胸骨上段小切口主動(dòng)脈瓣手術(shù)護(hù)理要點(diǎn)

周志霞 覃華晶 羅丹 吳先球

（廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院 廣西 柳州 545007）

隨著世界人口老齡化發(fā)展， 老年退行性主動(dòng)脈瓣疾病的發(fā)病率越來(lái)越高，需要接受手術(shù)治療的老年患者逐年增加，然而，由于老年人身體機(jī)能衰退，如何減少創(chuàng)傷是手術(shù)成功的關(guān)鍵，而微創(chuàng)小切口技術(shù)是減少創(chuàng)傷的有效方法[1]。胸骨上段小切口用于單純主動(dòng)脈瓣置換患者，既減輕了患者手術(shù)創(chuàng)傷，同時(shí)又保留了胸廓穩(wěn)定性，更好促進(jìn)患者快速康復(fù)。我院于2016年10月—2017年12月對(duì)32例單純主動(dòng)脈瓣病變患者實(shí)施了胸骨上段小切口主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，均獲成功，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組32例中男14例，女18例，年齡22～73歲。患者心功能紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)26例，Ⅲ級(jí)6例。

1.2 方法

患者仰臥位，氣管插管全麻下手術(shù)，手術(shù)切口位于胸骨中線，上端起自胸骨上緣下方1橫指，下端止于第4 肋間，以電鋸自上而下呈“J”形鋸開(kāi)胸骨。肝素化后經(jīng)升主動(dòng)脈、右心耳插管建立體外循環(huán)，經(jīng)右上肺靜脈插管行左心引流，阻斷升主動(dòng)脈后，在主動(dòng)脈瓣環(huán)上1.5cm切開(kāi)主動(dòng)脈，采取冠狀動(dòng)脈口直接灌注心臟停搏液，以后間接補(bǔ)充灌注心臟停搏液的心肌保護(hù)辦法，待心臟完全停跳后行主動(dòng)脈瓣置換。

2.結(jié)果

本組所有患者均順利完成手術(shù)，無(wú)住院死亡，無(wú)二次開(kāi)胸止血、腦卒中、腦栓塞、惡性心律失常、呼吸功能障礙、肝腎功能衰竭等并發(fā)癥。術(shù)后心電圖檢查未發(fā)現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯或ST段改變等心肌缺血表現(xiàn)；復(fù)查經(jīng)胸心臟彩超，瓣膜功能良好，無(wú)瓣周漏、無(wú)主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差＞50mmHg等不良事件。

3.護(hù)理要點(diǎn)

胸骨上段小切口手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，尤其適用于老年患者，一方面，減輕了患者的創(chuàng)傷，另一方面，保持了胸廓的相對(duì)完整性及穩(wěn)定性，能夠更好地促進(jìn)患者快速康復(fù)[2]，但是，作為一項(xiàng)相對(duì)較新的技術(shù)，患者不可避免地對(duì)手術(shù)方式及療效存在諸多疑慮和擔(dān)憂，同時(shí)由于手術(shù)切口小，手術(shù)視野顯露受限，同樣存在著一定的風(fēng)險(xiǎn)[3]，因此，在熟練的手術(shù)操作基礎(chǔ)上，配合優(yōu)質(zhì)的圍手術(shù)期護(hù)理，成為提高手術(shù)療效的重要因素。在本組患者中，所有患者均順利完成手術(shù)且術(shù)后隨診復(fù)查均提示效果良好，我們的護(hù)理要點(diǎn)如下：

3.1 術(shù)前護(hù)理

術(shù)前，護(hù)理人員需對(duì)患者病情有一個(gè)基本的了解，以配合醫(yī)生完成術(shù)前病情評(píng)估工作，主要評(píng)估患者的心功能改善情況。主動(dòng)脈瓣病變患者往往病史較長(zhǎng)，癥狀反復(fù)出現(xiàn)并需要多次住院治療，因此對(duì)于自身疾病有一定了解，同時(shí)對(duì)于手術(shù)治療的期望值相對(duì)較高，部分患者也可能存在緊張焦慮的情緒，在這種情況下，護(hù)理人員應(yīng)，加強(qiáng)巡視工作，并多和患者溝通、交流，耐心傾聽(tīng)其訴求，多鼓勵(lì)患者，并向其講解具體的手術(shù)方法、護(hù)理方法、術(shù)中注意事項(xiàng)等，以緩解其緊張、恐懼等不良情緒，使其以積極的心態(tài)接受治療，并配合護(hù)理人員完成各階段的護(hù)理工作，最終提升臨床護(hù)理滿意率。此外，主動(dòng)脈瓣狹窄患者，由于跨瓣壓差增加，在劇烈活動(dòng)或用力排便過(guò)程中，容易出現(xiàn)猝倒甚至猝死可能，術(shù)前護(hù)理應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的宣教，注意詢問(wèn)活動(dòng)及排便情況，必要時(shí)給予通便等對(duì)癥治療。

3.2 術(shù)后護(hù)理

胸骨上段小切口主動(dòng)脈瓣手術(shù)盡管屬于微創(chuàng)手術(shù)，但心內(nèi)手術(shù)操作過(guò)程與常規(guī)主動(dòng)脈瓣手術(shù)操作無(wú)異，因此術(shù)后護(hù)理同樣與常規(guī)手術(shù)護(hù)理相同，主要是針對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)及護(hù)理。主動(dòng)脈瓣膜患者行置換術(shù)后，易伴發(fā)低心排出量綜合征，尤其對(duì)于病史較長(zhǎng)，心肌肥厚明顯的患者更是如此，這也是造成機(jī)體主要臟器功能?chē)?yán)重衰竭、術(shù)后初期死亡的危險(xiǎn)因素之一。主動(dòng)脈瓣手術(shù)患者一般需在重癥監(jiān)護(hù)室停留24～48小時(shí)，旨在保證其血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和通過(guò)嚴(yán)格的常規(guī)專(zhuān)業(yè)護(hù)理最大程度地避免與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，使患者安全渡過(guò)危重期。返回普通病房后，患者再次出現(xiàn)低心排血量綜合征情況較少見(jiàn)，但護(hù)理人員仍應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者各種生命體征，我們總結(jié)出五字真言，即“神、色、脈、壓、量”，（1）神，即神志，通過(guò)與患者的交流、宣教，評(píng)估患者神志情況及精神狀態(tài)；（2）色，即皮膚色澤、口唇、結(jié)膜等是否蒼白等，從而間接判斷患者是否存在貧血等，結(jié)膜黃染也可提示患者膽紅素升高，應(yīng)注意是否存在機(jī)械瓣膜所導(dǎo)致的溶血問(wèn)題。此外，患者術(shù)后需要口服華法林抗凝治療，皮膚是否存在淤斑等，也可協(xié)助判斷患者是否存在華法林過(guò)量等情況；（3）脈和壓，即脈搏和血壓，這是血流動(dòng)力學(xué)是否平穩(wěn)的直接指標(biāo)。在護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)每天多次測(cè)量患者脈搏、心率及血壓情況，初步了解患者是否同時(shí)合并心律失常、低血壓、高血壓等情況，尤其對(duì)于主動(dòng)脈瓣狹窄患者，行瓣膜置換術(shù)后，往往會(huì)代償性出現(xiàn)高血壓，在這種情況下，需要及時(shí)通知醫(yī)師，并使用降壓藥物對(duì)癥治療，另一方面，主動(dòng)脈瓣狹窄病史較長(zhǎng)患者，心肌肥厚勞損，術(shù)后容易并發(fā)心律失常，尤其室性心律失常，嚴(yán)重甚至可出現(xiàn)心跳驟停等并發(fā)癥，因此必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心率脈搏情況，必要時(shí)給予抗心律失常藥物治療或進(jìn)行電復(fù)律治療[4]；（4）量，即尿量，這是心臟瓣膜術(shù)后心功能是否良好的一個(gè)重要指標(biāo)，同時(shí)也是反應(yīng)患者腎功能情況的重要指標(biāo)，返回病房后，護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)每小時(shí)記錄患者尿量情況，理論上，在患者容量充足的情況下，應(yīng)保證患者每小時(shí)尿量在1ml/kg以上，若出現(xiàn)尿少甚至無(wú)尿情況，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并給予對(duì)癥處理。

除此之外，呼吸道護(hù)理也是主動(dòng)脈瓣術(shù)后的重要環(huán)節(jié)，盡管胸骨上段小切口保證了胸廓的穩(wěn)定性，且疼痛較常規(guī)手術(shù)減輕，但是，術(shù)后部分患者仍有可能出現(xiàn)肺部痰多，不易咳出等情況，這時(shí)需要加強(qiáng)拍背等機(jī)械輔助排痰治療，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，吹氣球等促進(jìn)肺功能恢復(fù)。

4.總結(jié)

胸骨上段小切口主動(dòng)脈瓣手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、胸廓穩(wěn)定性好，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于老年患者的主動(dòng)脈瓣手術(shù)，是一項(xiàng)值得推廣的技術(shù)。但是，該手術(shù)治療必須嚴(yán)密掌握適應(yīng)證，按照手術(shù)操作規(guī)范，細(xì)心做好圍手術(shù)期護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，注意心律、心率、血壓、心電圖的變化，及時(shí)處理病情變化。只有精心細(xì)致的護(hù)理，配合成熟的手術(shù)操作技巧，才能充分顯示出胸骨上段小切口手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。