廣泛性焦慮障礙共病胃竇炎治療及其隨訪1例報告

戴準 林舉達（通訊作者） 楊志江 羅旭東 林志雄 律東

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院精神心理科 廣東 湛江 524001）

廣泛性焦慮障礙是一種以焦慮為主要臨床表現(xiàn)的精神障礙，患者常常有不明原因的提心吊膽、緊張不安，并有顯著的自主神經(jīng)功能紊亂癥狀、肌肉緊張及運動性不安?；颊咄軌蛘J識到這些擔(dān)憂是過度和不恰當(dāng)?shù)模荒芸刂?，因難以忍受而感到痛苦。病程不定，但趨于波動并成為慢性?；颊叱３Ｒ蜃灾魃窠?jīng)癥狀就診于綜合性醫(yī)院，進行過多的檢查和治療[1]。

目前，廣泛性焦慮障礙的治療方法，包括藥物治療，如SSRIs和SNRIs及苯二氮卓類藥物；此外還輔予心理行為治療。本文作者在治療廣泛性焦慮障礙共病胃竇炎病例過程中，發(fā)覺治療胃竇炎及根除幽門螺旋桿菌，對廣泛性焦慮障礙的治療有顯著作用?，F(xiàn)報道如下：

1.病例資料

患者男性，31歲，緊張、擔(dān)心伴心慌、胸悶9個月，加重1周于2018年5月6日第三次入院。患者9個月前，因經(jīng)常嘔吐，懷疑自己患有疑難疾病而緊張不安、擔(dān)心、心煩，偶有失眠、易驚醒，睡眠表淺、早醒，間中有莫名心慌、胸悶、氣短，伴有乏力、納差，無自責(zé)、自罪、無自殺想法；2017年5月因經(jīng)常飯后嘔吐就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予口服胃藥處理，無明顯好轉(zhuǎn)，2017年7月曾在我科第一次住院治療，好轉(zhuǎn)出院，之后不規(guī)則服藥。患者既往史、家族史無異常，否認精神活性物質(zhì)接觸史。體格檢查無異常，精神檢查提示：情緒焦慮、心煩、坐立不安，注意力、記憶力下降，余無異常。生化36項、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、心電圖、胸片、腹部及泌尿系B超，頭部磁共振均無異常。入院后予鹽酸帕羅西汀20mg Qd及阿普唑侖0.4mg Qd（中午）、0.8mg Qn抗焦慮、助眠治療，同時配合磷酸鋁凝膠及埃索美拉唑膠囊抑酸、護胃治療。癥狀改善出院。6個月后，再次出現(xiàn)上述癥狀，伴有頭暈、頭痛、反酸、噯氣、食欲減退，偶有惡心、嘔吐感。心情焦躁、坐立不安，睡眠差，難入睡，易醒，在消化內(nèi)科門診就診，查電子胃鏡提示：充血性胃竇炎，HP實驗陽性。為了進一步冶療，患者第二次在我科住院治療。入院后，查漢密爾頓焦慮量表：34分，漢密爾頓抑郁量表27分。診斷為：廣泛性焦慮障礙及胃竇炎。繼續(xù)予帕羅西汀、佳靜安定以及拉呋替丁、嗎丁啉治療后，癥狀稍改善。3個月后，患者因情緒波動大，心慌、睡眠差，在我科第三次住院治療。此次住院，除了繼續(xù)予帕羅西汀、佳靜安定治療以外，加用琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mg Qd。同時，根據(jù)患者電子胃鏡的幽門螺桿菌陽性的結(jié)果，予阿莫西林克拉維酸鉀及奧美拉唑根除幽門螺桿菌治療?；颊叽舜巫≡哼^程中，治療第三天，夜間睡眠明顯改善，治療一周后，無頭暈、無心慌、心煩，胃納較前有所改善。治療3周后，癥狀好轉(zhuǎn)出院。出院后7天復(fù)診，患者反映晨起仍有心慌，但持續(xù)時間短，能自行緩解。1個月后復(fù)診，患者覺情緒較穩(wěn)定，夜間睡眠好，次日無疲勞感，無心慌、胸悶、氣促。6個月復(fù)診及至今，患者已正常生活，恢復(fù)原本的工作，精神好，情緒穩(wěn)定，復(fù)測漢密爾頓焦慮量表：7分，漢密爾頓抑郁量表6分。

2.討論

上述病例特點：（1）患者為中年男性，慢性病程，反復(fù)發(fā)作；（2）對自身疾病無法自控地過分擔(dān)心、緊張伴有胸悶、氣短等軀體不適、失眠、疲勞、乏力感，無法繼續(xù)原本的工作及生活；（3）既往史、家族史無異常；（4）三大常規(guī)、生化、風(fēng)濕四項、甲功三項、腹部及泌尿系B超、頭部磁共振均無異常；符合ICD-10關(guān)于廣泛性焦慮障礙的診斷標準。同時，電子胃鏡提示：充血性胃竇炎，HP實驗陽性。前兩次住院治療中，按傳統(tǒng)的帕羅西汀抗焦慮、阿普唑侖改善睡眠治療及護胃、抑酸治療后，癥狀可改善，但反復(fù)發(fā)作。第三次住院過程中，除了帕羅西汀抗焦慮、阿普唑侖改善睡眠治療及護胃、抑酸治療以外，同時予阿莫西林克拉維酸鉀根除幽門螺旋桿菌治療。療效更為明顯，并且6個月的隨訪結(jié)果提示，患者可恢復(fù)原本的工作和生活。因此，本文作者認為，該患者是廣泛性焦慮障礙與胃竇炎共病，焦慮的情緒與消化系統(tǒng)疾病的進展變化關(guān)系十分密切。予帕羅西汀加佳靜安定抗焦慮治療，同時針對患者消化道癥狀配合使用根除HP及護胃、促胃動力藥物治療后，治療效果更為顯著，癥狀基本消失；此外，過去常將患者的胸腹部不適癥狀視為焦慮性障礙的軀體化癥狀，此病例提示我們，應(yīng)注意這些軀體不適可能也是軀體疾病的癥狀，是焦慮性障礙和軀體疾病的共有癥狀。幽門螺桿菌跟胃潰瘍和十二指腸潰瘍密切相關(guān)，最明顯的是慢性胃炎，患者HP感染率甚至超過95%[2]。HP可通過HP中性粒細胞激活蛋白直接作用與誘導(dǎo)上皮細胞IL-8合成而間接吸引中性粒細胞聚集，損傷胃上皮細胞。HP抗原誘導(dǎo)集體產(chǎn)生特異性的體液與細胞免疫應(yīng)答，對上皮細胞有損傷作用。HP感染者存在增強的TH2免疫應(yīng)答和抑制的TH1免疫應(yīng)答，這可能是導(dǎo)致感染慢性化的重要機制[3]。有報道慢性頭痛患者幽門螺桿菌的感染率顯著高于健康對照組，提示幽門螺桿菌感染可能是慢性一過性頭痛發(fā)病的重要危險因素[4]。在既往綜合醫(yī)院的臨床工作中，多數(shù)人認為消化內(nèi)科的慢性胃炎、胃竇炎的患者伴隨緊張、擔(dān)心、失眠的焦慮情緒，是消化系統(tǒng)疾病和焦慮性障礙的平行共病，但此病例的診療過程提示我們，消化系統(tǒng)疾病，如幽門螺桿菌感染性胃炎、胃潰瘍和焦慮性障礙兩者的共病關(guān)系可能是因果關(guān)系，并且在根除幽門螺桿菌治療的過程之中，意外發(fā)現(xiàn)焦慮性障礙的療效也更為徹底。近年來林舉達學(xué)者提出了腦外慢性隱性細菌感染，毒性物質(zhì)如細菌毒素進入血液循環(huán)，隨血流擴布于全身組織器官，形成毒血癥并透過血腦屏障，進入大腦形成毒素介導(dǎo)的腦損傷[5]，可表現(xiàn)為失眠、強迫、焦慮、躁狂、抑郁、幻覺妄想、意識紊亂等。隱性細菌感染常常被臨床醫(yī)生所忽視，使得焦慮性障礙的治療效果欠佳，或病程遷延、反復(fù)；如在治療焦慮性障礙過程中能有效識別并應(yīng)用抗生素治療潛伏在身體各部位的慢性隱性細菌感染，或許可取得意想不到的效果[6-9]。據(jù)此推測，腦外慢性隱性細菌感染，如幽門螺桿菌感染可能是部分焦慮性障礙的始發(fā)病因[10]。這個假設(shè)還需做更深入的研究并進一步確定其關(guān)聯(lián)性。