快速檢測(cè)PTH技術(shù)在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展

孫瑋笛 李曉江（通訊作者） 任艷鑫 楊潔

（1 昆明醫(yī)科大學(xué) 云南 昆明 650000）

（2 昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院頭頸外科 云南 昆明 650000）

隨著科技技術(shù)的發(fā)展及體檢普查的深入，甲狀腺腫瘤的發(fā)病率逐年增長(zhǎng),該病的治療主要以手術(shù)切除為主，而甲狀旁腺功能減退是甲狀腺術(shù)后常見并發(fā)癥。因此保護(hù)甲狀旁腺功能顯得尤為重要，目前外科手術(shù)中保護(hù)甲狀旁腺的方法有納米碳技術(shù)、熒光檢測(cè)、光學(xué)相干斷層呈像（OCT）、近紅外熒光成像等。而本文對(duì)目前最新發(fā)展起的快速檢測(cè)PTH技術(shù)進(jìn)行綜述。

1.PTH檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展

早在1988年，開始使用雙向放射免疫法測(cè)定甲狀旁腺激素，但此法不夠精確,時(shí)間花費(fèi)超過(guò)24小時(shí),因此未被推廣。后開始使用放射免疫定量法，但該種方法使用I125 作為標(biāo)記物，對(duì)人體有一定損害。后出現(xiàn)了免疫化學(xué)發(fā)光測(cè)定法，該方法僅需15分鐘，無(wú)放射性危害，敏感度高。隨著該項(xiàng)技術(shù)的改進(jìn)使得無(wú)放射性的快速PTH檢測(cè)可以在手術(shù)室內(nèi)應(yīng)用。

2.甲狀旁腺功能監(jiān)測(cè)

2.1 術(shù)前檢測(cè)

術(shù)前檢測(cè)PTH水平，有利于評(píng)估患者是否有PTH異常，再次手術(shù)患者尤為重要。若術(shù)前血清PTH升高，應(yīng)注意患者是否存在多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病（MEN）、維生素D缺乏或其他引起PTH升高疾病。MEN分為MEN1型及MEN2型，MEN1型其中85%位甲狀旁腺腺瘤，為MEN1的首位。臨床表現(xiàn)最常見為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，通常表現(xiàn)為PTH輕微升高，若確診術(shù)中可同時(shí)考慮行3～4個(gè)甲狀旁腺切除后自體移植[1]。MEN2主要臨床表現(xiàn)為嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀旁腺功能亢進(jìn)及甲狀腺髓樣癌[2]。嗜鉻細(xì)胞瘤可出現(xiàn)間歇性血壓升高，甚至休克，會(huì)嚴(yán)重影響甲狀腺手術(shù)安全性，若術(shù)前診斷為MEN2，則應(yīng)優(yōu)先處理嗜鉻細(xì)胞瘤，再處理甲狀腺髓樣癌及甲狀旁腺功能亢進(jìn)。Alkhalili E等人[3]研究發(fā)現(xiàn)若術(shù)前出現(xiàn)維生素D缺乏可增加甲狀腺全切術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)。還可根據(jù)術(shù)前PTH水平計(jì)算術(shù)后PTH下降范圍，可預(yù)測(cè)術(shù)后永久性甲狀旁腺功能低下以及低鈣血癥發(fā)生率，指導(dǎo)術(shù)后補(bǔ)鈣。

2.2 術(shù)后檢測(cè)

在甲狀腺手術(shù)中，采用雙極、電刀或超聲刀等器械的綜合應(yīng)用，用輕柔手法切除組織，并仔細(xì)檢查，避免誤切甲狀旁腺，待甲狀腺切除（含或不含VI區(qū)淋巴結(jié)）并確切止血后，術(shù)后15min至數(shù)小時(shí)不等或術(shù)后第一天行外周靜脈血PTH檢測(cè)。我國(guó)學(xué)者付言濤等[4]研究發(fā)現(xiàn)血清PTH越低，低鈣血癥發(fā)生率越高，尤其是當(dāng)PTH＜10pg/ml時(shí)，特異性81.9%?？芍笇?dǎo)術(shù)后制定補(bǔ)鈣方案。甲狀腺全切術(shù)后PTH水平變化要先于血鈣變化。Calvo Espino P等[5]給481例患者行甲狀腺全切后，術(shù)后第一天行PTH檢測(cè)，研究表明血清PTH水平＞5pg/mL可以排除永久性甲狀旁腺功能減退。Suwannasarn M1[6]等人也有相似研究，同樣發(fā)現(xiàn)，僅利用快速檢測(cè)PTH技術(shù)，便可立即發(fā)現(xiàn)患者是否有低鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)并及時(shí)處理治療。

3.術(shù)中甲狀旁腺識(shí)別及保護(hù)

PTH在人體組織內(nèi)特異性表達(dá)于甲狀旁腺，不存在于非甲狀旁腺組織。且PTH內(nèi)表達(dá)呈斷崖式分布。由此可通過(guò)快速檢測(cè)組織內(nèi)PTH含量區(qū)分甲狀旁腺組織和及非甲狀旁腺組織。

3.1 使用方法及結(jié)論

對(duì)需要檢測(cè)的組織分別用1ml注射器，內(nèi)含0.2ml生理鹽水帶負(fù)壓穿刺抽吸目標(biāo)組織3次，并將上述針頭在0.8ml生理鹽水中反復(fù)抽吸3次，然后進(jìn)行快速測(cè)定甲狀旁腺激素（PTH）。參照文獻(xiàn)，將PTH值大于65pg/L定為陽(yáng)性，及為甲狀旁腺組織，反之為非甲狀旁腺。

樊菁[7]等進(jìn)行了術(shù)中PTH快速檢測(cè)方法，其選擇11例初診甲狀腺癌患者納入研究，術(shù)中遇到可疑甲狀旁腺時(shí)，由主刀醫(yī)生判斷后對(duì)可疑組織進(jìn)行PTH快速檢測(cè)，取少量組織行術(shù)中冰凍。以冰凍病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比醫(yī)師肉眼判斷及術(shù)中PTH。結(jié)果發(fā)現(xiàn),肉眼經(jīng)驗(yàn)性判斷準(zhǔn)確率60%，而術(shù)中PTH快速檢測(cè)準(zhǔn)確率為85%，得出術(shù)中快速測(cè)定PTH可有效提高甲狀旁腺鑒別準(zhǔn)確性。張進(jìn)軍等[8]同樣進(jìn)行了測(cè)試。其選取了106例甲狀腺腺葉切除術(shù)病人，隨機(jī)分為常規(guī)肉眼組及PTH檢測(cè)組，常規(guī)肉眼組總符合率為74.1%，而PTH法為96.2%。兩組術(shù)后永久性甲狀旁腺功能減退為3.8%和0，所以PTH檢測(cè)法甲狀旁腺識(shí)別率高，可能會(huì)提高臨床甲狀旁腺發(fā)現(xiàn)率并降低相關(guān)甲狀旁腺功能減退發(fā)生率。戴佳奇[9]則是將快速檢測(cè)PTH法（實(shí)驗(yàn)組）與納米碳（對(duì)照組）法行對(duì)照研究。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后血鈣稍高于對(duì)照組，血PTH明顯高于對(duì)照組。由此得出結(jié)論，術(shù)中使用快速檢測(cè)PTH法，可有助于判別甲狀旁腺組織，盡可能避免誤傷或誤切甲狀旁腺，減少術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率。

4.展望

甲狀腺或甲狀旁腺手術(shù)所造成的永久性甲狀旁腺功能減退會(huì)給病人帶來(lái)巨大的心理、生理以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),截至目前仍然沒(méi)有理想的藥物替代現(xiàn)有的鈣劑及維生素D。快速檢測(cè)PTH技術(shù)可對(duì)甲狀旁腺術(shù)中識(shí)別或進(jìn)行術(shù)中甲狀旁腺功能檢測(cè)，可有效降低甲狀腺功能減退發(fā)生率。