美托洛爾干預(yù)Brugada綜合征合并高血壓1例

張哲鵬，單冠男，段利平（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)北戴河康復(fù)療養(yǎng)中心，河北 秦皇島 066000）

1 臨床資料

患者，男性，44歲，因“心慌、胸骨后疼痛3 h”入院?；颊哂诋?dāng)晚平靜時(shí)突感心慌、胸骨后疼痛不適，來院時(shí)癥狀緩解。既往有“反復(fù)暈厥”病史3年，高血壓病史2年，無冠心病及其它器質(zhì)性心臟病病史?；颊哂行值芙忝霉灿?jì)5人，其父及一哥一姐均有“反復(fù)暈厥”病史。體格檢查：T 36 ℃，P 70次·min-1，R 18 次·min-1，BP 160/80 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）；雙肺呼吸音清，心界無擴(kuò)大，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。肝脾肋下未及。雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征。心肌酶譜，肌鈣蛋白無異常改變；心電圖提示：竇性心律，心率73次·min-1，V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈鞍型抬高0.2 ～ 0.3 mV。入院后每隔1 h進(jìn)行一次心電圖檢查，連續(xù)三次均較前無動(dòng)態(tài)改變，行冠狀動(dòng)脈造影檢查未發(fā)現(xiàn)冠脈異常改變。入院后給予硝酸甘油（1 mg）含服，并給予美托洛爾（12.5 mg）及厄貝沙坦（150 mg）口服，第二日測(cè)血壓降至130/80 mm Hg，心率72次·min-1，癥狀緩解，心電圖同入院時(shí)無改變。建議患者行埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter defi brillator，ICD）植入，患者拒絕，兩日后出院。出院后囑其繼續(xù)服用美托洛爾（12.5 mg，q 12 h）及厄貝沙坦（150 mg，qd），隨訪38個(gè)月，患者未出現(xiàn)明顯不適癥狀。

2 討論

2.1 Brugada綜合征的流行病學(xué)和發(fā)病機(jī)制

1992年，西班牙人Brugada[1]首次報(bào)道了一種新的可以引起心臟結(jié)構(gòu)正?；颊哜赖木C合征，這種綜合征引起的猝死占所有猝死的10%，占無器質(zhì)性心臟病猝死的20%，東南亞地區(qū)發(fā)病率最高，是心臟結(jié)構(gòu)正常者猝死的主要原因[2]。這種綜合征為遺傳性疾病，醫(yī)學(xué)上現(xiàn)稱之為“Brugada綜合征”。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，亞洲Brugada綜合征的發(fā)病率為0.1% ～ 0.25%，高于歐洲的0.02% ～ 0.1%[3]，男女的發(fā)病比例約為8∶1，發(fā)病年齡多在30 ～ 40歲[4]。

目前已證實(shí)的有23種基因與Brugada綜合征發(fā)病有關(guān)，其中絕大多數(shù)為常染色體顯性遺傳[2]，心臟事件多發(fā)生于夜間及睡眠時(shí)。第一個(gè)確定與Brugada綜合征相關(guān)的基因是SCN5A，也是其最常見的致病性突變基因[5]，該基因位于3P21 ～ 24，是編碼Na+通道α亞單位的基因。該基因突變可導(dǎo)致Na+通道失活后恢復(fù)變慢或Na+通道功能性失活。動(dòng)作電位0相Na+電流INa的幅度和時(shí)間決定1相開始的電壓水平，將直接影響瞬時(shí)外向K+電流Ito和間接影響Ca2+電流ICa的激活及失活特性。心肌細(xì)胞內(nèi)同時(shí)存在正常及變異的Na+通道，從而破壞2相平臺(tái)期的Ito-INa-ICa平衡，這些電流紊亂可導(dǎo)致心外膜動(dòng)作電位穹隆消失，動(dòng)作電位時(shí)限縮短，從而產(chǎn)生特征性的Brugada波[1]。由于右心室基底部心外膜Ito電流密度比左心室更具優(yōu)勢(shì)，所以其心電圖表現(xiàn)也就特征性的定位于右側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)V1～ V3[6]。

2.2 Brugada綜合征的分型、診斷及鑒別

目前認(rèn)為Brugada綜合征可分為3型[7]，Ⅰ型：特點(diǎn)是明顯的拱形ST段抬高，J波幅度抬高≥2 mm，T波倒置，幾乎無等電位線；Ⅱ型：右側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)ST段呈“馬鞍型”抬高（在基線上方≥1 mm），J波幅度抬高≥2 mm，T波正向或雙向；Ⅲ型：右側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＜ 1 mm，呈“馬鞍型”，T波直立。

Brugada綜合征患者平時(shí)通常無癥狀，發(fā)作前無先兆癥狀，往往以暈厥或猝死為首發(fā)表現(xiàn)，多發(fā)生在夜間睡眠狀態(tài)，伴有呻吟、呼吸淺慢及呼吸困難。心電圖以右束支傳導(dǎo)阻滯、V1～ V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高、多變，多形性室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)為特征。Brugada綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)可簡(jiǎn)單歸納為1+1/5的診斷方式[8-9]，即：必須有自發(fā)或誘發(fā)的Ⅰ型Brugada波的患者，加上出現(xiàn)以下5個(gè)臨床表現(xiàn)中的任何一項(xiàng)時(shí)，可診斷為Brugada綜合征：1）有心室顫動(dòng)或多形性室性心動(dòng)過速；2）有暈厥或夜間瀕死狀呼吸史；3）電生理檢查可誘發(fā)心室顫動(dòng)、室性心動(dòng)過速；4）其家族有45歲以下心臟猝死者；5）家族成員有Ⅰ型Brugada波者。如僅有穹隆型Brugada波而無上述臨床特征，則稱為特發(fā)性Brugada綜合征樣心電圖征。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)病史和家族史是Brugada綜合征診斷的關(guān)鍵。引起ST段抬高的原因很多，如致心律失常型右室心肌病、急性心肌炎、急性前間壁心肌梗死、右或左束支阻滯、急性肺動(dòng)脈栓塞等。此外，許多藥物也可以引起B(yǎng)rugada波，包括三環(huán)類抗抑郁藥、ⅠA及ⅠC類抗心律失常藥、乙酰膽堿及麥角新堿等，因此臨床診斷時(shí)應(yīng)注意除外這些原因。

本例患者有特征明顯的家族史，其患病的父親五個(gè)子女中有三個(gè)子女患病，遺傳概率接近50%，符合常染色體呈顯性遺傳形式，同時(shí)符合1+1/5的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此可以確診。基因診斷即通過易感基因突變的檢測(cè)是確診Brugada綜合征的“金標(biāo)準(zhǔn)”，個(gè)體基因篩查對(duì)確定其他未發(fā)病家庭成員的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也有特別意義。

2.3 Brugada綜合征的治療

目前，預(yù)防猝死的有效手段為埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）植入，對(duì)于有猝死、暈厥等發(fā)作的患者都應(yīng)植入ICD行二級(jí)預(yù)防[10]。但因?yàn)镮CD存在術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后管理及費(fèi)用較高的問題，在許多經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的地區(qū)，藥物治療仍是首選。2015年歐洲心臟病學(xué)會(huì)制定了Brugada綜合征的治療策略，對(duì)奎尼丁及腎上腺素做了Ⅱa推薦，但證據(jù)級(jí)別僅為C級(jí)[11]。

本例為Brugada綜合征患者，臨床選用β1受體阻滯劑美托洛爾干預(yù)并隨訪38個(gè)月，預(yù)防心臟事件的發(fā)生效果明顯。β1受體阻滯劑的主要作用是穩(wěn)定細(xì)胞膜，阻斷鈉離子通道，降低交感神經(jīng)的興奮性及預(yù)防交感電風(fēng)暴的發(fā)生。采用β1受體阻滯劑預(yù)防Brugada綜合征的心臟猝死可能是一種藥物預(yù)防的有效手段。

目前，對(duì)于Brugada綜合征的致病基因、電生理學(xué)機(jī)制及臨床特點(diǎn)已取得了足夠的認(rèn)識(shí)，但由于此病的發(fā)病率較低，仍有很多問題有待進(jìn)一步的研究。