血液科靜脈治療用具的選擇與患者安全性分析

黃海峰 黃愛玲 朱麗影

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科 廣東 廣州 510120）

靜脈輸液是一種較快速達(dá)到藥效，將大量液體、電解質(zhì)或者血液靜脈注入體內(nèi)。具有普遍性、技術(shù)性和專業(yè)性的治療方式[1]，因注射的部位與輸液的不同，可分為外周靜脈輸液、中心靜脈輸液、高營養(yǎng)輸液(TPN)與輸血。因為靜脈輸液的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)存在的一些安全隱患，對存在的安全問題進(jìn)行原因分析，制定防范措施。調(diào)查顯示79.1%～95%的患者都會接受靜脈輸液治療[2]。2016年出版的輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)E53以循證為基礎(chǔ)，以最新臨床研究為依據(jù)，更新了輸液理念，在臨床更具實際操作指導(dǎo)意義[3]。中心靜脈輸液是血液病治療中最常用、最直接有效的臨床治療手段。所以血液病患者根據(jù)病情選擇適宜的輸液方式，不同的中心靜脈輸液方式各有利弊，合理的選擇治療用具保證患者安全。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取血液科2018年1月—2019年1月收治的153例血液腫瘤化療患者作為研究對象，（1）均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并獲得明確診斷，（2）首次化療者，（3）年齡≥18歲，（4）無感染、無意識障礙者；153例患者中115例患者停留PICC管（男68例，女47例，急性白血病86例，淋巴瘤20例，其他疾病9例），造血干細(xì)胞移植患者35例停留CVC管，3例輸液港。對其中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行管理，注意并發(fā)癥的觀察和處理。

1.2 方法

1.2.1 合理選擇靜脈輸液工具 目前血液科患者，首先對接受輸液的患者無害：停留的中心靜脈輸液管道做到保護(hù)靜脈，減少感染等并發(fā)癥，能有效留置至治療結(jié)束，減少院內(nèi)交叉感染，減少醫(yī)務(wù)人員的意外事故，減少針刺傷，減少血污染等使用合理的收集工具，在選擇穿刺工具之前，需要對治療方案、治療持續(xù)時間、患者的基本病情的情況、操作者能力以及可獲得護(hù)理支持的資源等進(jìn)行評估。減少置管期間出現(xiàn)感染、靜脈血栓、空氣栓塞、靜脈炎、導(dǎo)管脫落或堵塞等導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[5]，血液科患者正確的輸液工具意味著成功的開始，輸液工具首先要符合病人的需求，是全程中最為有效的輸液通路，保證所有治療方案的需求，且保護(hù)醫(yī)務(wù)工作者與患者安全，最少的侵入性治療，保護(hù)靜脈滿足風(fēng)險、利益的評估安全、有效。

1.2.2 化療藥物引起靜脈損傷的機(jī)理 不同化療藥物的細(xì)胞毒性對靜脈的損傷程度與以下因素有關(guān)：藥物的PH值、滲透壓、輸注時間、速度、材質(zhì)、型號、靜脈粗細(xì)等。

（1）化療藥物PH值不同，對靜脈損傷程度不同，PH是衡量液體酸堿度的指標(biāo)，正常值為7.35～7.45，PH＜5或PH＞9時，外周靜脈會發(fā)生嚴(yán)重的靜脈炎；PH=2或3，細(xì)胞會馬上死亡；PH=4，細(xì)胞存活10分鐘；PH是引起外周靜脈炎的主要因素[6]。

（2）輸液速度與時間，化療藥物靜滴的速度及時間對血管損傷息息相關(guān)，不同的化療藥物靜滴速度與時間有各種要求，有些化療藥物要求快速靜脈滴注，如澤菲、健擇、環(huán)磷酰胺等，有些化療藥物需要持續(xù)靜滴24h，持續(xù)泵入24～48小時等，所以需要選擇良好的中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行化療。對患者安全負(fù)責(zé)。

（3）PICC管采用巴德公司4Fr規(guī)格，硅膠材質(zhì)的PICC導(dǎo)管，穿刺部位為貴要靜脈、頭靜脈或肱靜脈，置管深度平均39cm，到達(dá)上腔靜脈，經(jīng)X線攝片示導(dǎo)管尖端位于T6～T8。置管時間3～12個月，平均5.5個月。需要化療的患者進(jìn)行中心靜脈置管，適宜選擇較粗的血管進(jìn)行置管，血流速度快，較少靜脈炎的發(fā)生。

1.2.3 血液科常用中心靜脈輸液工具的種類

（1）深靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）深靜脈置管是將導(dǎo)管經(jīng)皮膚穿刺留置深靜脈腔內(nèi)，包括股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈，須臨床醫(yī)生留置，血液科患者進(jìn)層流室進(jìn)行造血干細(xì)胞移植前，須停留鎖骨下或頸內(nèi)靜脈CVC管，如果有上腔靜脈阻塞或有腫瘤壓迫等禁忌上腔靜脈置管的患者，同時需要進(jìn)行化療，首選股靜脈置管，癥狀緩解后選擇停留PICC管，CVC管的留置時間一般不應(yīng)超過4周，穿刺后需要通過x線確定導(dǎo)管尖端位置，常用的導(dǎo)管固定方法為縫合和敷料固定，

（2）外周中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）作為患者的一條安全、無痛、留置時間較長可達(dá)1年，在臨床上廣泛應(yīng)用于血液科化療患者及中長期輸液患者，PICC是可以由護(hù)士獨立操作的中心靜脈置管技術(shù)，現(xiàn)臨床上在B超引導(dǎo)下，其優(yōu)點穿刺成功率高，帶管時間長，方便患者生活、簡單運(yùn)動，易于護(hù)理等。成為目前血液科患者歡迎的靜脈治療工具，PICC管出院時可帶回家，可以減少頻繁靜脈穿刺的痛苦，又可以滿足間歇性治療的需要，可用于血樣采集。

（3）輸液港（port）

輸液港是埋植于人體內(nèi)全置入式的閉合靜脈輸液裝置，是通過皮下植入的港體連接導(dǎo)管建立的中心靜脈通道。臨床醫(yī)生在手術(shù)室執(zhí)行，并對外周血管無要求，輸液港適用于長期間歇性治療，輸液港地優(yōu)點（與PICC、CVC相比）-特別適用于維護(hù)不便的區(qū)域，治療間歇期，每個月對輸液港用肝素鹽水進(jìn)行沖洗，患者日常生活不受限制，無需換藥，無需敷料包裹，患者可以洗澡，游泳等；受到女性患者的歡迎，感染幾率更低；無裸露部分，生活質(zhì)量得到改善，由于技術(shù)含量高，材料昂貴，后期維護(hù)成本較高。

1.2.4 靜脈輸液輔助工具的選擇與應(yīng)用 敷料的合理選擇與更換周期，美國INS編寫出版的((輸液治療護(hù) 理實踐標(biāo)準(zhǔn)》(2016版)中規(guī)定應(yīng)使用 無菌敷料持續(xù)地覆蓋在輸液工具上[4]。導(dǎo)管的固定建議采用透明敷料，正壓沖管及更換一次肝素帽/無針輸液接頭[5]，每周更換一次，每次輸液沖管時一定抽回血，確定導(dǎo)管在血管內(nèi)，才能使用，如果敷料的完整性受到破壞，如出汗較多或淋浴時使敷料變得潮濕、有滲出液或血液、敷料卷邊、穿刺口紅等存在穿刺部位感染的癥狀和體征時，應(yīng)立即更換。如滲血或滲液，穿刺口用紗布塊按壓常規(guī)每48h更換1次，穿刺點的消毒推薦使用氯己定溶液作為首選的皮膚消毒劑。

1.2.5 導(dǎo)管并發(fā)癥處理

（1）靜脈炎 PICC管穿刺首選貴要靜脈，CVC管穿刺可選擇頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈，股靜脈，穿刺動作盡量輕柔，嚴(yán)禁粗暴操作，穿刺口盡量小，一次成功，24小時后鼓勵患者置管肢體進(jìn)行握拳功能鍛煉，如靜脈炎出現(xiàn)后，指導(dǎo)患者抬高患肢，對穿刺點上方使用雙柏散加蜂蜜外敷6h～8h，使用喜遼妥外涂處理，效果顯著。

（2）導(dǎo)管相關(guān)性感染 操作過程中遵循無菌原則，置管時采用最大化的無菌屏障、首選氯己定作為皮膚的消毒劑，減少感染的風(fēng)險。

（3）導(dǎo)管滑出、滑脫、斷裂 醫(yī)護(hù)人員要保證導(dǎo)管送管方法、導(dǎo)管固定和封管方法必須正確，不使用高壓注射或暴力沖管，每天進(jìn)行檢查，如果出現(xiàn)導(dǎo)管斷裂或破裂的，及時將導(dǎo)管遠(yuǎn)端血管進(jìn)行壓迫，及時進(jìn)行血管介入將斷裂導(dǎo)管取出。

（4）導(dǎo)管靜脈血栓 以預(yù)防為主，置管前查看患者的檢查結(jié)果進(jìn)行分析，給予提前干預(yù)，如患者訴局部皮膚紅、腫、痛、皮溫升高，觸之有條索狀，臂圍改變，首先行血管靜脈彩超確診，予PICC管上臂使用雙柏散加蜂蜜外敷6h～8h，直至癥狀消失。禁止冷、熱敷、按摩。出現(xiàn)靜脈血栓可暫時不用拔除管道，先溶栓治療，兩周后復(fù)查彩超。血栓溶解后導(dǎo)管可以繼續(xù)保留。如同時出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感需拔除導(dǎo)管，至少溶栓治療2周后才能遵醫(yī)囑執(zhí)行拔管。

（5）淋巴液滲漏 置管后1～3d出現(xiàn)穿刺點滲液，色澄清或呈淡黃、量少，進(jìn)行血管超無異常，按照PICC維護(hù)流程進(jìn)行維護(hù)，采用無菌小方紗壓迫穿刺點，妥善固定導(dǎo)管，紗布潮濕時及時給予更換，無潮濕隔天更換1次。最后給予拔除。

2.結(jié)果

靜脈輸液工具是醫(yī)院治療搶救患者的一個重要手段，醫(yī)護(hù)人員能夠及時發(fā)現(xiàn)、及時處理相關(guān)導(dǎo)管并發(fā)癥，預(yù)后良好，極少有并發(fā)癥，2018年血液科出現(xiàn)1例PICC管淋巴液滲漏，1例PICC管靜脈血栓，1例CVC管靜脈血栓，無出現(xiàn)穿刺口處感染和導(dǎo)管內(nèi)相關(guān)感染，無出現(xiàn)意外拔管。

3.討論

PICC管是目前血液科治療過程中常用的輸液工具。作為一名血液科的?？谱o(hù)士在正確執(zhí)行醫(yī)囑確?；熕幬锇磿r按量為患者輸注的同時保護(hù)患者血管防止化療藥物外滲，減輕化療并發(fā)癥、保證化療用藥安全也是血液科優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作的重點之一，做好化療藥物外滲的預(yù)防及護(hù)理是每個護(hù)理人員的職責(zé)，使患者安全順利的完成每個化療過程，最大程度的減輕患者痛苦從而提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，增加患者對護(hù)理工作的信任度和滿意度。