閉合性腹部創(chuàng)傷早期診斷與搶救成功率探討

勾成明

深圳市大鵬新區(qū)葵涌人民醫(yī)院急診科，廣東深圳 518119

近年來，隨著社會不斷發(fā)展，交通事故以及意外事件的增多，創(chuàng)傷性患者就診率逐漸上升，閉合性腹部創(chuàng)傷[1]發(fā)生率在各型創(chuàng)傷患者中占據(jù)重要地位，雖然隨著各種先進醫(yī)療設(shè)備的不斷普及，治療搶救成功率、成活率不斷上升，鑒于早期腹部閉合性創(chuàng)傷患者陽性體征的隱匿性，在一些低年資醫(yī)師及基層醫(yī)院院前院內(nèi)急救過程中誤診漏診，誤治率還是時有發(fā)生。筆者對我院近5年來收治的59例閉合性腹部創(chuàng)傷患者，從早期病史，體征，臨床表現(xiàn)以及相關(guān)輔助檢查的特點進行回顧，總結(jié)，對如何早期發(fā)現(xiàn)患者是否存在腹部閉合性創(chuàng)傷，及時準(zhǔn)確作出診斷，減少誤診漏診率，積極采取措施，避免危及患者生命[2-5]，提供一個正確的思路。對使醫(yī)患盡早贏得搶救治療時機，提高成活率具有積極臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2011～2016年所收治的共59例閉合性腹部創(chuàng)傷患者，其中男37例，女22例；年齡18～59歲，平均（32.1±5.7）歲；致傷原因：30例系交通事故，19例建筑工程事故，10例斗毆受傷；受傷方式包括減速傷，撞擊傷，鈍器打擊，重物擠壓，高處墜落等。就診方式：48例屬120現(xiàn)場救治接回，11例自行送院；傷后就診時間為17min～3d，平均30min。損傷類型：1例嚴(yán)重肝破裂，13例肝挫裂傷伴脾破裂，8例單純肝破裂，20例單純脾破裂，1例脾破裂伴左腎破裂，2例單側(cè)腎破裂，6例腎挫傷；8例空腔臟器破裂。全組病例合并肋骨骨折23例，占55.9%；合并腹膜后血腫4例。全組已排除單純或合并胰腺損傷、嚴(yán)重肌肉組織擠壓傷以及單純腹壁軟組織挫傷、胸腹聯(lián)合傷的病例，篩選出的所以病例均不具有高血壓病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病病史。

1.2 癥狀及體征

全組均伴有不同程度的頭、頸、軀干、四肢關(guān)節(jié)等處皮膚軟組織挫擦傷（伴腹痛45例，占76.3%；伴口渴45例，占76.2%；含頭頸胸腰背部四肢關(guān)節(jié)疼痛42例，占71.2%；述單純頭頸胸腰背部四肢關(guān)節(jié)疼痛14例，占23.7%；含呼吸困難40例，占67.7%；含腰背部疼痛17例，占28.8%；暈倒10例，占16.9%）。在本組59例閉合性腹部創(chuàng)傷患者中，所有患者除2例神志不清外均有不同程度的表情痛苦，面色蒼白，強迫體位，占比接近100%，上述三種體征出現(xiàn)最早，容易觀察；心率最慢64次/min，最快187次/min，平均97次/min；發(fā)生神志改變共2例，其中昏迷1例，譫妄1例；或伴有惡心、嘔吐、腹脹共29例，占49.1%；胸廓擠壓征陽性33例，占55.9%；下胸壁及腹壁，腰背部有明顯皮膚軟組織挫擦傷27例，占62.7%；腹部膨隆18例，占30.5%；腹肌緊張51例，占86.4%；腹部壓痛、反跳痛41例，占69.4%；腹部移動性濁音陽性31例，占52%；腸鳴音減弱49例，占83%；腹腔穿刺抽出不凝血46例，占77.9%；診斷性腹腔穿刺灌洗[6]液陽性7例，占10.1%；腎區(qū)叩痛12例，占20.3%；伴休克41例，其中重度休克（休克指數(shù)＞2.0）14例，占中等度休克（1.0＜休克指數(shù)＜1.5)13例，輕度休克（休克指數(shù)＜0.5）14例；無休克體征9例。

2 診斷

2.1 X線平片

本組病例收集空腔臟器損傷共7例，從受傷到就診時間最長6h，最短10min，平均28min，其中6例均檢出膈下游離性氣體，陽性率為85.7%，剩下1例在傷后6h檢出游離氣體；4例合并有腹膜后血腫的病例，均提示有腰大肌影模糊。

2.2 B超

篩選出該組病例中最終確診為單純和（或）伴隨肝脾腎實質(zhì)性臟器損傷病例共51例，從受傷到就診時間最長3d，最短15min，平均30min。51例患者均接受了B超檢查，就診后0.5h內(nèi)檢出陽性33例，占64.7%；余下18例在就診后2h內(nèi)檢出陽性15例，剩下3例為陰性。就診后2h內(nèi)總檢出的陽性例數(shù)共48例，占94.1%。4例腹膜后血腫病例檢查陽性1例，檢出率25%。

2.3 CT掃描

本組病例共有21例接受了腹部CT掃描。在最后確診的8例空腔臟器損傷患者中3例接受了該項檢查，其中1例結(jié)果為陰性，最后確診為單純空腸穿孔；檢出的另外2例陽性患者中1例為十二指腸破裂伴腹膜后積氣，1例為單純腸系膜血腫，該兩例均在前面的X光及B超檢查中為陰性報告；在最終確診的51例單純及伴隨實質(zhì)性臟器損傷患者中，共有18例接受了CT檢查，18例均檢出陽性，檢出率100%。

2.4 實驗室檢查

本組病例在入院后平均時間0.3～1h內(nèi)，均發(fā)生了外周血白細(xì)胞總數(shù)不同程度升高，陽性率近100%；中度以上休克病例均伴有不同程度的血紅蛋白下降及紅細(xì)胞比容改變；共有12例嚴(yán)重病例在早期發(fā)生了凝血功能指標(biāo)改變和（或）血氣指標(biāo)改變。

2.5 診斷結(jié)果

該組病例在入院的最初2h內(nèi)，通過院前、院內(nèi)的病史采集、查體、臨床表現(xiàn)的觀察以及積極的各項輔助檢查結(jié)果，盡早對傷者的傷情作出準(zhǔn)確判斷，對其全身情況作出準(zhǔn)確評估，使入院診斷與術(shù)后、出院診斷吻合率達(dá)到了95%，對治療措施的選擇和最終療效、預(yù)后產(chǎn)生重要影響。

3 治療及預(yù)后

本組59例傷者手術(shù)治療55例，保守治療4例，治療成活58例，死亡1例。住院時間最短17d，最長 38d，平均 22d。

保守治療4例均為單純性腎挫傷患者，通過嚴(yán)格臥床休息，密切觀察生命體征，最終自愈。傷后55例手術(shù)病例中，14例因早期嚴(yán)重休克、低體溫、不能耐受一期手術(shù)，按照損傷控制理念，在積極抗休克、復(fù)溫的同時，早期行填塞、結(jié)扎等止血處理，待生命體征平穩(wěn)，全身情況改善后再實施二期手術(shù)，包括損傷臟器的摘除、修補等，以達(dá)徹底止血，控制感染擴散等目的；其中1死亡病例，男性，34歲，系車禍傷導(dǎo)致嚴(yán)重肝破裂傷伴右側(cè)多發(fā)性肋骨骨折，在傷后0.5h才入院，入院時已神志喪失，BP30/16mm Hg，經(jīng)大量輸血補液，血壓不升，立即在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者右半肝嚴(yán)重碎裂傷、伴肝固有動脈斷裂、右肝管撕裂、肝門結(jié)構(gòu)遭到不同程度的破壞、結(jié)腸肝曲破裂、右側(cè)腎臟破裂伴腎蒂撕裂傷，失血量超過3000mL，雖然已行右肝管、肝固有動脈及右側(cè)腎蒂結(jié)扎，但患者最終死于失血性休克及多臟器功能衰竭。其余41例患者在嚴(yán)密觀察生命體征，積極抗休克同時實施了一期手術(shù)治療，術(shù)后療效滿意。

4 討論分析

4.1 病史采集

該組病例的早期主訴中腹痛、口渴占比最高，為76.25%～76.3%，這本身是閉合性腹部創(chuàng)傷和（或）伴有休克的患者固有的主訴，我們更應(yīng)該重視的是剩下的近24%患者沒有這兩種主訴，相反伴隨有頭、頸、胸、腰、背、四肢關(guān)節(jié)等部位疼痛的主訴病例高達(dá)42例，占71.2%，而單純訴頭、頸、胸、腰、背、四肢關(guān)節(jié)部位疼痛的主訴共有14例，占23.7%，筆者分析，出現(xiàn)該種現(xiàn)象是由于腹部閉合性創(chuàng)傷患者受傷方式以車禍及建筑施工的擠壓、墜落傷為主，絕大部分伴有頭、頸、胸，腰、背、四肢關(guān)節(jié)處的皮膚，軟組織挫擦傷，受傷早期帶給患者的主要不適往往不是腹痛，而是上述部位的皮膚軟組織等表淺部位的疼痛。所以我們不能單純依靠患者的主訴，遺漏了患者具有腹部閉合性創(chuàng)傷的潛在性[6-8]。另外一個需要注意的方面，是在該組中雖然排除了單純性肋骨骨折病例及胸腹聯(lián)合傷的病例，但有高達(dá)40例的呼吸困難的主訴，占67.7%，這也體現(xiàn)了該類損傷的特點，由于腹腔內(nèi)臟器的損傷、出血、腹肌張力增高、膈肌上抬、疼痛、牽引痛等原因，造成了限制性呼吸困難，這一點也需要引起我們特別是最初接觸傷者的臨床醫(yī)師的高度重視[9-11]。

4.2 癥狀體征

幾乎59例患者早期均出現(xiàn)了表情痛苦，面色蒼白，強迫體位，脈搏增快，筆者認(rèn)為其中強迫體位對早期診斷更具有重要意義，特別是我們在搬動病人或查體的時候，患者表現(xiàn)出來的被動體位特征，往往是其具有腹內(nèi)臟器損傷的先兆。

筆者在對比腹肌緊張與壓痛反跳痛的陽性率方面，二者也出現(xiàn)較大差距，早期查體發(fā)現(xiàn)患者腹肌緊張陽性率高達(dá)86.4%，而壓痛反跳痛陽性率僅69.4%，相差近20個百分點，筆者分析認(rèn)為腹腔臟器損傷患者因為出血、腸內(nèi)容物、膽汁的漏出，以及損傷刺激、機體應(yīng)激反應(yīng)等原因，腹膜刺激體征的出現(xiàn)較早，并且壓痛反跳痛體征需要來自患者的自訴，往往受受傷時間，受傷程度，傷情部位，環(huán)境因素，患者情緒等等多方面條件的影響，而腹肌張力主要來自于我們醫(yī)師的觸感，受外界影響較小，所以在患者受傷早期，我們更應(yīng)該重視其腹壁肌肉張力，這一點對臨床醫(yī)師早期甄別患者有無腹內(nèi)臟器損傷具有積極意義[12-14]。

該組損傷患者中查到移動性濁音陽性的比例并不高，占52%，這一點不難理解，該項查體受影響因素更多，可靠性不高，而腹腔穿刺及診斷性沖洗穿刺陽性率高達(dá)88%，接近多年來相關(guān)文獻統(tǒng)計的水平，特異性及準(zhǔn)確率較高，仍然是診斷閉合性腹部創(chuàng)傷的特征性檢查，是我們的首選檢查手段。

4.3 診斷

從最早的病史，查體中我們對患者的受傷部位要進行有效的甄別，找到目前患者需要的最迫切的輔助檢查是什么，這點對使患者獲得早期的準(zhǔn)確診斷尤為重要。哪種患者需要第一時間接受X平片照射，哪種患者第一時間適合接受B超檢查，哪種患者第一時間需要接受CT斷層掃描，我們臨床醫(yī)師在患者受傷早期必須作出正確判斷，這可以為患者提高生存機會，為醫(yī)師贏得更多的搶救時機[15-16]。

4.3.1 X線平片 該組病例中第一時間接受X平片照射共20例，檢出陽性11例，包括膈下游離氣體7例，腰大肌影模糊4例，陽性率剛過半數(shù)，主要是因為該組病例空腔臟器損傷占比較少，但在僅有的7空腔臟器損傷患者中，陽性率100%，所以該項檢查是懷疑有空腔臟器損傷患者的首選。

4.3.2 B超檢查 該項是腹部實質(zhì)性臟器損傷檢查診斷的最主要檢查措施，方便，經(jīng)濟，快捷，陽性率高。本組51例早期實質(zhì)性臟器損傷患者就診2h內(nèi)接受該項檢查檢出陽性率達(dá)94.1%，筆者認(rèn)為在該類受傷患者中B超檢查可靠性較高，特別在基層醫(yī)院及貧困地區(qū)應(yīng)列為首選檢查。

4.3.3 CT掃描 本組病例最終接受CT檢查的共21例，在最終確診的51例實質(zhì)性臟器損傷早期患者中，有18例第1時間接受了該項檢查，檢出率100%，在3例空腔臟器損傷患者接受該項檢查中，2例陽性，1例陰性，可靠性亦較高，但由于設(shè)備昂貴，檢查費用較高，在許多偏遠(yuǎn)地區(qū)的基層醫(yī)院普及率受影響，往往不可以作為首選。

4.3.4 實驗室檢查 本組病例中59例患者入院后平均0.3～1h內(nèi)均接受了外周血常規(guī)化驗，近100%病例白細(xì)胞不同程度升高，筆者分析認(rèn)為這是由于創(chuàng)傷患者的應(yīng)激反應(yīng)，會在早期刺激人體產(chǎn)生大量白細(xì)胞釋放，通過這一特點，對我們早期診斷腹部閉合性損傷具有重要意義。

5 總結(jié)

綜上所述，筆者認(rèn)為，腹部閉合性損傷患者從主訴，癥狀體征，臨床表現(xiàn)，輔助檢查方面對提高早期診斷準(zhǔn)確率有幫助的共同特征是：面色蒼白，強迫體位，心率增快，腹肌緊張，腹腔穿刺抽出不凝血，白細(xì)胞總數(shù)升高。讓患者第一時間接受最適合的輔助檢查，對提高早期診斷準(zhǔn)確率，贏得治療搶救時機至關(guān)重要，另外，對患者呼吸困難的主訴也要引起足夠重視。