前列腺惡性黑色素瘤1例報(bào)告

薛高峰 陳小芳（通訊作者）

（重慶市開(kāi)州區(qū)中醫(yī)院 重慶 405400）

1.資料與方法

1.1 一般資料

2018年6月我科診治前列腺惡性黑色素瘤1例?；颊邽槔夏昴行?，67歲，因排尿困難1月余，并下腹脹痛20天入院。查體：四測(cè)正常，心肺聽(tīng)診正常，肝脾未觸及腫大，雙腎未觸及，腎區(qū)無(wú)叩擊痛，膀胱區(qū)無(wú)膨隆，無(wú)壓疼。專科體查：前列腺2度增大，右側(cè)葉增大明顯，表面可觸及多個(gè)結(jié)節(jié)。檢查結(jié)果：彩超：雙腎形態(tài)正常，膀胱壁未見(jiàn)異常，雙側(cè)輸尿管未見(jiàn)異常，前列腺橫徑4.4cm，上下徑3.2cm，前后徑3.4cm，回聲呈不均勻，可探級(jí)數(shù)枚結(jié)節(jié)，形態(tài)欠規(guī)則，直徑約0.7cm的強(qiáng)回聲光團(tuán)，血流信號(hào)豐富，伴有聲影?；顧z病理診斷為惡性黑色素瘤。于硬膜下麻醉行膀胱永久造瘺術(shù)。

1.2 方法

取前列腺活檢標(biāo)本，使用4%的中性甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋，切片為4μm，分別使用HE染色及免疫組化染色，選用S-100蛋白、CK、HMB45、vimentin、LCA、CD117、CD34、Cg A、NSE和syn作為免疫組化抗體。S-P法、DAB顯色，使用蘇木精復(fù)染，使用光學(xué)顯微鏡觀察。

1.3 結(jié)果判定

HMB45、vimentin陽(yáng)性則表示定位于細(xì)胞質(zhì),S-100蛋白陽(yáng)性則表示定位于細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞核內(nèi)。

2.結(jié)果

2.1 巨檢

淡黃色栗狀前列腺一塊，大小約橫徑4.5cm，上下徑3.0cm，前后徑3.5cm，質(zhì)硬，表面可見(jiàn)多發(fā)小結(jié)節(jié)，呈灰褐色，大小約為0.3cm×0.2cm×0.5cm～0.4cm×0.4cm×0.7cm，切面實(shí)性，呈灰白色兼灰褐色，質(zhì)硬，與周圍組織分界不清，向內(nèi)呈不規(guī)則浸潤(rùn)。

2.2 鏡檢

腫瘤組織細(xì)胞密集豐富，緊貼局部粘膜下肌層，呈條索狀或巢團(tuán)狀向內(nèi)浸潤(rùn)生長(zhǎng)，排列紊亂呈編織狀、束狀、漩渦狀，縱橫交錯(cuò)。腫瘤細(xì)胞呈上皮樣，細(xì)胞中等大小，胞漿豐富，呈淡紅色，部分可見(jiàn)有泡沫樣細(xì)胞，胞質(zhì)內(nèi)及細(xì)胞間可見(jiàn)棕褐色顆粒。細(xì)胞核大，呈圓形或卵圓形，可見(jiàn)有嗜酸性肥大核仁，紅染明顯，可見(jiàn)有病理性核分裂像。

2.3 免疫組化

腫瘤細(xì)胞顯示HMB45（灶性+）、Melan-A（+）、S-100（+）、Vimentin（+）、CK（-）、Cg A（-）、NSE（-）、LCA（-）、CD117（-）、CD34（-）、syn（-）。

病理診斷：前列腺惡性黑色素瘤。

3.討論

3.1 病因

惡性黑色素瘤起源于黑色素細(xì)胞，是一種惡性化很高的腫瘤之一，可以分布于全身的許多部位，好發(fā)于皮膚以及黏膜，還可以出現(xiàn)在支氣管[2]、消化系統(tǒng)、心臟等部位。它主要起源于神經(jīng)外胚層的神經(jīng)嵴細(xì)胞。只要存在有神經(jīng)嵴細(xì)胞的組織，就可以出現(xiàn)有黑色素瘤的可能。具體的病因及作用機(jī)制尚不清楚，多數(shù)研究報(bào)告認(rèn)為，黑色素瘤的發(fā)生于日照、遺傳、種族、內(nèi)分泌以及免疫有關(guān)。前列腺黑色素瘤的產(chǎn)生可能是由于愛(ài)損傷因素的作用下，產(chǎn)生較多的生長(zhǎng)因子，促使黑色素細(xì)胞過(guò)度增生，從而出現(xiàn)異型化，從而形成惡性黑色素瘤。當(dāng)然，也有研究認(rèn)為是由于日照等其他特殊因素促使暴露皮膚產(chǎn)生某種獨(dú)特物質(zhì)，通過(guò)血液循環(huán)，到達(dá)人體非暴露區(qū)的皮膚或黏膜，最終作用于黑色素母細(xì)胞，形成黑色素瘤。

3.2 臨床特點(diǎn)

前列腺惡性黑色素瘤是來(lái)自于局部黏膜上的黑色素細(xì)胞惡變，大體標(biāo)本可見(jiàn)呈散在的顆粒狀，大小不等，呈灰棕色或暗黑色。其臨床表現(xiàn)與前列腺癌相似，可表現(xiàn)為尿路梗阻，排尿困難或無(wú)癥狀。因而，容易引起與泌尿系統(tǒng)及疾病的混淆，不易診斷，從而引起誤診，耽誤治療時(shí)機(jī)。除了臨床表現(xiàn)外，影像學(xué)的表現(xiàn)也是值得關(guān)注的。根據(jù)黑色素細(xì)胞中含有的順磁性黑色素顆粒有無(wú)、多少，腫塊內(nèi)出血情況，出現(xiàn)不同的信號(hào)。同時(shí)，病理診斷是該病的金標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 組織學(xué)表現(xiàn)

病理上的表現(xiàn)不一，細(xì)胞形態(tài)多種多樣，有長(zhǎng)梭形、短梭形、氣球樣、小細(xì)胞樣、痣細(xì)胞樣、大上皮細(xì)胞樣、印戒細(xì)胞樣；組織結(jié)構(gòu)也十分復(fù)雜，可以表現(xiàn)為巢狀、彌漫狀、條索樣、腺泡樣、器官樣排列，如果在腫瘤組織中發(fā)現(xiàn)有黑色素，則可以提示我們黑色素瘤的診斷。除此之外，惡性黑色素瘤還具有向粘膜內(nèi)浸潤(rùn)的特點(diǎn)，該特點(diǎn)較為明顯。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，可總結(jié)出原發(fā)性惡性黑色素瘤的三個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）使用特殊染色及免疫組化可觀察到有黑色素顆粒的存在，且具有較為典型的黑色素瘤的組織學(xué)結(jié)構(gòu)。（2）觀察臨近外周皮膚有無(wú)黑色素瘤可能，排除轉(zhuǎn)移性的惡性黑色素瘤。（3）腫瘤邊緣正常黏膜有交界痣或色素增多，共識(shí)認(rèn)為第三個(gè)是診斷該病最為可靠的依據(jù)。

3.4 免疫組化

對(duì)于腫瘤標(biāo)本較少，或者是腫瘤內(nèi)的色素含量少時(shí)候，可以選擇免疫組化染色法來(lái)進(jìn)一步確定。通常選擇HMB45、S-100、vimentin這三個(gè)標(biāo)記物。其中HMB45是黑色素瘤的特異性抗體，S-100是一種存在于黑色素痣或者黑色素瘤內(nèi)；有較強(qiáng)的敏感度牡丹石特異性弱； vimentin在惡性黑色素瘤中表達(dá)率最高，因缺乏特異性，所以其診斷意義差。因此，如果共同標(biāo)記這三種蛋白，則可以考慮惡心黑色素瘤可能性大。

3.5 鑒別診斷

（1）原始神經(jīng)外胚層腫瘤（PNET）：一種高度惡化的細(xì)胞腫瘤，通過(guò)免疫組化可顯示HMB45（-）、NSE（+），而惡性黑色素瘤則為HMB45（+）、NSE（-）。（2）淋巴瘤：惡性黑色素瘤形態(tài)不一，當(dāng)出現(xiàn)小而密似淋巴細(xì)胞時(shí)，易與淋巴瘤混淆，可予以免疫組化加以鑒別，其中惡性黑色素瘤為S-100和HMB45（+）、LCA（-），淋巴瘤S-100和HMB45（-）、LCA（+）。（3）低分化癌：低分化癌的細(xì)胞分化程度較低，不好與惡性黑色素瘤相鑒別，行免疫組化后，低分化癌可出現(xiàn)HMB45（-）、CK（+），而黑色素瘤則為HMB45（+）、CK（-）。

3.6 治療及預(yù)后

與皮膚黑色素瘤相比，有研究表明發(fā)生于黏膜的原發(fā)性黑色素瘤患者預(yù)后較差，具有很強(qiáng)的侵襲性，最常通過(guò)淋巴轉(zhuǎn)移。首選的治療方式為手術(shù)治療，同樣也可以選擇化療、免疫治療等，根據(jù)預(yù)后以及病變部位、轉(zhuǎn)移情況等合理選擇治療方案。