ROS1/EGFR/RET/BRAF檢測(cè)在非小細(xì)胞肺癌臨床研究的新進(jìn)展

高宇慧,耿敬姝

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱150000)

大多數(shù)非小細(xì)胞肺癌(Non-small cell lung cancer,NSCLC)病例被確診時(shí)即為局部晚期或轉(zhuǎn)移性疾病,其總體預(yù)后很差[1],其中NSCLC占肺癌的比例為85%[2],約75%的患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于中晚期,5年生存率很低。免疫檢查點(diǎn)阻滯(Immune checkpoint block,ICB)治療已在NSCLC中取得了顯著的臨床療效[3],其中靶向治療是在細(xì)胞分子水平上,針對(duì)已經(jīng)明確的致癌位點(diǎn)的治療方式可設(shè)計(jì)相應(yīng)的治療藥物,藥物進(jìn)入體內(nèi)會(huì)特異地選擇致癌位點(diǎn)與其相結(jié)合而發(fā)生作用,使腫瘤細(xì)胞特異性死亡,而不會(huì)波及腫瘤周圍的正常組織細(xì)胞,在沒有靶向治療的時(shí)期,Ⅲ期和Ⅳ期NSCLC患者最主要的治療方法是化療,最常用的就是第三代化療藥物聯(lián)合鉑類治療,這類化療被證明可以使患者5年生存率提高11%,但中位生存期也僅有10個(gè)月左右。

1 ROS1檢測(cè)在NSCLC的應(yīng)用

ROS1基因融合在NSCLC中發(fā)生率僅為1%-2%,但是在EGFR/KRS/ALK均為陰性的人群中的發(fā)生率明顯提高,且對(duì)克唑替尼的治療反應(yīng)顯著,有效率約70%,包括完全緩解。盡管已知ROS1重新排列的腫瘤具有特異性的組織學(xué)特征,但對(duì)晚期ROS 1重排腫瘤的組織學(xué)特征的研究尚不多見。Eunhyang Park等在研究中,評(píng)估了相當(dāng)數(shù)量的ROS1重排的晚期腫瘤,并重點(diǎn)研究了ROS1重排腫瘤的核特征。一共分析了37例ROS1熒光原位雜交(FISH)陽性和64例ROS1(FISH)陰性病例,所有腫瘤均為EGFR、ALK和RET表達(dá)陰性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在ROS1重排腫瘤中特異性地發(fā)現(xiàn)了以實(shí)性印戒細(xì)胞為特征的形態(tài)。此外,在弱到強(qiáng)蛋白表達(dá)被認(rèn)定為陽性時(shí),ROS1免疫組化敏感性為97.3%[4],對(duì)ROS1重排相關(guān)組織學(xué)特征的全面理解有助于鑒定晚期NSCLC的ROS1重排的腫瘤。另有研究發(fā)現(xiàn)ROS1重排腫瘤患者多為女性,從不吸煙,并且組織學(xué)表現(xiàn)為腺癌[5，6]。J.Mazières等通過匿名數(shù)據(jù)為評(píng)估經(jīng)免疫檢查點(diǎn)抑制劑(Immunological checkpoint inhibitor,ICI)治療的臨床病理特征和結(jié)果,將發(fā)生ALK、ROS1和RET易位的患者代表NSCLC中的一個(gè)小亞群。然而,結(jié)果發(fā)現(xiàn)ICI治療對(duì)大多數(shù)腫瘤無效。且這些觀測(cè)結(jié)果與大西洋對(duì)ALK的研究以及MSKCC對(duì)RET的隊(duì)列研究相一致[7]。雖然這些數(shù)據(jù)是初步獲得的,但他們不推薦ICI作為單一藥物治療ALK/ROS1/RET重排的NSCLC患者[8]。ICI能通過可操作的驅(qū)動(dòng)因素誘導(dǎo)一些腫瘤的消退改變,但其臨床活動(dòng)低于KRAS組和ALK無反應(yīng)組,在考慮免疫療法之前,具有可操作的腫瘤改變的患者應(yīng)該先接受靶向治療和化學(xué)療法。

2 RET檢測(cè)在NSCLC的應(yīng)用

RET是肺癌的一種新型原癌基因,RET基因融合是新的致癌改變,是NSCLC治療的又一新靶點(diǎn)。在早期治療方式僅有化療,近期部分PD1單抗和靶向藥物的試驗(yàn)也較好的效果。正常人體肺組織中RET基因表達(dá)極低,當(dāng)肺惡性腫瘤的發(fā)生,特別是非小細(xì)胞肺癌發(fā)生時(shí),RET基因可發(fā)生突變?nèi)诤隙谀[瘤組織中高度表達(dá),進(jìn)而誘發(fā)非小細(xì)胞肺癌,但這一突變率較低,僅有1-2%的NSCLC患者發(fā)生RET基因融合[9],且與EGFR、ALK等基因相排斥,也就是說在EGFR、ALK基因突變患者中并未檢測(cè)出合并RET基因的突變。RET激酶通過與KIF5B、CCDC6或NCOA 4等伙伴蛋白的融合而異常激活。這會(huì)導(dǎo)致下游細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)、基因轉(zhuǎn)錄和細(xì)胞增殖的增強(qiáng)。RET融合導(dǎo)致MAPK、PI3K/AKT和JAK/STAT等細(xì)胞內(nèi)信號(hào)通路的激活,導(dǎo)致細(xì)胞增殖和生長不受抑制。Connor O’Leary 等研究證明在正進(jìn)行臨床試驗(yàn)的選擇性RET抑制劑(包括LOXO-292和BLU-667)中,LOXO-292在RET陽性實(shí)體瘤中表現(xiàn)出較高的77%的總反應(yīng)率(ORR),預(yù)計(jì)該制劑將成為RET陽性肺癌患者的有效的靶向治療方案[10],多種多激酶抑制劑對(duì)RET的抑制具有明顯的活性,但這一方法尚未被采用或獲得調(diào)控批準(zhǔn)。

3 EGFR檢測(cè)在NSCLC的應(yīng)用

用表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑(EGFR-TKI)治療攜帶表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor,EGFR)突變的NSCLC患者取得了巨大成功,但面對(duì)獲得性耐藥的發(fā)展,已成為臨床NSCLC治療的主要障礙,其潛在的分子機(jī)制尚不清楚[11、12]。Gómez XE等對(duì)2009年1月至2015年12月接受厄洛替尼治療的72例NSCLC患者進(jìn)行了回顧性隊(duì)列觀察研究,結(jié)果顯示用TKI治療的EGFR基因突變陽性的NSCLC患者的中位生存期為9.3個(gè)月,雙變量和多變量分析顯示年齡較小和血紅蛋白水平較高是與生存相關(guān)的最重要因素[13]。目前EGFR-TKIs已被證實(shí)對(duì)EGFR陽性NSCLC患者的客觀應(yīng)答達(dá)率為70%,克唑替尼的客觀應(yīng)答率則由早期的60%提高至74%。而仍有20%-30%的EGFR突變患者對(duì)EGFR-TKIs無療效應(yīng)答,此類患者現(xiàn)已被發(fā)現(xiàn)除ALK外的相關(guān)驅(qū)動(dòng)基因還存在RAS/RAF、ROS-1、C-MET、RET、HER-2、TP53、PTEN等,其相關(guān)靶向藥物亦正在被大量研究及應(yīng)用。Anna Maria Rachiglio等研究了伴隨KRAS、NRAS、BRAF,PIK3CA、MET和ERBB2的突變對(duì)133例發(fā)生EGFR突變患者的影響,這些患者在2008年6月至2014年12月期間接受了EGFR TKI的一線治療,結(jié)果通過二代測(cè)序(NGS)分析基因組DNA顯示在29/133例(21.8%)中存在除EGFR之外的基因的熱點(diǎn)突變,包括KRAS,NRAS,BRAF,ERBB2,PIK3CA或MET,且在9/133個(gè)腫瘤樣品中發(fā)現(xiàn)了PT790M突變(6.8%),沒有其他突變的患者的無進(jìn)展生存期(PFS)為11.3個(gè)月,而其他突變患者的PFS為7個(gè)月(對(duì)數(shù)秩檢驗(yàn)單變量：P=0.047)[14],這些數(shù)據(jù)表明,EGFR突變的腫瘤亞組伴隨著一些可能影響一線EGFR TKI活性的驅(qū)動(dòng)突變。EGFR在大約40-80%的NSCLC病例中過表達(dá)[15],其過表達(dá)預(yù)示著較差的存活率和預(yù)后。

由于外顯子20內(nèi)的第二位點(diǎn)EGFR T790M突變、MET和HER2擴(kuò)增、小細(xì)胞組織學(xué)轉(zhuǎn)化和罕見的繼發(fā)性BRAF突變的出現(xiàn),EGFR-TKIs耐藥性變得不可避免。Xia X等證實(shí)沙利度胺和吉非替尼的聯(lián)合應(yīng)用在HCC827,PC9和PC9GR細(xì)胞中能誘導(dǎo)抗增殖和促凋亡作用,且與單藥治療組相比,沙利度胺和吉非替尼聯(lián)合治療組中的EGFR磷酸化和下游信號(hào)傳導(dǎo)的抑制更為明顯,進(jìn)一步的研究表明,AKT,MEK / ERK和p38的抑制劑增加了沙利度胺和吉非替尼聯(lián)合治療的抗增殖和促凋亡作用[16]。在1.7%的NSCLC中發(fā)現(xiàn)了伴隨的突變,Xibin Zhuang等對(duì)3774 NSCLC患者使用擴(kuò)增 - 難治性突變系統(tǒng)篩選所有樣本的EGFR、ALK、ROS1、KRAS和BRAF突變,結(jié)果63例(1.7%)標(biāo)本存在至少一個(gè)驅(qū)動(dòng)基因突變,伴隨突變患者的臨床病理特征與攜帶單個(gè)EGFR,ALK或ROS1突變的患者沒有顯著差異,此外,發(fā)現(xiàn)與攜帶單個(gè)EGFR突變的患者相比,首次EGFR-TKI治療未能顯著改善攜帶EGFR伴隨突變患者的PFS且對(duì)于EGFR伴隨突變患者,TKI治療比化療更有效(中位PFS為10.8 VS 5.2個(gè)月,P=0.023)[17]。

Lee CC等研究了264名接受伽瑪?shù)斗派渫饪浦委?GKRS)治療的患者(1069名腦轉(zhuǎn)移)的可獲得EGFR突變狀態(tài)、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、表現(xiàn)狀態(tài)和腫瘤特征。目前的研究表明,在NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者中,EGFR突變是腫瘤控制的獨(dú)立預(yù)后因素,GKRS和TKI的組合對(duì)延長立體定向放射外科(SRS)后的存活率具有最顯著的作用[18]。SRS聯(lián)合EGFR-TKI治療為NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者提供了有效的腫瘤控制。40%發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的NSCLC患者的預(yù)后極差,并且存在很少的治療策略。Hsu PC等的研究首次證明葫蘆素E(CuE)可在體外抑制人體NSCLC中的Yes-associated蛋白(YAP)和下游信號(hào)傳導(dǎo)基因的表達(dá),并可抑制小鼠模型中NSCLC發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。更多的研究證實(shí)了CuE在抑制NSCLC和其他各種癌癥的腦轉(zhuǎn)移方面具有顯著療效[19],這些研究都為晚期發(fā)生轉(zhuǎn)移的NSCLC患者帶來了希望。

4 BRAF檢測(cè)在NSCLC的應(yīng)用

NSCLC中BRAF突變的比例總體上僅為3%-5%,目前僅有V600E突變的臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)占NSCLC的約1%-2%主要見于腺癌,與年齡或吸煙史等臨床特征無關(guān)。IV期NSCLC和BRAF V600E突變患者可從靶向治療中獲益,但化療結(jié)果則鮮為人知。一項(xiàng)研究中,dabrafenib聯(lián)合trametinib(Mekinist)在先前治療的BRAFV600E突變肺癌患者中的客觀緩解率為63%,疾病控制率為88%,中位無進(jìn)展生存期為9.7個(gè)月,臨床抗腫瘤活性顯著,該組合于2017年6月被批準(zhǔn)用于治療BRAFV600陽性晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC患者。Couraud S等用83例BRAF突變患者(66.3%V600E)與166名對(duì)照相匹配,結(jié)果兩組之間的一線和二線PFS沒有顯著差異,并且在疾病控制率方面未發(fā)現(xiàn)BRAF突變是總體存活的預(yù)后[20],證明BRAF突變不是NSCLC的強(qiáng)預(yù)后因素。Liang W等對(duì)2016年3月至2017年11月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受手術(shù)切除的785名中國NSCLC患者樣本進(jìn)行雜交捕獲和NSCLC相關(guān)驅(qū)動(dòng)基因的序列的檢測(cè),結(jié)果發(fā)現(xiàn)野生型、RAS 突變、ROS1 融合、BRAF和MET 突變具有較高比例的PD-L1高表達(dá),作為試驗(yàn)驗(yàn)證,發(fā)現(xiàn)與培美曲塞或吉西他濱相比,21例具有野生型的晚期NSCLC患者對(duì)紫杉烷的反應(yīng)深度和反應(yīng)率更高(31.2%/ 60.0%VS26.6%/ 45.5%)[21],此研究可能有助于在靶向治療失敗后或者有針對(duì)性治療尚未成為常規(guī)選擇的化療方案時(shí),選擇最佳補(bǔ)救方案,但還有必要進(jìn)一步驗(yàn)證。

5 展望

分子靶點(diǎn)包括細(xì)胞信號(hào)靶點(diǎn)、細(xì)胞周期靶點(diǎn)、凋亡靶點(diǎn)、誘導(dǎo)分化靶點(diǎn)、腫瘤新生血管靶點(diǎn)、轉(zhuǎn)移靶點(diǎn)等。新報(bào)道的環(huán)狀RNA HIPK3(circHIPK3)是肺癌亞組中的關(guān)鍵自噬調(diào)節(jié)因子且具有潛在的臨床用途作為預(yù)后因子,對(duì)于各種癌癥類型的細(xì)胞增殖至關(guān)重要,但其在NSCLC中的作用尚未闡明。Chen X等的結(jié)果提供證據(jù)表明,circHIPK3的沉默損害細(xì)胞增殖、遷移、侵襲和誘導(dǎo)的巨自噬/自噬[22],circHIPK3作為癌基因發(fā)揮作用,自噬調(diào)節(jié)劑可能作為肺癌的預(yù)后標(biāo)志物和治療靶點(diǎn)。已經(jīng)有研究表明,NSCLC細(xì)胞中核膜的塌陷可引發(fā)廣泛的DNA損傷,這可用作肺腫瘤中基因組不穩(wěn)定性的有價(jià)值的生物標(biāo)志物[23]。另外Yanhan Jia等研究發(fā)現(xiàn)肺癌患者會(huì)出現(xiàn)核纖層蛋白B1(Lamin B1)水平的降低,肺上皮細(xì)胞中的Lamin B1沉默可促進(jìn)上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化 、腫瘤生長和轉(zhuǎn)移,并可抑制參與細(xì)胞遷移和信號(hào)傳導(dǎo)的基因[24],這些都有可能成為分子靶向治療的關(guān)鍵,隨著靶點(diǎn)選擇的精確,靶向治療帶來的生存獲益將會(huì)越來越顯著。

近些年來,隨著各類靶向藥的相繼出現(xiàn),分子靶向治療給癌癥患者帶來了新曙光。所有晚期NSCLC患者,在條件許可的情況下都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行腫瘤組織或脫落癌組織的基因突變檢測(cè),明確靶向藥物的敏感位點(diǎn)和可能存在的耐藥情況。免疫檢查點(diǎn)抑制劑(Immunological checkpoint inhibitor,ICI)作為選定患者的單一療法以及與化學(xué)療法的組合已成為晚期NSCLC患者的一線治療策略中的標(biāo)準(zhǔn)治療,在選擇的晚期NSCLC患者中,ICI的組合治療已被提出且會(huì)作為該條件下的潛在治療策略[25],癌癥靶向治療將成為晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC肺癌的有效治療手段。