原位心臟移植術(shù)后監(jiān)護(hù)方案的效果觀察

陳思 顧君君 陸冬妍 邱文娟（通訊作者）

（海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 上海 200433）

心臟移植主要是治療擴(kuò)張性心肌病和終末期心臟病的有效方法[1]，心臟移植手術(shù)后第一年生存率達(dá)91%，最長存活時間達(dá)31年[2,3]。充分的術(shù)前準(zhǔn)備，優(yōu)質(zhì)的術(shù)后監(jiān)護(hù)是提高手術(shù)效率和保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。我院2017年3月－2018年10月，共開展42例原位心臟移植手術(shù)，均順利完成手術(shù)，現(xiàn)將42例原位心臟移植的患者作為研究對象，對規(guī)范化術(shù)后監(jiān)護(hù)進(jìn)行探討，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入已完成原位心臟移植術(shù)的患者42例，納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①首次進(jìn)行心臟移植的患者；②均簽署手術(shù)知情同意書；③術(shù)前全體反應(yīng)抗體實驗（PRA）＜5%。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①存在心血管疾病史或吸毒史；②患有其他重要器官相關(guān)的嚴(yán)重疾病；③惡性腫瘤患者；④身體狀況差，不耐受手術(shù)者；其中男34例，女8例；年齡范圍為15～74歲，平均年齡為（47.85±15.52）歲；體重40～95 Kg，平均體重（68.2±±11.5）Kg。術(shù)前診斷為：擴(kuò)張型心肌病30例，冠心病6例，風(fēng)濕性心臟病5例，心臟腫物1例。術(shù)前心功能按照紐約心臟病協(xié)會分級（NYHA）：Ⅲ級30例，IV級12例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 麻醉成功后，取胸骨正中切口，常規(guī)建立體外循環(huán)。分別阻斷上、下腔靜脈和升動脈；離斷主動脈及肺動脈主干、上下腔靜脈、切除病變心臟，保留四個肺靜脈開口在內(nèi)的左房后壁；修剪供心，連續(xù)縫合供心與受體的左房后壁，其后連續(xù)縫合供心的肺動脈與受體肺動脈主干；連續(xù)縫合供心與受體主動脈。緩慢開放升主動脈，心臟復(fù)跳，逐漸脫離體外循環(huán)，逐層關(guān)胸。

1.3 監(jiān)護(hù)方法

1.3.1 環(huán)境及監(jiān)護(hù)物品準(zhǔn)備 （1）術(shù)后將病人安置在單人病房，保持室內(nèi)通風(fēng)良好，溫濕度適宜。使用1000mg/L含氯消毒液對地面進(jìn)行擦拭，空氣消毒使用紫外線消毒每日兩次，每次30min。使用二癸基二甲基氯化銨和苯扎氯銨為主要有效成分的消毒濕巾對物品表面進(jìn)行擦拭，頻率為8h一次。（2）病人所用坐便器、餐具、床單被褥專人專用定期消毒。呼吸機(jī)、一次性雙加熱呼吸機(jī)管道、監(jiān)護(hù)儀、心排監(jiān)測儀、移動心臟彩超機(jī)、備三個壓力傳感器、水床一臺、帶有儲備電工作性能好的微量泵若干臺、獨立使用的藥品存放柜、治療車及各類無菌物品。

1.3.2 人員準(zhǔn)備 成立獨立3～5人的護(hù)理小組，組長由一名高年資、有豐富心臟術(shù)后監(jiān)護(hù)經(jīng)驗、溝通能力好的護(hù)師擔(dān)任，可以建立良好的醫(yī)護(hù)溝通和護(hù)患關(guān)系，提高移植術(shù)后護(hù)理質(zhì)量。減少非管床醫(yī)護(hù)人員隨意出入，實行12h班次，減少人員流動。

1.3.3 ICU?？谱o(hù)理 （1）循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)：①合理使用血管活性藥物：將所需要藥物提前2h配好，并標(biāo)注患者床號、姓名、藥名、劑量，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度。選擇中心靜脈置管泵注血管活性藥物，藥物連接從患者的近心端開始依次是：PCA泵；升壓藥：多巴胺、腎上腺素、去加腎上腺素、垂體后葉素等；降壓藥：硝酸甘油、硝普納、曲前列尼爾等；抗心律失常藥：可達(dá)龍；極化液：5%葡萄糖480ml+諾和靈R6IU+10%氯化鉀10ml，20～50ml/H滴注保證藥物勻速注入，該通道不可滴入其它藥物，更不能推注藥物，避免導(dǎo)致血壓波動。藥物接近完成時即更換藥物，更換完畢后觀察患者心電圖和血壓3～5min后離開，每30min記錄一次生命體征。②右心衰竭的監(jiān)護(hù)：中心靜脈壓和肺動脈壓力傳感器平腋中線第四肋間，0.1%肝素水沖管[5]，保證管道通常。CVP一直控制在10mmHg以下是很理想化的[6]，PAP控制在20/8～30/8mmHg以內(nèi)。均勻補液，控制患者每h出入液量，避免外界因素引起CVP和PAP波動。CVP增高時結(jié)合血壓情況，遵醫(yī)囑使用利尿藥物，控制每h出入液量，循環(huán)穩(wěn)定情況下可保持負(fù)平衡。PAP＞30mmHg可使用曲前列尼爾，曲前列尼爾1mg/50ml，以3ml/h泵入，根據(jù)患者PAP波動進(jìn)行速度調(diào)節(jié)。右美托咪啶0.4mg/40ml，3ml/h泵入，患者安靜休息可有效避免PAP升高。

（2）呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)：使用雙加熱一次性呼吸回路，插管期間按需吸痰，必要時行痰培養(yǎng)。合理調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)：呼吸頻率（RR）12～16次/分，吸呼比(1：E)為1：1.5～2，潮氣量（VT）按10ml/kg設(shè)置，呼氣末正壓（PEEP）3～5cmH2O。每2～4h監(jiān)測血氣結(jié)果，根據(jù)血氣結(jié)果調(diào)節(jié)呼吸及參數(shù)，糾正缺氧和酸中毒。氣管插管期間，每日六次行三維強(qiáng)化口腔護(hù)理聯(lián)合體位管理干預(yù)，可提高心外科ICU機(jī)械通氣患者口腔清潔效果，降低口腔潰瘍與VAP發(fā)生風(fēng)險[7]。氣管插管拔除后給予鼻導(dǎo)管吸氧，必要時給與無創(chuàng)高流量通氣，根據(jù)患者氧分壓調(diào)節(jié)流速和濃度。

（3）免疫抑制藥物的監(jiān)測與護(hù)理：目前在心臟移植后常應(yīng)用“新三聯(lián)”免疫抑制劑治療：環(huán)孢素或他可莫司（FK506）+嗎替麥考酚酯（驍悉）+甲強(qiáng)龍，并采用FK506藥物谷濃度監(jiān)測來調(diào)整藥物劑量。他克莫司服用方法：他克莫司需要在餐前1h或餐后2～3h服用；服藥需定時，每日2次，間隔12h，住院期間服藥時間為6：00和18：00；3個月內(nèi)血藥濃度應(yīng)在6～8μg/L。每3天監(jiān)測他克莫司濃度，應(yīng)在早上服藥前留取血液標(biāo)本，并根據(jù)當(dāng)日監(jiān)測結(jié)果遵醫(yī)囑調(diào)整藥物劑量。

（4）腎功能監(jiān)護(hù)：尿量減少是診斷急性腎功能衰竭的重要依據(jù)之一保證尿量＞1ml/（kg·h），當(dāng)患者出現(xiàn)連續(xù)兩小時尿量＜0.5ml/（kg·h），盡早應(yīng)用強(qiáng)效利尿劑，使用利尿劑后每4h檢查一次水、電解質(zhì)變化，及時糾正酸中毒同時預(yù)防低鉀血癥的發(fā)生。規(guī)律監(jiān)測免疫抑制劑的血藥濃度，防止急性排斥反應(yīng)發(fā)生并及時糾正藥物本身對腎臟的損傷[8]。

（5）急性排斥反應(yīng)的觀察與護(hù)理：術(shù)后監(jiān)護(hù)期間觀察患者有無胸悶、心悸、呼吸困難、食欲不振等臨床表現(xiàn)；每日行床旁胸片拍攝，觀察心影變化及胸腔和心包腔有無積液，及時給與處理；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察QRS波及ST-T改變情況；每日行床旁心臟彩色多普勒監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)患者心臟收縮功能和心包積液情況；每日晨間6：00抽血監(jiān)測肌鈣蛋白和B型尿鈉肽的變化。術(shù)后1～20周是急性排異反應(yīng)的高發(fā)期，心臟排斥反應(yīng)的金標(biāo)準(zhǔn)是：心內(nèi)膜心肌活檢。但是該監(jiān)測有滯后性和局限性，不適用于急性排異早期觀察。觀察患者臨床表現(xiàn)、體表心電圖、心臟彩色多普勒、胸片和心肌酶譜5項是觀察免疫排斥反應(yīng)監(jiān)測的重要指標(biāo)，是安全有效的[9]。

（6）心理護(hù)理：根據(jù)患者的不同文化程度和理解能力，護(hù)士需要耐心的解釋病情和患者需要配合的事項。跟患者多講心臟移植術(shù)后的成功案例，鼓勵患者積極樂觀的面對疾病。睡前播放音樂30min，助患者入睡，有研究表明音樂療法對改善術(shù)后監(jiān)護(hù)室患者焦慮及抑郁情緒有積極作用[10]。

2.結(jié)果

42例原位心臟移植手術(shù)患者中39例患者順利康復(fù)出院，2例死于器官功能衰竭，1例6個月后因排異反應(yīng)死亡。手術(shù)時間（6.8±1.2）h，住院時間（30±2.53）d，ICU滯留時間7～15d，呼吸機(jī)使用時間（8±1.23）h，術(shù)后下床活動時間2～5d，存活率92.3%。

3.討論

目前國際最新心肺組織統(tǒng)計接受心臟移植手術(shù)患者平均存活時間達(dá)11年以上，為患者樹立康復(fù)的信心提供強(qiáng)有力的支持。但是心臟移植手術(shù)具有手術(shù)吻合口多、轉(zhuǎn)機(jī)時間長、手術(shù)難度大、術(shù)中意外多，因此良好的術(shù)后配合對手術(shù)的成功有著至關(guān)重要的作用。

（1）血流動力學(xué)監(jiān)測是預(yù)防心衰的重要指標(biāo)

心臟移植術(shù)后的所有并發(fā)癥中，右心功能不全占50%，而術(shù)后早期直接因急性右心衰竭導(dǎo)致死亡的高達(dá)19%，中心靜脈壓一直控制在10mmHg以下是很理想化的[5]，肺動脈壓力控制在20/8～30/8mmHg以內(nèi)，有研究顯示當(dāng)肺動脈收縮壓超過55mmHg～60mmHg時，術(shù)后往往會發(fā)生右心衰竭[6]。治療右心功能衰竭是心臟移植手術(shù)成功的決定性因素，肺動脈壓力的控制顯得尤為重要。因此，在護(hù)理方面應(yīng)加強(qiáng)對血流動力學(xué)的持續(xù)監(jiān)測。

（2）曲前列尼爾是預(yù)防肺動脈高壓的特異性藥物

曲前列尼爾注射液是新型前列環(huán)素類似物，持續(xù)皮下注射可改善肺動脈高壓患者運動功能、血液動力學(xué)指標(biāo)和癥狀。曲前列尼爾起始劑量1.25ng/kg/min，根據(jù)臨床有效性和耐受性繼續(xù)劑量調(diào)整。使用微量泵勻速使用藥物，觀察患者有無胸悶、氣急及心律失常的情況，密切觀察血壓及肺動脈壓力的變化，因為曲前列尼爾是通過直接舒張全是動脈血管和肺動脈血管床降低患者平均肺動脈壓和肺血管阻力指數(shù)，增加心輸出量。動脈血壓維持在90～110/58～70mmHg時可以逐漸遞減藥物用量。

（3）環(huán)境護(hù)理和心理護(hù)理是促進(jìn)患者康復(fù)的重要保障

心臟移植患者術(shù)前長期經(jīng)受疾病折磨，對手術(shù)愈后信心不足，擔(dān)心費用昂貴，心理負(fù)擔(dān)大，手術(shù)接受期短。汪英等研究表示較大程度的社會支持與積極的應(yīng)對方式均能夠緩解器官移植患者家屬心理壓力，降低其焦慮及抑郁等負(fù)面情緒。較大的心理負(fù)擔(dān)對患者的術(shù)后康復(fù)極為不利，因此要求護(hù)理團(tuán)隊富有高度的責(zé)任感和愛心。堅持以人為本，幫助患者樹立對心臟移植的信心，做好患者及家屬心理支持工作，確?；颊唔樌冗^康復(fù)期。

（4）增強(qiáng)專科知識是提升術(shù)后護(hù)理效果的有效途徑

我科室針對心臟移植組建了一支特護(hù)小組，其中護(hù)理人員由于年資分層較大導(dǎo)致專業(yè)知識和臨床護(hù)理掌握程度相距甚遠(yuǎn)，為了解決以上主要矛盾，我科通過制定合理的術(shù)后規(guī)范化程序培訓(xùn)、定期與醫(yī)生進(jìn)行溝通學(xué)習(xí)，同時開展教學(xué)查房、個案病例討論、多媒體講課等方式讓所有的護(hù)理人員參與進(jìn)來，在學(xué)校的同時發(fā)現(xiàn)問題，并及時制定和完善整改措施，不斷完善術(shù)后監(jiān)護(hù)質(zhì)量。

綜上所述，心臟移植是治療擴(kuò)心病和終末期心臟病的有效手段，且手術(shù)呈上升趨勢。血流動力學(xué)監(jiān)測是預(yù)防心衰的重要指標(biāo), 曲前列尼爾是預(yù)防肺動脈高壓的特異性藥物, 環(huán)境護(hù)理和心理護(hù)理是促進(jìn)患者康復(fù)的重要保障，增強(qiáng)專科知識是提升術(shù)后護(hù)理效果的有效途徑。