急腹癥診斷及鑒別診斷

曹志勇

（新疆自治區(qū)巴里坤縣人民醫(yī)院 新疆 哈密 839200）

1.外科疾病

1.1 感染與炎癥

急性闌尾炎（有典型的右下腹轉(zhuǎn)移性疼痛），急性膽囊炎（有肋弓緣的壓痛以及MURPHY癥陽性，以及可以放射到肩背部的疼痛，B超顯示膽囊腫大），急性膽管炎，急性胰腺炎，急性腸憩室炎，急性壞死性腸炎，急性彌漫性腹膜炎，腹腔膿腫（膈下、腸間隙、盆腔膿腫）。

1.2 空腔器官穿孔

胃、十二指腸潰瘍穿孔（X片下膈下有游離氣體），胃癌穿孔，傷寒腸穿孔，壞疽性膽囊炎穿孔，腹部外傷腸破裂。

1.3 腹部出血

創(chuàng)傷所致肝、脾破裂或腸系膜血管破裂，自發(fā)性肝癌破裂，腹或腰部創(chuàng)傷腹膜后血腫。

1.4 梗阻

胃腸道，膽道，泌尿道梗阻。

1.5 絞窄

胃腸道梗阻或卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)致血循環(huán)障礙，甚至缺血壞死，常導(dǎo)致腹膜炎、休克。

1.6 血管病變

血管栓塞，如心房纖顫、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，心臟附壁血栓脫落致腸系膜動(dòng)脈栓塞，脾栓塞、腎栓塞等。血栓形成，如急性門靜脈炎伴腸系膜靜脈血栓形成。動(dòng)脈瘤破裂，如腹主動(dòng)脈、肝、腎、脾動(dòng)脈瘤破裂出血。

2.婦產(chǎn)科疾病

2.1 異位妊娠破裂

多有停經(jīng)或陰道不規(guī)則出血史，患者突然發(fā)作下腹部持續(xù)性劇痛，下腹壓痛、肌緊張及反跳痛，腸鳴減少，為血液刺激腹膜所致。病人常有心律加快，血壓下降等失血性休克表現(xiàn)，腹腔及后穹隆穿刺可抽到不凝血液，人絨毛膜促性腺激素（HCG）測試陽性。

2.2 卵巢黃體破裂

婚育齡期婦女多見，常在月經(jīng)后18～20天發(fā)生劇烈下腹疼痛，伴腹肌緊張、壓痛及反跳痛。因失血量少，常無急性失血征象。

2.3 急性附件炎及盆腔炎

病人多有性生活史，腹痛位于下腹部，伴有白帶增多及全身感染癥狀，少有惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等消化道癥狀。體格檢查左側(cè)或右側(cè)下腹部壓痛，肛門指檢髂窩觸痛，但腹膜刺激征較輕，極少向中、上腹擴(kuò)散。

2.4 卵巢腫瘤

卵巢腫瘤（常為囊腺瘤）破裂或扭轉(zhuǎn)時(shí)可致突然急性左或右下腹疼痛，多為持續(xù)性，可伴惡心、嘔吐。體格檢查下腹可捫及觸痛包塊，并有腹膜刺激征。右側(cè)者易與急性闌尾炎或闌尾炎膿腫相混淆。超聲波有助于鑒別診斷。

3.內(nèi)科疾病

3.1 急性肺炎和胸膜炎

下肺炎癥和胸膜炎可刺激膈肌，導(dǎo)致上腹?fàn)可嫱?。但患者常有高熱、咳嗽、呼吸困難，腹部壓痛輕，多不伴有肌緊張及反跳痛，腸鳴正常，肺底叩濁，呼吸音減弱，語顫增強(qiáng)，可聞濕鳴、管狀呼吸音，或胸膜摩擦音等。胸部平片有助于診斷。

3.2 心肌梗死

少數(shù)病人可表現(xiàn)為上腹?fàn)可嫱?，也可伴有腹肌緊張。疼痛多位于胸骨后、劍突下或上腹部，痛向左上肢放射。腹部壓痛點(diǎn)不固定，無反跳痛?；颊叨嘤行难芪ｋU(xiǎn)因素、心電圖和心肌酶學(xué)檢查可確診。

3.3 急性胃腸炎

多在進(jìn)不潔食物后2～3小時(shí)發(fā)病，主要表現(xiàn)為劇烈嘔吐、腹痛、腹瀉，多無發(fā)熱。腹痛部位廣泛，但腹部無壓痛、反跳痛和肌緊張，腸鳴音活躍。腹瀉后腹痛可暫時(shí)緩解，大便鏡下可查見白細(xì)胞、膿細(xì)胞。

3.4 急性腸系膜淋巴結(jié)炎

多見于兒童及青少年，常有上呼吸道感染史，早期即有發(fā)熱，因有回腸末段多個(gè)淋巴結(jié)炎變腫大，常有右下腹疼痛及壓痛，但范圍不確切，壓痛點(diǎn)不恒定，且無肌緊張及反跳痛，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高不明顯。

3.5 腹型過敏性紫癜

為胃腸道過敏引起腸黏膜、腸系膜或腹膜廣泛出血所致，常為陣發(fā)性絞痛，位置不固定，且常伴惡心、嘔吐、腹瀉或血便。

3.6 原發(fā)性腹膜炎

多見于全身虛弱，有肝硬化或尿毒癥性腹腔積液，免疫功能低下的病人。病原菌多經(jīng)血循環(huán)而來，以溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌和大腸桿菌為多見。病人開始即有發(fā)熱，隨之腹痛、腹腔積液增多，腹部壓痛或反跳痛，但腹膜刺激征較繼發(fā)性腹膜炎為輕。腹腔積液穿刺液中有白細(xì)胞、膿細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)陽性。

3.7 糖尿病

本病合并酮癥酸中毒時(shí)，可伴有明顯腹痛、惡心嘔吐或出現(xiàn)輕度肌緊張和壓痛?；颊哂刑悄虿∈?，出現(xiàn)意識(shí)障礙，呼出氣體有爛蘋果味，實(shí)驗(yàn)室檢查有血糖升高，尿糖、尿酮體陽性。

3.8 尿毒癥

部分病人可伴有腹痛，并有壓痛、反跳痛和肌緊張，其機(jī)制不明，可能是代謝廢物經(jīng)腹膜排出刺激腹膜所致?；颊哂新阅I病史，尿常規(guī)異常，血BUN及Cr明顯增高。必要時(shí)可行腹腔穿刺，發(fā)現(xiàn)腹腔積液清澈，常規(guī)及細(xì)菌學(xué)檢查陰性。

3.9 尿潴留

由于尿道或膀胱頸病變，膀胱極度擴(kuò)張牽拉刺激臟層腹膜導(dǎo)致腹痛加重，并伴有全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，可誤診為彌漫性腹膜炎，但全腹叩濁，導(dǎo)尿后膀胱縮小、腹痛消失是其特點(diǎn)。

3.10 鐮狀細(xì)胞貧血危象

為染色體遺傳病，黑人多見，多反復(fù)發(fā)作劇烈腹痛，可伴有胸痛及骨關(guān)節(jié)痛，呼吸加快，心動(dòng)過速，并常有發(fā)熱，可高達(dá)39℃，壓痛多在上腹部。該病常合并膽石病。

3.11 鉛中毒

多為陣發(fā)性反復(fù)發(fā)作之右下腹痛，易誤診為急性闌尾炎，但腹部體征輕，病人有慢性鉛接觸歷史。

3.12 其他情況

某些全身性或其他系統(tǒng)的疾病，如：血卟啉病、低血鉀癥、敗血癥、脊柱外傷或脊髓疾病，也可出現(xiàn)類似急腹癥的臨床表現(xiàn)。