冠心病危險因素的中醫(yī)病因病機(jī)研究進(jìn)展

冠心病是常見病、多發(fā)病，致死率、致殘率高，造成了沉重的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。其發(fā)病與吸煙、高脂血癥、高血壓、糖尿病、相關(guān)炎性因子等多種危險因素密切相關(guān)。冠心病需終生服藥治療，冠狀動脈成形術(shù)和旁路移植術(shù)針對病情較重病人，術(shù)中及術(shù)后死亡、血栓形成風(fēng)險較高且存在復(fù)發(fā)，所以西醫(yī)已經(jīng)達(dá)成共識——防治冠心病危險因素是對冠心病首要臨床處理方案。冠心病屬于中醫(yī)“胸痹”“心痛”范疇，其危險因素屬于病因范疇。中醫(yī)對冠心病治療論述十分豐富全面，但對其危險因素的分析卻很少。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“不治已病治未病”“未病先防”的理念，但現(xiàn)代中醫(yī)對冠心病的預(yù)防實(shí)踐較少，對冠心病危險因素的中醫(yī)理論闡釋也很少。因此，本研究針對吸煙、高脂血癥、高血壓、糖尿病、相關(guān)炎性因子五大常見冠心病危險因素進(jìn)行中醫(yī)病因病機(jī)論述，以求為冠心病的中醫(yī)預(yù)防干預(yù)提供參考。

1 吸 煙

1.1 西醫(yī)致病性論述 吸煙是冠狀動脈疾病重要的獨(dú)立危險因素。每年吸煙導(dǎo)致的死亡人數(shù)在美國超過40萬[1]，在我國超過67萬[2]。35%～40%與吸煙有關(guān)的死亡是由缺血性心臟病所導(dǎo)致。與不吸煙者相比，每天消耗20根或更多香煙的人患冠心病的風(fēng)險增加了2～3倍。停止卷煙消費(fèi)、戒煙仍然是預(yù)防心臟病的一個重要干預(yù)措施。與繼續(xù)吸煙的人相比，戒煙能夠使冠心病死亡率減少36%，這一效果沒有因年齡、性別或者國籍而改變[3]。

1.2 中醫(yī)病因和致病特點(diǎn)認(rèn)識

1.2.1 古代文獻(xiàn)論述 對于煙草的毒性，中醫(yī)早已認(rèn)知?！毒霸廊珪氛f：“或疑其能頃刻醉人，性必有毒。蓋其陽氣強(qiáng)猛，人不能勝，故下咽即醉?！薄兜崮媳静荨煵荨氛摕煵荩骸拔缎?、麻，性溫。有大毒?！薄恶T氏錦囊秘錄》記載：“煙草……辛溫有毒?！睂煵蔹c(diǎn)燃之煙霧，古人稱謂煙草火，《本經(jīng)逢原·卷一》指出：“至于煙草之火……豈知毒草之氣，熏灼臟腑，游行經(jīng)絡(luò)，能無壯火散氣之慮乎？”說明了煙草煙火熱的性質(zhì)?！侗静輳男隆诽岢稣\懇忠告：“衛(wèi)生者宜遠(yuǎn)之”。

1.2.2 現(xiàn)代中醫(yī)論述 張安玲等[4]認(rèn)為吸煙作為致病因素歸屬內(nèi)傷范疇，煙草煙霧集火、熱、燥、澀、濁、穢、毒于一體，屬于復(fù)合性致病因素。指出火熱灼脈是吸煙導(dǎo)致頸動脈粥樣硬化的病機(jī)關(guān)鍵[5]。

1.3 吸煙致冠心病的中醫(yī)病因病機(jī) 煙草煙霧為火熱之氣，火熱隨煙霧自口經(jīng)氣道入肺，熏蒸于上焦心肺，經(jīng)肺氣宣發(fā)，隨血脈環(huán)周不休，陰血、津液、血脈皆為陰物，陰血受灼，易黏滯成瘀，津液受灼，凝聚成痰，血脈受火熱所傷，結(jié)痰凝血易結(jié)于傷處，使脈道阻滯，漸致胸痹。

2 高血壓

2.1 西醫(yī)致病性論述 全球約有30%的人群死于心腦血管事件，其中62%的卒中事件和49%的心血管事件由高血壓直接引起[6]。由阜外心血管病醫(yī)院牽頭組織的多中心流行病學(xué)研究對約 3萬隊(duì)列人群進(jìn)行隨訪，歷經(jīng)20年，研究結(jié)果表明，在我國人群中血壓升高是冠心病和腦卒中發(fā)病最重要的危險因素，高血壓與血壓正常者冠心病和腦卒中發(fā)病的相對危險度(RR)分別為4.0和5.3；將血壓控制到正常水平，可在人群中防止34%的冠心病和42%的腦卒中[7]。

2.2 中醫(yī)病因和致病特點(diǎn)認(rèn)識

2.2.1 古代文獻(xiàn)論述 原發(fā)性高血壓病屬中醫(yī)“眩暈”“頭痛”范疇?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”；《仁齋直指方·卷十一·眩運(yùn)》指出：“淫欲過度，腎家不能納氣歸原，使諸氣逆奔而上，此眩暈出于氣虛也”；《證治匯補(bǔ)·卷之四·上竅門·眩暈》中引朱震亨云：“黑瘦人腎水虧少，肝枯木動，復(fù)挾相火，上踞高巔而眩暈，謂風(fēng)勝則地動，火得風(fēng)而旋焰也”。由上可知，“肝腎不足，風(fēng)火上亢”是高血壓的病機(jī)之一。朱震亨又云：“肥白人濕痰滯于上，陰火起于下，痰挾虛火，上沖頭目，邪正相煽，故忽然眼黑生花，所謂無痰不作眩也”；《癥因脈治·卷二·眩暈總論·內(nèi)傷眩暈》所載：“胸前飽悶，惡心嘔吐，膈下漉漉水聲，眩悸不止，頭額作痛”，指出了痰飲起病?！夺t(yī)燈續(xù)焰·卷八·眩暈脈證第六十一》曰：“夫火性上炎，沖于巔頂，動搖旋轉(zhuǎn)，不言可知”；宋·陳言在《三因極一病證方論·卷之七·眩暈證治》中曰：“喜怒憂思，致臟氣不行，郁而生涎，涎結(jié)為飲，隨氣上厥，伏留陽經(jīng)，亦令人眩暈嘔吐，眉目疼痛，眼不得開”，指出了“肝火上炎”“痰氣上厥”可致眩暈。

2.2.2 現(xiàn)代中醫(yī)論述 現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，高血壓病因?yàn)槠咔樗鶄?、飲食失?jié)、勞逸失調(diào)、內(nèi)傷虛損，病機(jī)為臟腑陰陽平衡失調(diào)，主要涉及肝、腎、脾、心四臟，病理因素主要涉及風(fēng)、火、痰、瘀[8]。部分醫(yī)者認(rèn)為：肝腎陰虛，陰不制陽，導(dǎo)致肝陽上亢是高血壓病病理發(fā)展過程中的主要階段[9-11]。痰濁、血瘀、水濕等病理產(chǎn)物是高血壓病進(jìn)一步發(fā)展的重要病因。部分研究認(rèn)為，脾胃是調(diào)節(jié)高血壓氣機(jī)升降異常的切入點(diǎn)[12-13]。有研究通過對高血壓證候?qū)W的調(diào)查得出高血壓病人中以肝陽上亢、痰濕壅盛兩型居多[14-16]。

2.3 高血壓致冠心病的中醫(yī)病因病機(jī)

2.3.1 肝腎陰虛，心血心脈易傷 《素問·痿論》曰：“心主身之血脈”，血脈受心陰心血滋潤營養(yǎng)，通暢滑利。腎陰為一身之元陰，乙癸同源，肝陰源于腎陰。生理狀態(tài)下，“心腎相交”“水火既濟(jì)”，腎水上升以滋助心陰，使心火不亢，心脈得養(yǎng)，不易受損?！吨T病源候論·虛勞病諸候下》又云：“腎藏精，精者，血之所成也”，腎精充盛，則心血充足，心脈健康。高血壓病人肝腎虧虛，腎精衰少，則心血心陰得不到滋助，血脈澀竭，易損易滯，好為胸痹?！端貑枴っ}要精微論》指出：“夫脈者血之府也……澀則心痛”。

2.3.2 風(fēng)、火、痰、瘀促成病變 高血壓病人火熱、痰濕體質(zhì)為多。恣食肥甘炙煿，以酒為漿，濕熱痰火壅積胃腸；飲食自倍，脾胃損傷，痰濕易生?；蚣核挥?，發(fā)泄不能，心氣郁結(jié)，化熱生火；憂思傷脾，脾傷痰生。或以妄為常，肝失疏泄，化而為火；肝克脾土，運(yùn)化失司，痰濕內(nèi)生。或夜以繼日、久勞無休，陽氣外張，陰血暗耗。人體風(fēng)火內(nèi)熾，血脈受傷，凝津滯血，促生痰瘀，痰瘀互結(jié)，著于血脈損處，凝結(jié)變生斑塊，漸成胸痹，或者痰濕內(nèi)盛，壅滯血脈，血脈凝澀，易成胸痹。

3 高脂血癥

3.1 西醫(yī)致病性論述 我國成人血脂異?？傮w患病率高達(dá)40.40%。人群血清膽固醇水平的升高將導(dǎo)致2010年—2030年我國心血管病事件約增加920萬[17]。以低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)或總膽固醇(TC)升高為特點(diǎn)的血脂異常是動脈粥樣硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)重要的危險因素；降低LDL-C水平，可顯著減少ASCVD的發(fā)病及死亡危險[18]。

3.2 中醫(yī)病因和致病特點(diǎn)認(rèn)識

3.2.1 古代文獻(xiàn)論述 古代文獻(xiàn)中對于“膏”和“脂”的論述與血脂的概念較為相似?！鹅`樞·五癃津液別論》中說：“五谷之津液和合而為膏者，內(nèi)滲于骨空，補(bǔ)益腦髓，而下流于陰股”?！毒霸廊珪吩疲骸案?，脂膏也。津液和合為膏，以填補(bǔ)于骨空之中，則為腦為髓，為精為血?！睆堉韭斣凇鹅`樞集注》也指出：“中焦之氣，蒸津液化，其精微溢于外則皮肉膏肥，余于內(nèi)則膏脂豐滿?！笨梢姼嘀臼撬人囊环N人體正常的精微物質(zhì)，與津血同源，同津血伴行。《諸病源候論·諸痰候》中說：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也?！比绻}壅塞，津血及伴行的膏脂聚集不散，即成痰濁瘀血病理產(chǎn)物。

3.2.2 現(xiàn)代中醫(yī)論述 目前，大多數(shù)學(xué)者都認(rèn)為，飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚膩、過逸少勞以及情志失調(diào)等因素影響臟腑功能，導(dǎo)致人體氣血津液運(yùn)行失調(diào)，脂肪代謝紊亂，形成痰凝、濕濁、瘀血等病理產(chǎn)物，是高脂血癥的重要致病因素[19]。飲食不節(jié)，脾胃損傷，脾胃運(yùn)化不能，水谷精微不歸正化；過于安逸、少動多坐導(dǎo)致脾氣虛弱，則水谷精微運(yùn)化乏力，則痰濁內(nèi)生。肝主疏泄，情志不暢，氣機(jī)郁結(jié)，或疏泄太過，克伐脾土則氣血津液運(yùn)行失調(diào)，痰濕瘀血內(nèi)生。楊敏[20]認(rèn)為，痰濁和瘀血是高脂血癥發(fā)病過程中的重要因素。

3.3 高脂血癥導(dǎo)致冠心病的中醫(yī)病因病機(jī) 汪昂《本草備要》云：“肥人多痰而經(jīng)阻，氣不運(yùn)也”。說明高脂血癥之痰可致經(jīng)脈之氣不利?！鹅`樞·逆順肥瘦》說：“此肥人也 ……其血黑以濁，其氣澀以遲?！敝赋霭橛懈咧Y的胖人常有氣血澀滯的狀態(tài)。清代《石室秘錄》云：“肥人多痰，乃氣虛也，虛則氣不運(yùn)行，故痰生之”，說明高脂血癥病人多伴有氣虛氣滯?！吨T病源候論·諸痰候》中說：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也?！泵鞔夺t(yī)學(xué)入門·痰分新久》曰：“痰乃津血所成，隨氣升降，氣血調(diào)和則流行不聚，內(nèi)外傷則壅逆為患”。說明高脂血癥常伴有血脈壅塞狀態(tài)。高脂血癥多伴有氣虛氣滯，痰濕壅滯，經(jīng)脈血脈凝澀不利的狀態(tài)，這些狀態(tài)皆易形成血瘀痰阻，導(dǎo)致冠心病的發(fā)生。

4 糖尿病

4.1 西醫(yī)致病性論述 糖尿病是冠心病重要的危險因素，并于2004年被美國心臟病學(xué)會正式定義為冠心病的等危癥。冠心病和糖尿病兩者關(guān)系密切，具有共同的危險因素，如高血壓、高脂血癥、肥胖、胰島素抵抗等，這些危險因素相互疊加，增加了動脈粥樣硬化的發(fā)生率，加速了其病理演變進(jìn)程，進(jìn)一步促進(jìn)了冠狀動脈病變的發(fā)生發(fā)展[21]。糖尿病可以使冠心病的發(fā)病率增加2～3倍。

4.2 中醫(yī)病因和致病特點(diǎn)認(rèn)識

4.2.1 古代文獻(xiàn)論述 糖尿病病人臨床上出現(xiàn)“三多一少” (多飲、多食、多尿、身體消瘦)，屬中醫(yī)“消渴病”范疇?！端貑枴て娌≌摗吩疲骸胺收吡钊藘?nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上滋，轉(zhuǎn)為消渴?！敝赋隽颂悄虿“l(fā)病與飲食相關(guān)?！鹅`樞·五變篇》云：“人之善病消癉者，何以候之？少俞答曰：五臟皆柔弱者，善病消癉?！闭f明糖尿病跟體質(zhì)有關(guān)。宋代《圣濟(jì)總錄》明確提出上中下“三消”?！秱摗酚涊d：“消渴，氣上撞心，心中痛熱?！薄吨T病源候論》云：“消渴重，心中痛?！笨梢娞悄虿∨c冠心病密切相關(guān)。

4.2.2 現(xiàn)代中醫(yī)論述 現(xiàn)代醫(yī)家對糖尿病中醫(yī)病機(jī)的論述，一是從臟腑功能受損、氣血津液虛滯角度認(rèn)識；二是從糖尿病發(fā)生、發(fā)展過程分期闡述[22]。認(rèn)為肺、脾、腎三臟虛損，肝臟功能異常，導(dǎo)致氣血津液代謝失常是疾病發(fā)生的根本，氣虛、陰傷、痰濕、瘀血、毒邪是疾病發(fā)展過程中重要的致病因素。關(guān)于疾病分期可歸結(jié)為3期。早期以燥熱熾盛為基本病機(jī)；中期以氣陰兩傷為基本病機(jī)，兼挾痰濕、瘀血；晚期以五臟六腑受損，陰陽兩虛為基本病機(jī)，痰、濕、郁、毒、瘀交相呼應(yīng)，變證叢生。

4.3 糖尿病導(dǎo)致冠心病的中醫(yī)病因病機(jī)

4.3.1 初期 消渴初期以燥熱傷津煎血為主，燥熱灼津成痰，煎熬陰血成瘀，痰瘀互阻，胸痹易成。周學(xué)海云：“血如象舟，津如象水，水津充沛，舟始能行，若津液為火所灼竭，則血液為之瘀滯?！蓖跚迦我嘣疲骸把軣嵬境蓧K?！薄栋Y因脈治·胸痛論》云：“內(nèi)傷胸痹之因，七情六欲，動其心火，刑及肺金……則血積于內(nèi)，而悶悶胸痛矣”。

4.3.2 中期 “壯火食氣”“久熱傷陰”，消渴日久則氣陰皆虛。陰虛則血脈易傷，氣虛則血行無力，津液代謝失常，痰瘀內(nèi)生，相互搏結(jié)，摻雜燥熱，則血脈滯澀，漸成胸痹?！端貑枴そ?jīng)脈》曰：“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不留?！?/p>

4.3.3 晚期 消渴病久，陰虧耗氣及陽及腎，氣血陰陽諸不足，寒凝、痰濁、絡(luò)瘀叢生。《景岳全書》：“凡陰陽血?dú)庵畬偃找娤麛≌撸灾^之消，故不可盡以火證為言。消證有陰陽，不可不察”。此時心失所養(yǎng)，心失溫煦，陰寒痰濁上痹胸陽，心脈心絡(luò)痰瘀交阻，則胸痹已成。

5 超敏C反應(yīng)蛋白及其他炎癥指標(biāo)

5.1 西醫(yī)致病性論述 近年來，越來越多的證據(jù)表明，炎癥在冠心病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后過程中起很重要的作用[23]。動脈粥樣硬化(AS)是冠心病病理基礎(chǔ)，炎癥反應(yīng)貫穿了動脈粥樣硬化的整個過程。目前認(rèn)為血管內(nèi)(內(nèi)皮功能受損、氧化應(yīng)激等)和血管外(感染等)因素導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的發(fā)生，炎癥反應(yīng)又引起細(xì)胞因子的產(chǎn)生，進(jìn)一步誘導(dǎo)急性時相反應(yīng)物及一些炎癥應(yīng)答相關(guān)的效應(yīng)分子的表達(dá)，這些物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)參與動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展。

5.2 中醫(yī)病因和致病特點(diǎn)認(rèn)識

5.2.1 現(xiàn)代中醫(yī)對炎癥反應(yīng)的認(rèn)識 現(xiàn)代中醫(yī)通過基礎(chǔ)研究和臨床驗(yàn)證，認(rèn)為冠心病的炎癥反應(yīng)可歸因于血脈內(nèi)局部的熱毒或痰熱因素。吳輝等[24]研究認(rèn)為，冠心病痰熱證候與體內(nèi)炎癥活動有密切關(guān)系。吳輝等[25]研究證實(shí)，以肺炎衣原體(Cpn)感染可成功復(fù)制動脈粥樣硬化的新西蘭兔模型，阿奇霉素和高劑量黃連解毒湯均能抑制該模型動脈粥樣硬化病理進(jìn)程。黃衍壽等[26]臨床研究表明，清熱解毒法對炎癥反應(yīng)有抑制。丁書文等[27]提出了心系疾病的熱毒學(xué)說。

5.2.2 古代文獻(xiàn)論述 《素問·刺熱》云：“心熱病者，先不樂，數(shù)日乃熱，熱爭則卒心痛”?！吨T病源候論·心懸急惱痛候》：“邪迫陽氣，不得宣暢，壅瘀生熱，故心如懸而急，煩懊痛也”。《周慎齋遺書·心痛》云：“心痛有屬心火者”。《血證論·臟腑病機(jī)論》：“火結(jié)則為結(jié)胸，為痞，為火痛；火不宣發(fā)則為胸痹”。皆說明了火熱可致胸痹心痛。

5.3 炎癥反應(yīng)導(dǎo)致冠心病的中醫(yī)病因病機(jī) 本研究認(rèn)為，不能一味地根據(jù)炎癥因子升高而給予病人熱毒或痰熱“證”的診斷，還要根據(jù)病人自身所有“癥”的表

現(xiàn)全面進(jìn)行辨證。只不過現(xiàn)代人火熱體質(zhì)為多，血脈中“熱”的因素為多。如《傅青主男科重編考釋·疼痛門》所云：“心痛之癥有二：一則寒邪侵心而痛；一則火氣焚心而痛?！憋@然現(xiàn)代人以第2種情況發(fā)病為主?，F(xiàn)代人恣食肥甘炙煿，以酒為漿，脾胃損傷，濕熱痰火壅積胃腸?；蚣核挥l(fā)泄不能，心氣郁結(jié)?；蛞酝秊槌?，肝失疏泄，化而為火?；蛞挂岳^日、久勞無休，陽氣外張，陰血暗耗。加之溫室效應(yīng)等出現(xiàn)，氣候變化以陽熱旺盛為主。人體火熱內(nèi)熾，血脈受傷，凝津滯血，促生痰瘀，痰瘀互結(jié)，著于血脈損處，凝結(jié)變生斑塊，漸成胸痹?！夺t(yī)林改錯·積塊》曰：“血受熱則煎熬成塊”。

6 小 結(jié)

本研究針對吸煙、高脂血癥、高血壓、糖尿病、相關(guān)炎性因子五大常見冠心病危險因素進(jìn)行中醫(yī)病因病機(jī)論述。通過結(jié)合五大危險因素與冠心病發(fā)病相關(guān)的古代文獻(xiàn)及現(xiàn)代中醫(yī)研究成果，認(rèn)識五大危險因素的中醫(yī)病因性質(zhì)、致病特點(diǎn)、病因病機(jī)，為冠心病的防治提供參考。