歷代咳血相關(guān)記載對(duì)治療肺癌的啟示*

劉海濤，田建輝

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腫瘤科，上海 200032)

咳血是臨床常見的癥狀，來自于肺部大血管破裂，引起的出血常見原因包括肺部腫瘤性疾病、先天性疾病、心血管疾病、感染性疾病、血管炎性疾病及一些其他因素[1]。而在晚期肺癌患者，特別是鱗癌患者中，咳血癥狀相對(duì)較多[2]。肺癌常見癥狀為咳嗽、咯血、胸痛。一般認(rèn)為，在古籍中，肺癌與“肺積”“息賁”較為接近[3]。但是在宋代以后醫(yī)書中，較少出現(xiàn)“肺積”等詞，且肺癌的診斷，還當(dāng)以病理、影像學(xué)診斷為主。對(duì)于像肺癌這類依靠現(xiàn)代診療技術(shù)才能確診的疾病，若要在中醫(yī)學(xué)古籍中找到適用于臨床的內(nèi)容，還當(dāng)以癥狀、病機(jī)、治則治法為主。以此思想為指導(dǎo)，本文以咳血為主要研究對(duì)象，整理了古籍中的相關(guān)論述，以期為臨床運(yùn)用提供思路。

1 隋唐及以前：從寒熱論，更重虛寒

《內(nèi)經(jīng)》論肺病，因五行中火克金，故重視心肺關(guān)系，重視火熱之邪對(duì)肺的影響?！端貑枴み\(yùn)氣七篇》中出現(xiàn)咳血、唾血等癥，多為火熱主氣之時(shí)。且該時(shí)期更重視虛證，如《素問·玉機(jī)真藏論篇》[4]論及咳血言：“秋脈太過與不及，其病皆何如……其不及則令人喘，呼吸少氣而咳，上氣見血，下聞病音?！?/p>

隋唐時(shí)期論肺，多從寒熱二端論，尤其重視寒證。《諸病源候論》論肺病病機(jī)，多可概括為肺氣虛、寒邪盛。如其分析咳嗽膿血候，因肺主氣，心主血，故以該證為感寒、損傷心肺[5]431；分析久咳嗽膿血候，以其病因?yàn)榉胃泻?，咳嗽極甚，而傷及經(jīng)絡(luò)[5]432。此外，也有從肝肺關(guān)系、熱證論咳血的論述：“若為熱氣所加則唾血……脅下痛，唾鮮血者，此傷肝?！盵5]759

《千金方》論咳血，雖多以肺實(shí)熱為主要病機(jī)，但常以麻杏石甘湯加減為主方，或在溫?zé)崴幹信浜锨鍩崴帲^少純用苦寒清熱[6]311-312。如其中記載“肺熱咯血方”：以麻黃、杏仁、石膏，加生地黃、淡竹茹、升麻、羚羊角、芒硝、赤蜜[6]311-312?！肚Ы鸱健分杏涊d的麻子湯，治療肺氣不足、咳唾膿血，其組成為炙甘草湯去麥冬、大棗，加紫菀、桑白皮、餳[6]313，仍以益氣滋陰為主，增強(qiáng)了清肺熱之效。其后《千金翼方》中記載的可治療肺虛咳血的肺傷湯、傷中湯，與之較為接近[6]754。

2 宋金元時(shí)期：逐漸重視實(shí)熱證

宋代以來，諸家論治咳血逐漸開始重視熱證?！毒址健氛摽妊堋肚Ы鸱健酚绊戄^深，對(duì)咳血病性依舊以寒熱兩類分，從虛實(shí)論，仍以肺虛為主，病位多考慮肺、胃。其中，治療肺虛寒的鐘乳補(bǔ)肺湯與《千金方》的補(bǔ)肺湯方義相近[7]140，以溫補(bǔ)肺氣為主；治療肺胃虛熱的大阿膠圓與《千金方》治法類似[7]138-139，也以益氣滋陰為主，佐以化痰、止咳等藥。但這一時(shí)期用藥漸趨平和，減少了對(duì)桂枝、麻黃、鐘乳石等溫?zé)崴幍倪\(yùn)用。

與唐宋時(shí)期治療咳血更重視虛證相比，金元醫(yī)家用方更為大膽，清熱方比例明顯。如劉河間的消痞丸治療表里俱熱之咳血、大金花丸治里實(shí)熱之肺癆咳血[8]；張子和治療咳血，用三黃丸、涼膈散，以清中上焦之熱為主[9]?！兜は姆ā分姓摽妊?，認(rèn)為咳血、嘔血、唾血等雖有虛實(shí)之分，但均為熱證。其治咳血之法，含滋陰益氣、補(bǔ)益氣血、涼血、清肝、化痰幾類。如黃芪散，以滋陰和血為主[10]125；茯苓補(bǔ)心湯，為八珍湯加減，輔以化痰止咳藥[10]125。

3 明清時(shí)期

3.1 補(bǔ)脾滋腎

明代趙獻(xiàn)可、薛己、張景岳等醫(yī)家，重視肺腎金水相滋，因而治療肺病時(shí)尤其重視滋補(bǔ)腎陰，故喜用六味地黃方。此外，前代醫(yī)家雖有“從腎治肺”的思想，如朱丹溪有“咯唾血出于腎”，則以天麥冬、知母、貝母等治療的論述[10]125。但對(duì)肺腎關(guān)系的論述，還是明代醫(yī)家發(fā)揮得最為詳盡，趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫》中論肺病咳血，將其分為腎陰虛、腎陽虛兩類。其論腎陰虛致肺熱咳血，似出自對(duì)“肺移熱于腎”的解讀。他認(rèn)為，肺腎之熱互傳為病。一方面，肺熱則肺氣不能下行以滋腎，使腎受邪；另一方面，肺受心火之邪欲避于腎水之中，腎水干涸有火而不納肺氣，因而互相助長(zhǎng)邪氣。較之當(dāng)時(shí)醫(yī)家受劉河間、張子和影響，多用黃芩、天門冬、桑白皮清金；黃連、石膏、知母、黃柏降火；貝母、瓜蔞潤(rùn)肺的方法，趙獻(xiàn)可認(rèn)為當(dāng)先用六味地黃丸之類的方劑“壯水之主”，而后用人參、黃芪補(bǔ)肺氣[11]94-95。張景岳論內(nèi)傷所致之咳血，以其病因?yàn)樗澯谙?、火炎于上，以致火爍肺金，故以清火、存水為主要治法。用四陰煎、加減一陰煎、人參固本丸等方[12]。汪機(jī)也是重視滋腎陰以治咳血的醫(yī)家。他在《推求師意》一書中，將咳血分為咯血、唾血兩類：“涎唾中有少血散漫者，此腎從相火炎上之血也。若血如紅縷在痰中，咳而出者，此肺絡(luò)受熱傷之血也?！贝送猓€強(qiáng)調(diào)，咯血因氣郁，所以需要用力才能吐痰；唾血?jiǎng)t不需要。但兩者均源于腎之相火上逆，因而需要用滋腎水、瀉相火的方法治療[13]。

薛己與前幾位醫(yī)家略有不同，他受李東垣影響更深，更為重視脾肺關(guān)系。如其《內(nèi)科摘要》中記載一病案：一患者咳嗽吐血，用四物、黃連、山梔等藥治療(該法類似前文所述，朱丹溪所提倡的方法)不效，后用補(bǔ)中益氣湯加減而愈。薛己分析為該病因脾不統(tǒng)血，勞傷脾肺之氣所致[14]26。薛己除了善于用補(bǔ)中益氣湯外，還喜歡將補(bǔ)中益氣湯與六味地黃方結(jié)合使用。同書另一醫(yī)案，一患者咳嗽吐血，熱渴痰盛，盜汗遺精，屢治屢復(fù)發(fā)，最后同用補(bǔ)中益氣湯、六味地黃丸，方痊愈[14]26。脾腎同治以治咳血的方法，趙獻(xiàn)可也有類似論述。但他更偏于脾陽和腎陽：腎之寒水上泛于肺，肺虛，血無所附而導(dǎo)致出血。故當(dāng)以八味丸補(bǔ)命門火，以引水歸原；而后用理中湯補(bǔ)脾胃以補(bǔ)肺。土能克水，則腎水歸原，則可止血[11]98。至清代葉天士醫(yī)案雖多涼潤(rùn)之方，但其《類證普濟(jì)本事方釋義》中，也記載了，用以治療咳血日久之肺痿的扁豆散，該方中人參、白術(shù)、白扁豆均有甘溫平補(bǔ)脾胃之效，輔以生姜、半夏化痰，枇杷葉潤(rùn)肺、白茅根降肺利水、檳榔行氣。葉天士認(rèn)為：“非甘平不能養(yǎng)胃，非辛溫、甘溫不能醒脾。脾胃有權(quán)，而肺痿自愈矣?！盵15]523

3.2 反對(duì)滋腎陰論

宋代論咳血涉及肺胃俱傷，張子和治咳血有清胃火之意；明清部分醫(yī)家治咳血，也有滋養(yǎng)胃陰之意。如喻昌《醫(yī)門法律》指出：四物湯加知柏治療肺陰虛火旺多不效，是因當(dāng)歸、川芎味辛助火，知柏苦寒?dāng)∥?，地黃滋膩不利于用于痰多者，故而他提倡用薏苡仁、百合、天麥冬、桑白皮、地骨皮、五味子等，佐以生地黃等。這些藥物多為氣薄者，有收斂下降之氣[16]332-333。喻昌會(huì)有此認(rèn)識(shí)，是因?yàn)椤秲?nèi)經(jīng)》以肺為陽中之陰。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》記載：“氣厚者為陽，薄為陽之陰?！睔獗≈庉p清上浮，與肺之氣相符，故可入肺。肺居于五臟之巔，其氣需要下降才能與其他臟腑相合。故可用淡味滲濕之劑引氣下行。其后，葉天士進(jìn)一步發(fā)揮喻昌的理念，其《臨證指南醫(yī)案》多用沙參、玉竹、桑葉、白扁豆等滋肺胃之陰的藥物治療咳血。此外，葉天士對(duì)張景岳以六味地黃方滋腎水以治咳血的方法進(jìn)行批判。其在《景岳全書發(fā)揮》中指出：?jiǎn)我宰剃幩幗祷穑荒芤娦?。陰虛火盛者，可先降火，不能認(rèn)為知母黃柏就過于寒涼傷人；后用人參、黃芪等藥補(bǔ)氣。補(bǔ)氣是因“壯火食氣”。若誤用寒涼，宜溫補(bǔ)脾胃，而非用理陰、八味丸等。因地黃等滋膩礙胃，容易引起腹脹嘔吐[15]821。

3.3 論治咳血的矛盾

宋代以來，各家論治咳血，不論虛實(shí)，多更重視熱證，較少提倡溫補(bǔ)脾肺之氣。李中梓在《病機(jī)沙篆》中論咳血的病機(jī)與治法的矛盾之處：咳嗽病位在肺，需補(bǔ)脾以取培土生金之意；血證傷及肝，需補(bǔ)腎以養(yǎng)肝木。但脾喜燥，需要用溫燥之劑；肺喜潤(rùn)，需要涼潤(rùn)之劑。李中梓認(rèn)為：脾能生肺，肺不生脾，故當(dāng)以培土生金為主。滋腎清熱需要用瀉火、壯水之藥，但是該類藥物往往苦寒?dāng)∥?，土衰?fù)損及肺氣，因而仍因用甘平之劑調(diào)和。同時(shí)他還指出：臨床實(shí)踐時(shí)當(dāng)靈活變通，不可拘泥。若熱證明顯，當(dāng)以潤(rùn)肺為主；脾虛明顯，當(dāng)以補(bǔ)土為主[17]。對(duì)于這類矛盾，也有寒溫并用、補(bǔ)瀉兼施的治法：如吳昆《醫(yī)方考》記載以人參蛤蚧散治療咳喘膿血，面上生瘡，因面瘡為正衰邪盛，故用人參、蛤蚧補(bǔ)肺、腎，茯苓、甘草補(bǔ)脾，知母、貝母、桑白皮清金為治[18]?？娤Ｓ赫撝瓮卵獣r(shí)也指出肺胃寒熱的矛盾：專用寒涼傷胃，用人參則助肺熱。但他提倡降氣以代替降火，以韭菜、番降香、真蘇子下氣[19]。

4 唐容川集前人所成

作為“治血證的集大成者”，唐容川對(duì)于治療咳血，可謂匯聚百家見解。就臟腑而言，他認(rèn)為胃、腎、肝、心均會(huì)影響肺，導(dǎo)致咳血。其中，氣逆為咳嗽首要原因，痰飲、瘀血為影響咳血的重要因素。

唐容川認(rèn)為：肺之氣當(dāng)向下，若肺受火邪，肺中陰液不足，肺氣不降，則上逆而咳[20]91。其他臟腑若有痰飲隨火氣上沖射肺也會(huì)導(dǎo)致咳嗽。他將咳血分為外感、內(nèi)傷；實(shí)咳、虛咳。臟腑相關(guān)病機(jī)多涉及肺陰虛火旺、胃熱、肝怒、心經(jīng)虛火、腎陰虛而陽氣上越[20]91。

對(duì)于實(shí)咳，可分為以下5類：①外感新?。禾迫荽ǚ磳?duì)用麻黃，提倡用小柴胡湯加減，和表清里，治肺調(diào)肝。止嗽散也可，但只適用于輕證[20]91-92。②外感寒邪久而動(dòng)火：麥門冬湯合小柴胡湯加減，以清火疏寒[20]92。③內(nèi)受溫暑濕熱：人參瀉肺湯清里熱。若胃火旺，則用犀角地黃湯；若肝火旺，用柴胡梅連散[20]92。④熱邪導(dǎo)致水飲射肺：瀉白散合葶藶瀉肺湯、二陳湯加減、小柴胡湯加減等。⑤痰瘀阻氣：朱丹溪以痰瘀阻氣論咳血，以四物湯加減為治。唐容川認(rèn)為，該理念很好，但用藥尚可斟酌。他提倡用通竅活血湯、小柴胡湯加減[20]92。

對(duì)于虛咳，仍以陰虛火旺為主：肺陰虛火旺，津虧不能潤(rùn)下、津液不布而成痰，可用《十藥神書》之保和湯或清燥救肺湯[20]92-93。若遇虛寒證，可用六君子。若肝經(jīng)虛火，可用逍遙散加減。至于腎經(jīng)虛火，唐容川主要在咯血一節(jié)進(jìn)行了詳細(xì)闡述，他認(rèn)為：咯血為痰中帶血絲，其病機(jī)為腎之虛火上升，水液隨之上升，受火熱而凝聚成痰。腎之氣不化于膀胱，則載膀胱之水上行為痰[20]89?？捎秘i苓湯化膀胱之水，兼滋血；或用地黃湯、大補(bǔ)陰丸加減以治腎[20]89-90；心火旺，血不安寧，也可導(dǎo)致唾血，可用導(dǎo)赤飲、地骨皮散加減。雖然痰血出自心腎，但咯血仍與肺密切相關(guān)，故宜用太平丸、紫菀散、保和湯等治肺[20]90。

5 討 論

歷代醫(yī)家論咳血側(cè)重點(diǎn)各有不同，多重視對(duì)前代醫(yī)家進(jìn)行補(bǔ)充，但總體可分為以下幾類：滋陰、補(bǔ)氣、清熱、滋腎、脾腎同治、肺胃同治、清肝。隋唐更為重視寒證，宋代秉承唐代用方特色，但用藥更為溫和。金元醫(yī)家更喜用涼藥，尤其是劉河間、張子和，重清熱以治咳血；而朱丹溪所用滋陰藥更多。至明代，諸家發(fā)現(xiàn)涼藥過傷脾胃，故又提出滋腎陰以代替清熱的方法，至清代葉天士，以滋腎陰之藥過于滋膩，故以滋胃陰為治。唐容川在治療咳血上，更有集大成之意，匯百家之長(zhǎng)而論。其中，對(duì)血瘀、痰飲、氣逆又有獨(dú)到見解。

現(xiàn)代中醫(yī)臨床研究中，治療肺癌所致之咳血，多運(yùn)用補(bǔ)益脾胃、培土生金，滋補(bǔ)腎陰、金水相生，清熱潤(rùn)肺這3類方法。這3類方法在古籍中均可找到源頭，如薛己以補(bǔ)中益氣湯治咳血，趙獻(xiàn)可以六味地黃湯治咳血，葉天士善于用沙參、麥冬等滋陰潤(rùn)肺?，F(xiàn)代研究中從肝治肺癌咳血的論述較少，相關(guān)研究多針對(duì)肺癌肝火犯肺證進(jìn)行研究，如有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，小柴胡湯[21]、青蒿鱉甲湯[22]對(duì)于治療伴有脅痛、咯血癥狀的肺癌有一定效果。明清醫(yī)家認(rèn)識(shí)到咳血病機(jī)上存在寒熱矛盾，故提出運(yùn)用甘平藥物、運(yùn)用降氣代替降火、寒溫并用3類方法。對(duì)于肺癌這類病機(jī)復(fù)雜的疾病，極具研究?jī)r(jià)值。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)肺癌咳血的發(fā)生機(jī)制是腫瘤引起的繼發(fā)感染或癌細(xì)胞釋放的代謝產(chǎn)物，損害微血管或使微血管壁通透性增加，血液自細(xì)胞間隙進(jìn)入肺泡而引起; 或者是腫瘤對(duì)肺部血管的直接侵蝕，血管壁破裂而引起[23]。其主要表現(xiàn)為少量咳血和痰中帶血，中等量咳血及大量咳血相對(duì)較少[24-25]。 由肺癌導(dǎo)致咯血的患者中, 鱗癌超過一半, 腺癌只占 13.9%, 小細(xì)胞未分化癌和其他型可超過三分之一[26]，如果腫瘤發(fā)生于大的支氣管，則可能較早出現(xiàn)咯血，而外周性腫瘤咯血?jiǎng)t出現(xiàn)較晚[27]。目前治療咳血常用的藥物仍以垂體后葉素、血凝酶、止血芳酸等為主，對(duì)于大量咳血的患者可以考慮支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)[28]，緩解期可以行纖維支氣管鏡治療,氣管內(nèi)支架植入來治療咳血[29-30]。

盡管治療咳血的手段日新月異，但挖掘經(jīng)典古籍文獻(xiàn)，從肺癌咳血的病因病機(jī)出發(fā)，發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)對(duì)于減少肺癌晚期的并發(fā)癥在臨床工作中仍然起著不可或缺的作用，希望本文能起到拋磚引玉的作用，為廣大醫(yī)療同仁在今后肺癌的防治工作中提供新的思路。