎。應(yīng)經(jīng)常想到腹腔以外病變引起的腹痛，若診斷不明確時重新對腹部進行詳細檢查，這對明確腹痛病因會有幫助。對鑒別不清腹痛主要是靠排除嚴重的病因后診斷，多數(shù)病人經(jīng)過隨訪是良性的病程，然而也有例外情況，特別是發(fā)病早期來院就診時，急腹癥病人的病因相差很大，有的很輕可以自愈，有的危及生命。雖然有許多病人的病情不致危及生命，但如對嚴重病情不能及時診治，則有可能導(dǎo)致嚴重的災(zāi)難性后果。急腹癥病人不能找到原因的不在少數(shù)。對于急診科的急性腹痛病人，沒有單獨的好方法依據(jù)癥狀和體征作出診斷與治療。比較實用的策略，可以依據(jù)癥狀體征幫助確定多數(shù)嚴重的危及生命的狀況。在今后的急診臨床中需要分析急腹癥病人的癥狀、體征、實驗室及影象學(xué)檢查的相互關(guān)系。但有用的輔助檢查取決于許多因素，預(yù)測的可能性、檢查的特異性與敏感性，及疾病的流行病學(xué)情況。許多常用的化驗及影象學(xué)檢查對確診既無敏感性，亦無特異性。急診醫(yī)生應(yīng)該了解這類檢查的局限性，只能選用那些有利診斷與治療的檢查。對個別不能明原因的腹痛，在無創(chuàng)方式診斷無進展的情況下，可考慮腹腔鏡下腹腔探查。已經(jīng)過連續(xù)觀察仍不能確診的可靠病人，可安排在急診科留觀病情變化，輕者門診隨訪，是一種合理的臨床診療決策。

8.在診療中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)履行告知義務(wù)及病家知情同意的原則

根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條明確規(guī)定,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實向患者或其家屬介紹病情,但應(yīng)注意避免對患者產(chǎn)生不利后果。急診科醫(yī)護人員應(yīng)自覺遵守醫(yī)療法規(guī)及醫(yī)院規(guī)章制度，告知病家該病的病情診療情況及注意事項。醫(yī)生在選擇診療方案時，應(yīng)以最小的代價獲得最大效果而作出決策，讓病家參與醫(yī)療決策。醫(yī)務(wù)人員在確定疾病的診療方案時，要取得病家知情同意，尤其一些特殊檢查、特殊治療，應(yīng)與病家（無家屬者由監(jiān)護人）溝通簽字方可實施，可避免醫(yī)療糾紛。

另外，涉及有些科專業(yè)的急性腹痛病人專業(yè)性太強，應(yīng)及時邀請有關(guān)專科醫(yī)師急會診協(xié)助診治。比如，兒科急性腹痛有必要請兒外科醫(yī)師會診，兒科病人屬于“啞科”，該群體有著特殊性；再比如，婦科病人必須要做婦科檢查，后穹窿穿刺協(xié)助診斷時，應(yīng)該請婦科醫(yī)師會診。充分發(fā)揮集體的智慧和力量，從不同角度切入，對病情展開判斷和分析，同時加強和影像科室協(xié)作，對進行病變精確的定位檢查，使診療的質(zhì)量和正確率得到有效的提高。