超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯的臨床應(yīng)用進(jìn)展

賈代茹 俞欣 周有發(fā) 張俊 陳鋼（通訊作者）

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院麻醉科 浙江 杭州 310016）

QLB由Blanco于2007年首次提出，隨著影像學(xué)的進(jìn)步，QLB在臨床中的應(yīng)用越來越廣泛。本綜述回顧了QLB在腹部手術(shù)、下肢手術(shù)及兒科手術(shù)中的應(yīng)用及效果。

1.QLB在腹部手術(shù)中的應(yīng)用

剖宮產(chǎn)術(shù)是世界上最常見的婦產(chǎn)科手術(shù)，且呈一個穩(wěn)步增加的趨勢。剖宮產(chǎn)患者由于切割腹壁和子宮而產(chǎn)生軀體和內(nèi)臟的急性疼痛，給新生母親造成較大的痛苦，不僅影響其身心健康，還影響其對新生兒的喂養(yǎng)和護(hù)理。QLB作為一種新型的周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)，不僅可以阻止軀體疼痛（阻滯T6-L2神經(jīng)），而且還可通過局麻藥擴(kuò)散至椎旁間隙而抑制內(nèi)臟痛，因QLB可同時發(fā)揮腹壁鎮(zhèn)痛及內(nèi)臟鎮(zhèn)痛的作用，所以QLB對剖宮產(chǎn)的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較完善。Blanco[1]等選取50例應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉行剖宮產(chǎn)手術(shù)的孕產(chǎn)婦，隨機(jī)分為兩組，在超聲引導(dǎo)下行QLB，實(shí)驗組給予0.125%布比卡因，對照組給予生理鹽水。實(shí)驗組術(shù)后6、12、24、48h嗎啡耗量減少，靜息痛及運(yùn)動痛明顯低于對照組，QLB與傳統(tǒng)術(shù)后鎮(zhèn)痛方案相結(jié)合提供了令人滿意的鎮(zhèn)痛效果。從Blanco的臨床實(shí)驗中可以得出QLB可延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，長達(dá)48小時。15年Krohg A[2]等對40例行剖宮產(chǎn)的孕產(chǎn)婦進(jìn)行隨機(jī)對照實(shí)驗，與對照組（生理鹽水組）相比，治療組（羅哌卡因組）在12及24小時內(nèi)凱托米酮耗量顯著降低，靜息和咳嗽時，治療組的有效鎮(zhèn)痛評分均顯著優(yōu)于對照組，且治療組中患者首次行走時間早。幾個臨床實(shí)驗中可以得出結(jié)論：QLB對于接受剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者來說是安全且耐受性良好的方法。

研究表明QLB可阻滯T6～L3脊神經(jīng)，所以理論上QLB對上腹部及下腹部手術(shù)均有較好的鎮(zhèn)痛效果，此理論得到了臨床實(shí)驗的驗證。Kilic等[3]得到QLBIII在PCNL術(shù)中可有效緩解疼痛，減少嗎啡耗量。

2.QLB在下肢手術(shù)中的應(yīng)用

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（關(guān)節(jié)成形術(shù)）是對由原發(fā)性和繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎，骨壞死和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎而導(dǎo)致的頑固性髖關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)行的最成功的矯形手術(shù)之一。術(shù)后疼痛是影響髖關(guān)節(jié)置換患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的最重要的因素之一，有效的鎮(zhèn)痛可減輕髖關(guān)節(jié)置換患者的應(yīng)激反應(yīng)，使患者能夠更好地參與康復(fù)治療，促進(jìn)其早日康復(fù)，且提高患者的舒適度和滿意度。然而，目前尚無一種理想的方法能夠為髖關(guān)節(jié)置換患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。尸體上進(jìn)行的染色劑擴(kuò)散研究表明，腰方肌阻滯能夠阻滯T6～L3神經(jīng)根，L1、L2出椎間孔形成腰叢前在胸腰筋膜與腹內(nèi)筋膜之間走行，在此平面內(nèi)注藥，可以部分阻滯由L2分出的股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)以及閉孔神經(jīng)，而此節(jié)段神經(jīng)支配范圍基本覆蓋髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)區(qū)域。因此，腰方肌阻滯作為一種軀干阻滯，可用于髖關(guān)節(jié)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛。賀儉[4]等在超聲引導(dǎo)下對擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進(jìn)行隨機(jī)分組，實(shí)驗組行患側(cè)QLB，對照組做生理鹽水空白對照。與對照組相比，實(shí)驗組患者術(shù)后各時點(diǎn)VAS評分均降低，髖關(guān)節(jié)最大屈曲及外展活動度均增加，惡心嘔吐瘙癢的發(fā)生率均降低，術(shù)后需行補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛的患者減少，表明QLB復(fù)合全麻能有效減輕髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)后疼痛，促進(jìn)其早期康復(fù)。一些病例研究[5]采用連續(xù)QLB的方法，為全髖關(guān)節(jié)置換患者提供更長時間的術(shù)后鎮(zhèn)痛，且不引起患者下肢肌力的減弱，在臨床上有廣闊的應(yīng)用前景。目前臨床上關(guān)于QLB用于髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的前瞻、隨機(jī)、對照研究仍較少，需要更多的臨床研究來證實(shí)其臨床效果。

腰方肌阻滯能夠阻滯T6～L2神經(jīng)根，因此可用于下肢手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛及補(bǔ)救性麻醉，但相關(guān)臨床研究仍較少。由于QLB的阻滯范圍廣，亦可用于完成股骨頸骨折并行半髖關(guān)節(jié)置換及股動脈搭橋等手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，且對于椎管內(nèi)麻醉禁忌或穿刺失敗、全麻風(fēng)險高的患者，此方法可減少相關(guān)并發(fā)癥，同時用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，利于患者康復(fù)。Ueshima[6]等報道1例QLB用于股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的麻醉，順利完成手術(shù)。腰方肌阻滯可能是一種有效的麻醉技術(shù)，來自腰叢的周圍神經(jīng)廣泛分布于腹股溝區(qū)域，涉及股-股動脈旁路的區(qū)域，據(jù)報道，QLB可誘導(dǎo)T6～L2的鎮(zhèn)痛，但QLB局麻藥滲透可能不足以減輕股-股股動脈旁路手術(shù)期間的手術(shù)疼痛，所以需要與傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛模式相結(jié)合。

3.QLB在兒科手術(shù)中的應(yīng)用

超聲技術(shù)的發(fā)展降低了QLB的副作用發(fā)生率，隨著QLB在成人手術(shù)應(yīng)用中的日趨成熟，小兒腹部手術(shù)中亦逐漸引進(jìn)了QLB。Visou[7]首次對QLB在小兒結(jié)腸造口修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行了研究，鎮(zhèn)痛效果較好。隨后Chakraborty等[8]在行腎切除術(shù)的兒科患者中應(yīng)用了連續(xù)QLB，且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好。Murouchi[9]報道了QLB在腹腔鏡闌尾切除術(shù)兒科患者中的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。?ksüz G等首次做了QLB和TAPB對小兒下腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的雙盲，隨機(jī)，前瞻性研究，結(jié)果顯示，與TAPB組相比，QLB組術(shù)后24小時內(nèi)需要鎮(zhèn)痛的患者數(shù)量顯著降低，術(shù)后各時間點(diǎn)FLACC評分較低，父母滿意度較高。因小兒對麻醉藥更敏感，故QLB的應(yīng)用增加了小兒手術(shù)的安全性。

綜上所述，經(jīng)過10年的臨床驗證，超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯對腹部手術(shù)、下肢手術(shù)及兒科手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好，可產(chǎn)生36～48小時的術(shù)后鎮(zhèn)痛時間。目前臨床上關(guān)于QLB的研究幾乎均未對患者進(jìn)行追蹤調(diào)研，缺乏長期的隨訪數(shù)據(jù)，有待于進(jìn)一步跟蹤調(diào)查。