體外膜氧合聯(lián)合機(jī)械通氣在長途轉(zhuǎn)運(yùn)中的管理

許雅峰

（無錫市急救中心 江蘇 無錫 214000）

體外膜氧合（ECMO），簡稱膜肺，是搶救垂?；颊呱男录夹g(shù)。ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)，經(jīng)過氣體交換的血，在泵的推動(dòng)下可回到靜脈（V-V通路），也可回到動(dòng)脈（V-A通路）。前者主要用于體外呼吸支持，后者既可用于體外呼吸支持，又可用于心臟支持。ECMO機(jī)器持續(xù)正常運(yùn)轉(zhuǎn)是保證患者治療、維系生命的基本條件[1]。我國尚未建立完善的ECMO協(xié)作網(wǎng)絡(luò)和轉(zhuǎn)運(yùn)流程，缺少統(tǒng)一的規(guī)范和流程。應(yīng)用ECMO長途轉(zhuǎn)運(yùn)的患者病情重，在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中受路程、時(shí)間、天氣、設(shè)備和轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)等多種因素的影響，對應(yīng)用ECMO長途轉(zhuǎn)運(yùn)安全性和可行性提出了更高的要求。我急救中心2018年安全長途轉(zhuǎn)運(yùn)了2例ECMO聯(lián)合機(jī)械通氣的患者，現(xiàn)將轉(zhuǎn)運(yùn)的管理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1.一般資料

2例患者均為成人，1例男性，爆震傷伴多器官功能障礙，采用V-AECMO模式聯(lián)合機(jī)械通氣；1例女性，多發(fā)性肌炎伴肺纖維化，呼吸衰竭，采用V-VECMO模式聯(lián)合機(jī)械通氣。轉(zhuǎn)運(yùn)路程150～180km，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間120～140min。

2.轉(zhuǎn)運(yùn)管理

2.1 建立ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)

接到轉(zhuǎn)運(yùn)需求時(shí)，由我急救中心急救人員和相關(guān)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員組成轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)，我中心提供一名駕駛員和一名醫(yī)生，相關(guān)醫(yī)院提供護(hù)士1名，ICU醫(yī)生1名，呼吸科醫(yī)生1名。相關(guān)人員都接受過ECMO專業(yè)培訓(xùn)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)護(hù)組成。轉(zhuǎn)運(yùn)前制定人員職責(zé)，擬定轉(zhuǎn)運(yùn)方案與流程，制定預(yù)案。急救醫(yī)生負(fù)責(zé)運(yùn)途中的整體協(xié)調(diào)指揮；呼吸科醫(yī)生負(fù)責(zé)氣道安全管理；ICU醫(yī)師負(fù)責(zé)ECMO正常運(yùn)行；護(hù)士負(fù)責(zé)密切觀察生命體征、管路管理、給藥、記錄。

2.2 轉(zhuǎn)運(yùn)前設(shè)備準(zhǔn)備

接到轉(zhuǎn)運(yùn)需求后，選用避震好、空間大、能提供雙路電源供應(yīng)的救護(hù)車，了解救護(hù)車額定負(fù)載功率，計(jì)算車載器械功耗，保證車載電源能滿足轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備正常工作。準(zhǔn)備充足的氧氣，扳手，心電監(jiān)護(hù)除顫儀，呼吸機(jī)，吸引器，微量注射泵，ECMO機(jī)器，設(shè)備妥善固定。特別要注意有關(guān)醫(yī)療器械快速接口的配備標(biāo)準(zhǔn)要和救護(hù)車接口相匹配。檢查急救藥箱，配備齊全急救藥品。

2.3 患者的評估

對患者進(jìn)行兩次評估。第一次在接到轉(zhuǎn)運(yùn)需求時(shí)，與主管醫(yī)生溝通，了解患者病情，準(zhǔn)備相應(yīng)器械和藥品，選擇路況好、車流量小的行車路線；第二次評估在到達(dá)患者身邊后，查看相關(guān)監(jiān)測參數(shù)后將轉(zhuǎn)運(yùn)中可能出現(xiàn)的意外告知家屬，在簽署知情同意書后開始轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)前再次檢查ECMO管路的連接是否緊密，確認(rèn)ECMO機(jī)器蓄電池充滿電，手動(dòng)搖柄處于備用狀態(tài)，國外報(bào)道ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)中最常見的不良事件包括電源故障[2]；檢查病人的氣管插管、深靜脈置管等管路是否固定牢固；評估患者使用藥物，保持血管活性藥物和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物通道；考慮患者約束的必要性，以最大限度減少轉(zhuǎn)運(yùn)過程中由于患者躁動(dòng)引起的管路滑脫意外及人機(jī)對抗。

2.4 轉(zhuǎn)運(yùn)方法

（1）先將ECMO機(jī)器安全固定在ECMO專用臺車上，1人在推床一側(cè)負(fù)責(zé)移動(dòng)ECMO機(jī)和氧氣瓶，并保證管路通暢、注意參數(shù)變化；2人負(fù)責(zé)擔(dān)架推床，注意與ECMO機(jī)器同步移動(dòng)，保證路線方向、速度一致；1人管理靜脈通道、觀察生命體征變化；1人負(fù)責(zé)呼吸機(jī)管理。轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意觀察患者的生命體征、呼吸機(jī)、ECMO、微量注射泵的運(yùn)轉(zhuǎn)情況。（2）開啟院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的綠色通道：包括制定轉(zhuǎn)運(yùn)路線，預(yù)算轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，暢通轉(zhuǎn)運(yùn)通道，專用電梯處于備用狀態(tài)。（3）搬運(yùn)患者上下車時(shí)需平穩(wěn)操作，ECMO機(jī)先行搬至救護(hù)車上，擺放于擔(dān)架車頭端，擔(dān)架車隨后搬至救護(hù)車上，兩者協(xié)調(diào)同步進(jìn)行。確認(rèn)ECMO機(jī)及擔(dān)架車均已牢固固定后，再次檢查ECMO管路，確定心電監(jiān)護(hù)、血壓袖帶、脈氧各導(dǎo)聯(lián)線在位，靜脈通道通暢，氣管插管導(dǎo)管位置無偏移，觀察患者病情穩(wěn)定后準(zhǔn)備出發(fā)。

2.5 轉(zhuǎn)運(yùn)途中的管理

隨車醫(yī)護(hù)人員最多4名，人員需合理分工，轉(zhuǎn)運(yùn)途中需隨時(shí)觀察患者的生命體征變化，維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，及時(shí)處理各類醫(yī)療器械報(bào)警，注意管路脫落，觀察插管處是否出血，動(dòng)脈插管遠(yuǎn)端足背動(dòng)脈搏動(dòng)及下肢顏色，氣管導(dǎo)管是否移位等，做好各類突發(fā)事情的應(yīng)急預(yù)案，及時(shí)處置。同時(shí)，做好患者的保溫工作。隨車醫(yī)護(hù)人員需與接收醫(yī)院保持通訊聯(lián)系，提前告知到達(dá)時(shí)間，讓對方做好接收病員準(zhǔn)備。

3.討論

使用ECMO聯(lián)合機(jī)械通氣患者在轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)受多種因素制約，準(zhǔn)備工作繁瑣，轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)極大，對醫(yī)護(hù)人員提出了極大考驗(yàn)。在完善的設(shè)備裝置和專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)合作下，應(yīng)用ECMO聯(lián)合機(jī)械通氣長途轉(zhuǎn)運(yùn)重癥患者具有可行性和安全性。

通過成功轉(zhuǎn)運(yùn)2例使用ECMO聯(lián)合機(jī)械通氣的重危患者，對安全管理體會總結(jié)如下：（1）救護(hù)車需購置較大空間、避震性能優(yōu)越、具備大容量電池，隨車配備醫(yī)療器械要完善，呼吸機(jī)抗震性能要優(yōu)越，要能提供多種呼吸模式，ECMO要小型化，便于攜帶。（2）要組建專業(yè)的ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)管理團(tuán)隊(duì)，在具有高級氣道管理經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上加強(qiáng)ECMO技能的培訓(xùn)，完善應(yīng)急預(yù)案，增強(qiáng)應(yīng)對突發(fā)事件的處理能力。（3）轉(zhuǎn)運(yùn)此類危重患者往往牽涉到多個(gè)單位人員，需要團(tuán)隊(duì)協(xié)作，合理分工，指揮協(xié)調(diào)到位。（4）轉(zhuǎn)運(yùn)前要充分評估患者病情，擬定轉(zhuǎn)運(yùn)流程，每次搬動(dòng)患者后都需檢查管路，確認(rèn)管道位置，評估各類管路的安全性及穩(wěn)定性。