肝炎肝硬化合并胸腹水患者的護(hù)理

舒芳 范文杰

（解放軍四七七醫(yī)院感染科 湖北 襄陽 441000）

肝炎肝硬化是指病毒性肝炎引起急性廣泛肝壞死或由慢性活動(dòng)性肝炎逐漸發(fā)展而成，好發(fā)于男性，年齡多在40歲以上[1]。包括乙型肝炎和丙型肝炎肝硬化。大量腹水是失代償期肝硬化重要臨床表現(xiàn)之一，除了引起消化道癥狀外，還可因腹內(nèi)壓增高導(dǎo)致下肢靜脈回流障礙，并阻抑膈肌運(yùn)動(dòng)，抑制呼吸等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后[2]。肝性胸水是指肝硬化失代償期出現(xiàn)的胸腔積液， 多繼發(fā)于腹水或與其相伴[3]。其發(fā)病率約為5%～12%，近年來， 其發(fā)病率有增高趨勢。是肝硬化較常見的并發(fā)癥之一，具有較高的病死率，嚴(yán)重危及患者生命安全。肝性胸水可以與大量肝性腹水并存，也可僅有少量腹水或無腹水的情況下存在；與腹水并存時(shí)，大多數(shù)先出現(xiàn)腹水，而后出現(xiàn)胸水，也有胸腹水同時(shí)出現(xiàn)。采取積極有效的護(hù)理，對患者的病情有著重要的作用，現(xiàn)總結(jié)如下。

1.護(hù)理

1.1 心理護(hù)理

肝硬化胸腹水患者由于病程長，病情易反復(fù)，加之疾病帶來的痛苦，患者容易出現(xiàn)焦慮、恐慌、煩躁易怒、抑郁、無助、失眠、不配合治療，有的甚至出現(xiàn)自殺傾向等應(yīng)激心理狀態(tài)。在接診入院患者時(shí)，要主動(dòng)接待，熱情大方與患者多溝通交流，關(guān)心體貼患者，保持親切和藹的態(tài)度取得信任，給予提供舒適安靜的環(huán)境，鼓勵(lì)患者說出自己的感受，了解患者當(dāng)前心理變化，滿足患者的身心需求。護(hù)士長每天與患者進(jìn)行10min交談，管床醫(yī)師與責(zé)任護(hù)士每天分別進(jìn)行20min以上的個(gè)別交談，了解患者的具體病情。詳細(xì)介紹疾病的相關(guān)知識，耐心細(xì)致的解釋讓患者了解疾病的傳播途徑、發(fā)生發(fā)展過程及生活中應(yīng)注意細(xì)節(jié)，增強(qiáng)對疾病的認(rèn)識，消除患者顧慮，保持樂觀的心情，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。研究表明，心理護(hù)理可明顯改變肝硬化患者的心理健康狀況，增強(qiáng)其治療信心，提高治療的依從性。

1.2 健康指導(dǎo)

多與患者本人及家屬對患者當(dāng)前的病情進(jìn)行及時(shí)講解，得到患者本人及家屬的積極配合。在進(jìn)行侵入性操作時(shí)，比如胸腹腔穿刺術(shù)前，要做好術(shù)前、術(shù)后宣教，讓患者及家屬充分了解操作的目的和過程，以及做完操作后的結(jié)果，使患者在術(shù)中配合醫(yī)護(hù)人員順利完成這項(xiàng)治療。指導(dǎo)患者家屬如何預(yù)防患者復(fù)發(fā)，在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，不可隨意停藥或漏服，做好消毒隔離工作，責(zé)任護(hù)士要對患者及家屬進(jìn)行必要的自我保健，保證其能夠做到自我管理、自我監(jiān)測，強(qiáng)化患者的自我護(hù)理意識。

1.3 病情觀察

密切觀察患者生命體征、尿量、顏面、四肢，并觀察患者有無意識改變、腹脹、乏力、疲倦、撲翼樣震顫等不適，如出現(xiàn)異常情況及時(shí)通知醫(yī)生，以便采取緊急措施。觀察患者皮膚色澤，準(zhǔn)確記錄24h出入量，護(hù)理人員每天早上在患者空腹的情況下，檢查患者的體重、腹圍情況并做好記錄，利尿是肝硬化腹水的主要處理方法，做好尿量的動(dòng)態(tài)觀察。注意觀察患者有無牙齦、鼻腔及消化道出血，以便盡早發(fā)現(xiàn)患者肝硬化腹水并發(fā)癥出現(xiàn)的征兆，及時(shí)進(jìn)行臨床診治。保持大便通暢是防止肝性腦病，減少腹內(nèi)壓力的重要措施。對于大便次數(shù)較少和便秘患者適量進(jìn)食一些蜂蜜、香蕉之類的食物，必要時(shí)可服緩瀉劑或給予灌腸，減少腸道氨的吸收，避免誘發(fā)肝性腦病。

1.4 體位護(hù)理

患者通過臥床休息可以減輕肝臟的負(fù)擔(dān)，特別是大量腹水時(shí)更應(yīng)限制患者的活動(dòng)，要幫助其取合適體位休息，有助于緩解肝臟代謝負(fù)擔(dān)，有助于呼吸循環(huán)，減少體能消耗。少量腹水的患者取平臥位，以增加肝、腎血流量；當(dāng)患者呼吸困難時(shí)應(yīng)采取半臥位，也可氧氣吸入保證患者的呼吸順暢。部分患者伴有一側(cè)大量胸腔積液，可患側(cè)臥位，減少胸腔積液對肺壓迫。大量腹水可出現(xiàn)雙下肢水腫，應(yīng)當(dāng)抬高下肢，促進(jìn)水腫消退。當(dāng)患者癥狀改善、腹水減少時(shí)，可以下床進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，但還應(yīng)以休息為主，避免疲勞。

1.5 皮膚護(hù)理

肝硬化腹水患者由于腹部腫脹，導(dǎo)致腹壁緊繃、皮膚較薄，易因摩擦而發(fā)生皮膚破損。在臨床護(hù)理時(shí)避免用力過度使患者皮膚損傷，穿柔軟寬松的棉質(zhì)衣物，并及時(shí)更換貼身衣物，避免患者因出汗等原因造成身體受涼而感冒。為防止發(fā)生褥瘡，病床保持干凈、整潔及干燥，臥床期間要給患者經(jīng)常翻身、拍背、活動(dòng)四肢，防止靜脈栓塞、肺部感染、肌肉萎縮和壓瘡等?？梢源差^抬高30°左側(cè)臥位與半臥位交替使用可有效減少壓瘡及腰背部疼痛等不良反應(yīng)，更換體位時(shí)，動(dòng)作輕柔、協(xié)調(diào)，防止損傷皮膚。并對受壓部位用溫水洗凈擦干后，涂抹賽膚潤，用食指指腹輕柔環(huán)形按摩1min促進(jìn)吸收，每2～4h使用1次?；颊咧讣准舳蹋嬲]患者不要對瘙癢部位的皮膚進(jìn)行抓撓，患者的皮膚發(fā)生潰破時(shí)，應(yīng)采取及時(shí)的處理，避免皮膚進(jìn)一步損傷導(dǎo)致感染。

1.6 飲食護(hù)理

指導(dǎo)患者膳食要合理，高熱量、足夠蛋白質(zhì)、充足維生素和低鹽清淡易消化飲食。進(jìn)無渣飲食、忌油炸飲食。肝硬化腹水的患者應(yīng)限制鈉、水的攝入，每日飲水量應(yīng)限制在1000～1500ml。有明顯低鈉血癥應(yīng)限制在500ml以內(nèi)。限鈉飲食常感到食物淡而無味，可適量添加食醋、檸檬汁等， 改善食品的調(diào)味，防止進(jìn)食減少，加重營養(yǎng)不良?？蛇M(jìn)食新鮮水果和綠色蔬菜，堅(jiān)持少食多餐，提倡兩餐之間再進(jìn)食，戒煙酒，不吃生冷、堅(jiān)硬、油膩及辛辣刺激的食物。

1.7 口腔護(hù)理

患者應(yīng)保證口腔衛(wèi)生，每餐前后要注意用生理鹽水漱口，以消除肝臭味，每日口腔護(hù)理2次，指導(dǎo)用軟牙刷刷牙，鼓勵(lì)自己刷牙，忌用牙簽剔牙，保持口腔清潔無異味，在增加食欲提高身體抵抗能力的同時(shí)，減少繼發(fā)感染的機(jī)會。

1.8 放胸腹水護(hù)理

向患者講解引流的目的、方法和術(shù)后注意事項(xiàng)，避免術(shù)前空腹。與患者做好溝通，緩解患者緊張情緒。穿刺口處24h內(nèi)換藥1次，以后每隔3d換藥1次，污、濕隨時(shí)更換，換藥時(shí)應(yīng)仔細(xì)清洗，徹底消毒，注意觀察穿刺處局部有無紅腫、滲液、疼痛、硬結(jié)等，妥善固定導(dǎo)管，詳細(xì)記錄插入導(dǎo)管的長度，經(jīng)常觀察導(dǎo)管有無脫出，指導(dǎo)患者進(jìn)行各種活動(dòng)時(shí)注意保護(hù)導(dǎo)管，防止導(dǎo)管脫落。無論在活動(dòng)或睡眠時(shí)引流袋位置必須低于穿刺點(diǎn)，避免積液逆流導(dǎo)致繼發(fā)性感染。引流速度不宜過快，量不宜過多，首次引流量不超過2000ml，避免大量放液引起腹腔壓力失衡，以后每隔2小時(shí)開放導(dǎo)管一次，每次引流量應(yīng)小于200ml，每日總量控制在1000～1500ml之間。如果患者出現(xiàn)心慌、胸悶等不適及時(shí)告知醫(yī)生。密切觀察導(dǎo)管有無阻塞、扭曲，引流是否通暢。如導(dǎo)管不通暢，可給予生理鹽水沖洗，如效果不佳可考慮二次置入。放引流液或采集引流標(biāo)本時(shí)，均應(yīng)關(guān)閉導(dǎo)管上的開關(guān)，以維持引流管道的密閉。

2.結(jié)論

肝炎肝硬化胸腹水患者疾病反復(fù)發(fā)作，療效不佳，需長期進(jìn)行治療，護(hù)理工作非常重要，護(hù)理人員必須有高度責(zé)任心，加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，避免不必要的誤會以及不配合，對患者進(jìn)行心理上的疏導(dǎo)使其減輕心理壓力，還有對家屬進(jìn)行正確的健康教育，了解護(hù)理工作的重要性。因胸腹水反復(fù)發(fā)作，易感染，在進(jìn)行侵入性操作和治療時(shí)一定要嚴(yán)格消毒，防止感染以免加重患者的病情。使患者在住院期間減輕痛苦，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)機(jī)體的恢復(fù)。