嬰兒希特林缺乏癥3例護(hù)理分析

舒復(fù)平

廈門市婦幼保健院兒內(nèi)科，福建廈門 361003

希特林蛋白缺乏癥（Citrin deficiency）是SLC25A13 基因突變導(dǎo)致的一種遺傳代謝性疾病，高發(fā)于東亞及中國南方地區(qū)[1]。近年來隨著遺傳代謝病篩查與基因診斷技術(shù)的發(fā)展，此病的檢出率越來越高，其陽性率在我國遺傳代謝病高?；颊咧芯拥诙籟2]。嬰兒期發(fā)生的希特林缺乏癥常常表現(xiàn)為新生兒肝內(nèi)膽汁淤積癥（neonatal intrahepatic cholestasis caused by citrin deficiency，NICCD）。它的病因及臨床特點(diǎn)較為復(fù)雜，需深入了解其發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)與診治原則。現(xiàn)將我院2016 年4 月～2017 年8 月確診為嬰兒希特林蛋白缺乏癥的3 例患兒臨床資料進(jìn)行護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

例1，女，出生后31d 因發(fā)熱13h 入院，例2，男，出生后53d 因發(fā)熱1h 入院。此兩例患兒均有黃疸表現(xiàn)。例3，女，出生后黃疸持續(xù)不退。入院實(shí)驗(yàn)室檢查，3 例患兒均發(fā)現(xiàn)肝功能受損與膽汁淤積相關(guān)陽性指征，包括：總膽紅素，直接膽紅素、膽汁酸、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）和堿性磷酸酶（ALP）等升高；均合并中度貧血、低蛋白血癥及高乳酸血癥等。入院完善相關(guān)檢查：經(jīng)肝膽彩超排除外科情況；經(jīng)相關(guān)病原學(xué)檢查排除巨細(xì)胞病毒感染；經(jīng)串聯(lián)質(zhì)譜分析，3 例患兒血均發(fā)現(xiàn)瓜氨酸及多種酰基肉堿明顯升高，基因檢測(cè)結(jié)果證實(shí)存在SLC25A13 突變。

例1、例2 患兒因合并感染，一度出現(xiàn)“化膿性腦膜炎”與“膿毒癥”，收入重癥監(jiān)護(hù)室，予以抗生素抗感染及相關(guān)對(duì)癥支持治療，感染被及時(shí)控制。住院過程中3 例患兒均予以無乳糖奶粉喂養(yǎng)，補(bǔ)充脂溶性維生素，予以人血白蛋白以及熊去氧膽酸利膽等對(duì)癥支持治療，膽汁淤積癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肝功能改善，低蛋白血癥得到糾正，出院后隨訪至2018 年9 月，生長發(fā)育均未見明顯異常。

2 護(hù)理

2.1 飲食管理與營養(yǎng)支持

希特林缺乏癥是由于肝細(xì)胞線粒體內(nèi)的希特林蛋白功能不足，難以轉(zhuǎn)運(yùn)天冬氨酸至胞漿參與尿素循環(huán)，使體內(nèi)一系列生化反應(yīng)的途徑發(fā)生改變，引發(fā)肝功能受損、膽汁淤積，合并出現(xiàn)一系列代謝紊亂：半乳糖蓄積、白蛋白下降、碳水化合物過量蓄積；長鏈?；鈮A上升、中鏈?；鈮A下降等[3]。目前尚無藥物根治方案，飲食管理是本病治療的最有效方式。其基本原則是：停止母乳喂養(yǎng)，改用治療性專用奶粉：適量添加中鏈脂肪酸，控制長鏈脂肪酸攝入，加強(qiáng)脂溶性維生素?cái)z入，也就是無乳糖的強(qiáng)化中鏈脂肪酸的特殊配方奶[4]。分管護(hù)士在配奶前后需洗手，消毒奶瓶。詳細(xì)觀察進(jìn)食情況，若發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理。由于采取了限制性飲食與營養(yǎng)干預(yù)的方案，護(hù)理人員需詳細(xì)監(jiān)測(cè)患兒體重、營養(yǎng)狀況及各項(xiàng)生長發(fā)育指征[5-8]。

希特林缺乏癥患兒的飲食管理是長期的。從嬰兒期到成年，均應(yīng)加強(qiáng)攝入脂溶性維生素與高蛋白食物，減少攝入低蛋白、高碳水化合物食物，避免接觸酒精。

2.2 病情觀察與關(guān)鍵指標(biāo)監(jiān)測(cè)

2.2.1 監(jiān)測(cè)感染 本病通常表現(xiàn)為出生后不久肝功能受損、低蛋白血癥，身體抵抗力下降。此種情況下若合并嚴(yán)重感染往往會(huì)危及生命。因此需特別注意監(jiān)測(cè)感染相關(guān)情況。例1 和例2 患兒入院后即分別出現(xiàn)“化膿性腦膜炎”與“膿毒癥”的相關(guān)陽性體征與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。病情危急，立即收入重癥監(jiān)護(hù)室，面罩吸氧，經(jīng)抗生素抗感染及糖皮質(zhì)激素抑制炎癥反應(yīng)后，體溫正常、患兒狀態(tài)改善。在此階段必須嚴(yán)格無菌操作。每日復(fù)查血常規(guī)，如：白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞比率。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、心率、呼吸、血壓，尿量。加強(qiáng)空氣消毒，嚴(yán)格實(shí)施保護(hù)性隔離措施。

2.2.2 監(jiān)測(cè)黃疸癥狀及相關(guān)生化指標(biāo) 希特林缺乏癥的患兒就診原因多是出生后不久全身皮膚發(fā)黃。這些患兒的表現(xiàn)是非特異性的，如喂養(yǎng)困難、生長發(fā)育遲緩、溶血性貧血、嗜睡等，醫(yī)護(hù)人員需強(qiáng)化對(duì)此疾病基本特征的認(rèn)識(shí)，避免誤診?；純喊l(fā)生的黃疸與生理性黃疸的鑒別要點(diǎn)是：該病的黃疸持續(xù)時(shí)間長，出現(xiàn)早，常常呈圓胖臉特征、伴有肝區(qū)大、生長發(fā)育遲緩等表現(xiàn)。一般實(shí)驗(yàn)室檢查提示患者肝功能受損、膽汁淤積，白蛋白和血糖降低，血脂和凝血功能異常。醫(yī)護(hù)人員需深入理解這些相關(guān)生化指標(biāo)的臨床意義與鑒別診斷方法。

希特林缺乏癥的特異性檢測(cè)是串聯(lián)質(zhì)譜分析，可發(fā)現(xiàn)瓜氨酸及多種長鏈?；鈮A升高[9]。但此檢測(cè)方法受飲食因素影響，也與臨床表現(xiàn)的程度有關(guān)?；純喊Y狀多在出生后1 個(gè)月左右比較明顯，4個(gè)月后逐漸恢復(fù)正常。此后進(jìn)行串聯(lián)質(zhì)譜分析也很難發(fā)現(xiàn)陽性指征。此病的確診需依賴于基因檢測(cè)[10-12]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及早完善相關(guān)檢查。早發(fā)現(xiàn)、早診斷。

2.2.3 觀察胃腸道功能 當(dāng)尿素循環(huán)異常時(shí)，可引起血氨異常升高，導(dǎo)致抽搐、嗜睡、肌張力改變甚至昏迷。希特林蛋白是參與尿素循環(huán)的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)載體，因此希特林缺乏癥患兒潛在的高氨血癥風(fēng)險(xiǎn)較高[13]。嬰兒腸脹氣、便秘等會(huì)增加氨的產(chǎn)生和吸收。二者疊加，可誘發(fā)肝性腦病。在護(hù)理過程中，應(yīng)重視患兒是否出現(xiàn)胃腸道功能異常的相關(guān)表現(xiàn)。本文例2 患兒一度出現(xiàn)腸脹氣，我們及時(shí)運(yùn)用開塞露及口服西甲硅油改善腹脹癥狀，避免了病情加重的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 健康教育與隨訪

多數(shù)希特林蛋白缺乏癥患兒的病情發(fā)展有自限性，預(yù)后良好，但是少數(shù)患兒會(huì)在青春期前后發(fā)生“成人起病的Ⅱ型瓜氨酸血癥”（adult-onset citrullinemia type 2，CTLN2）。突出表現(xiàn)是高氨血癥導(dǎo)致的神經(jīng)精神癥狀，如精神錯(cuò)亂、行為異常、甚至昏迷，預(yù)后很差。若不能及時(shí)肝移植，可在發(fā)病后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)死于腦水腫[14]。如能在嬰兒期及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情、準(zhǔn)確診斷，并進(jìn)行長期的營養(yǎng)干預(yù)和健康狀況跟蹤監(jiān)測(cè)，有助于改善癥狀，保護(hù)肝功能，避免此種危險(xiǎn)情況的發(fā)生。因此家屬積極參與、主動(dòng)依從醫(yī)療干預(yù)是非常重要的。

護(hù)理人員需耐心向家屬解釋此病的形成機(jī)制、發(fā)病特征、喂養(yǎng)方式。對(duì)于有再生育安排的家庭，應(yīng)建議配偶明確基因診斷，接受相關(guān)遺傳咨詢。再生育的子女出生后也應(yīng)及早進(jìn)行串聯(lián)質(zhì)譜檢測(cè)與基因診斷。目前尚無根治希特林蛋白缺乏癥手段，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患兒家屬的心理疏導(dǎo)，幫助他們樹立信心、增強(qiáng)耐心，創(chuàng)建歡樂、寬松的和諧環(huán)境，促進(jìn)孩子健康成長發(fā)育。

根據(jù)Knafl 的家庭管理框架理論（family management style framework，F(xiàn)MSF），針對(duì)此類疾病，進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的目標(biāo)之一應(yīng)是幫助患兒家長建立正確的樂觀適應(yīng)型的家庭管理方式，從疾病管理、營養(yǎng)管理、癥狀管理等多個(gè)層次開展綜合家庭管理[15]。護(hù)理人員需根據(jù)專業(yè)知識(shí)，悉心幫助患兒家長制定針對(duì)希特林缺乏癥的長期飲食控制和營養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃，指導(dǎo)家長全面、準(zhǔn)確地觀察孩子生長發(fā)育相關(guān)指征。

希特林缺乏癥對(duì)患兒的影響是長期的、多樣的。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)隨訪，建立網(wǎng)絡(luò)化、社會(huì)化的生長發(fā)育監(jiān)測(cè)與醫(yī)療干預(yù)平臺(tái)。我院目前已制定遺傳代謝病的專病電子數(shù)據(jù)庫和患兒的個(gè)體化健康檔案，指定專職人員長期隨訪。發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理，運(yùn)用多種現(xiàn)代通訊手段與患兒家長保持溝通，并與社區(qū)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)合作，全方位長程關(guān)注、輔導(dǎo)與支持患兒家庭管理。