多排螺旋CT對腹膜后惡性淋巴瘤的診斷價值分析

趙凱華 史學軍 蘇麗麗

（山西省汾陽醫(yī)院CT室 山西 汾陽 032200）

惡性淋巴瘤是來源于淋巴造血系統(tǒng)的原發(fā)腫瘤，常累及腹腔淋巴結(jié)及結(jié)外器官（胃腸道、脾臟等），其發(fā)病率是我國增長速度最快的腫瘤之一，已逐步居于各類腫瘤發(fā)病率和死亡率的前10位[1]。腹膜后淋巴瘤較為少見，由于腹膜后淋巴瘤位置較深，且臨床表現(xiàn)缺乏特異性，故其檢出率較低。本文通過對20例經(jīng)手術(shù)或病理結(jié)果證實的惡性淋巴瘤累及腹膜后病變的多排螺旋CT掃描圖像進行分析，為臨床腹膜后惡性淋巴瘤的診斷、病變范圍、與周圍組織的關(guān)系提供重要的臨床價值，提高該病的診斷準確率。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月—2016年12月在我院行多排螺旋CT檢查，并經(jīng)手術(shù)或病理結(jié)果證實的20例腹部惡性淋巴瘤患者，其中男性12例，女性8例，年齡18歲～68歲，平均年齡52歲?；羝娼鹆馨土?例，非霍奇金淋巴瘤17例。

1.2 方法

所有患者入院后均詳細詢問病史，常規(guī)進行體格檢查，采用東芝Aquilion64排螺旋CT機掃描，常規(guī)空腹，掃描范圍上至膈頂，下至恥骨聯(lián)合，所有患者均先平掃后行增強掃描，對比劑均采用碘佛醇70～80ml，含碘濃度為320mgI/ml，經(jīng)前壁靜脈注入。層厚5mm。在增強CT掃描圖像上，通過MPR多方位成像，觀察腹膜后腫塊的大小、形態(tài)、密度以及與周圍組織、器官的關(guān)系。

2.結(jié)果

多排螺旋CT平掃：20例患者均可見腹膜后腫大的淋巴結(jié)，8例呈孤立性結(jié)節(jié)，12例呈融合狀，邊界均清楚。15例腫大的淋巴結(jié)密度均勻，5例顯示低密度壞死灶。增強掃描可見18例腫大的淋巴結(jié)呈輕-中度均勻強化，2例呈中度不均勻強化。10例腫大的淋巴結(jié)包埋腹主動脈及其分支。2例累及脾臟，顯示脾臟內(nèi)多個類圓形低密度病灶，增強后呈現(xiàn)相對低密度影。

3.討論

3.1 惡性淋巴瘤

惡性淋巴瘤是臨床常見的一種疾病，多見于中、青年，男性多于女性。主要臨床表現(xiàn)為無痛性淋巴結(jié)腫大，全身各個組織器官均可受累，在淋巴結(jié)腫大前或同時可出現(xiàn)腹部不適、腹痛、腹瀉、貧血、發(fā)熱、盜汗、乏力及全身皮膚瘙癢等癥狀，查體常可觸及腹部包塊、肝、脾腫大及全身淺表淋巴結(jié)腫大。

腹膜后淋巴瘤較為少見，位于腹膜后組織間隙，位置較深，早期多無異常表現(xiàn)，隨著病變的進展，患者可出現(xiàn)不明原因的腹部包塊、腹痛、腰痛、乏力、消瘦、發(fā)熱等癥狀，隨著腫塊的不斷增大侵犯周圍組織器官引起一系列壓迫癥狀。

3.2 惡性淋巴瘤的病理改變

根據(jù)病理、臨床特點將淋巴瘤分為霍奇金淋巴瘤（Hodgkin's lymphoma，HD）和非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin's lymphoma，NHL）。HD的病理學形態(tài)特征為多種非腫瘤性炎癥細胞增生中可見里-斯（Reed-Steinberg，R-S）細胞。HD按照病理類型分為結(jié)節(jié)性淋巴細胞為主型和經(jīng)典型，后者包括：富含淋巴細胞的經(jīng)典型、結(jié)節(jié)硬化型、混合細胞型和淋巴細胞消減型。NHL的組織病理學特點是淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)消失，皮質(zhì)和髓質(zhì)分界不清，淋巴竇及淋巴濾泡或淋巴結(jié)包膜受侵，整個淋巴結(jié)呈彌漫性，被不同分化程度的淋巴細胞代替。

3.3 腹膜后惡性淋巴瘤的CT表現(xiàn)

腹膜后惡性淋巴瘤常見于兒童和青少年，實質(zhì)臟器受累多見，尤其是肝臟、脾臟，影像學可顯示結(jié)節(jié)、腫塊和片狀低密度影。腹膜淋巴瘤病變常提示淋巴瘤惡性程度高，最常見的病理類型為彌漫大B細胞淋巴瘤。多排螺旋CT表現(xiàn)為單一或多發(fā)、巨大或腫大融合、類圓形或分葉狀腹膜后腫塊，絕大多數(shù)直徑大于5.0cm，邊界清楚，腫塊密度均勻，并呈均勻強化，少數(shù)病灶密度可不均勻，增強后呈環(huán)形或不均勻強化，多發(fā)淋巴結(jié)腫大融合可包埋腸系膜血管、腹主動脈及下腔靜脈等，形成“血管漂浮征”。腹膜后、縱膈及雙側(cè)腋窩可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)影。

3.4 鑒別診斷

（1）腹膜后淋巴結(jié)結(jié)核：結(jié)核菌可通過消化道和血性播散累及腹膜后淋巴結(jié)[2]，淋巴結(jié)核病理改變中心為干酪樣壞死，外周為肉芽腫，因此在CT平掃時大多數(shù)顯示密度均勻，當出現(xiàn)干酪樣壞死或繼發(fā)感染有膿液時可表現(xiàn)為密度不均勻。增強掃描時，中心干酪樣壞死物無血供不強化，CT掃描圖像上可顯示周邊環(huán)狀強化，多個周邊強化的淋巴結(jié)融合出現(xiàn)“多房樣”征象[3]。而惡性淋巴瘤平掃時顯示密度均勻的腫大淋巴結(jié)，增強時常表現(xiàn)為均勻強化。（2）腹膜后轉(zhuǎn)移性腫瘤：患者多有原發(fā)腫瘤病史，CT圖像上多表現(xiàn)為多個孤立腫大的淋巴結(jié)，常不融合，沿腹膜后間隙的淋巴系統(tǒng)擴散。（3）腹膜后纖維化：病理改變早期主要表現(xiàn)為非特異性炎癥，晚期則表現(xiàn)為纖維組織增生[4]，CT掃描圖像上表現(xiàn)為腹膜后腹主動脈周圍或盆后間隙的低、不均或等密度單個或多個不規(guī)則軟組織腫塊影，邊界清楚，一般不累及大血管后方，不會出現(xiàn)大血管明顯前移。強化掃描多為輕-中度增強。（4）惡性纖維組織細胞瘤：多見于中老年人，男性多于女性，腫塊通常較大，呈結(jié)節(jié)狀或分葉狀，不均勻強化，可見壞死、出血，易侵犯鄰近組織器官，多見鈣化。（5）腹膜后平滑肌肉瘤：通常體積較大，多＞10cm，腫塊不均質(zhì)性，中央低密度（出血、壞死、囊變），有時可見假包膜，邊緣中度強化，較小的腫塊密度均勻，鈣化少見?？蓧浩揉徑堋?/p>

隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，腹部的影像學檢查方法較多，臨床醫(yī)生如何科學有效地選擇影像學檢查手段對于提高疾病的診斷準確率非常重要。有文獻報道[5-6]，國外學者對腹膜后淋巴瘤分別采用淋巴造影、B超和CT進行對比研究，結(jié)果表明，在診斷腹膜后淋巴瘤的特異性和準確性方面比CT高。但同時也有一定的局限性，淋巴造影技術(shù)屬有創(chuàng)檢查，且耗時較多，對患者的一般狀況要求較高，并且不能同時顯示肝臟、脾臟、胰腺及腎臟等臟器及腸系膜、大網(wǎng)膜及小網(wǎng)膜的淋巴結(jié)病變，不能全面地反映病變范圍、與周圍組織、器官的關(guān)系。腹部B超有利于觀察腹膜后淋巴結(jié)腫大，能清楚地顯示肝臟、脾臟、胰腺及腎臟等臟器的病變，但易受胃腸內(nèi)氣體的干擾，不利于腸系膜、大網(wǎng)膜及小網(wǎng)膜的淋巴結(jié)病變的觀察。

多排螺旋CT是發(fā)現(xiàn)和診斷本病的重要影像學檢查手段，其空間分辨率高，解剖定位好，能準確、全面地反映病變的范圍，與鄰近組織、器官的關(guān)系，能明顯地提高該病的診斷準確率。對于腹膜后淋巴瘤的診斷，CT及MR對病灶的發(fā)現(xiàn)、病灶范圍、與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系大致相當[7]，但對于放化療后療效的評價，MR較CT更為敏感。