國(guó)內(nèi)外微出血研究現(xiàn)況及分析

吳紹怡 沈比先， 許首英

（1廣東醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院 廣東 湛江 524019)

(2深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院 廣東 深圳 518000)

1.研究背景

CMBs的釋義：微出血（Microbleeds）初步得到國(guó)內(nèi)外共識(shí)是在2009年，Greenberg SM[1]在《Lancet》發(fā)表《CMBs的檢測(cè)和解讀指南》。目前CMBs也被懷疑發(fā)生在關(guān)節(jié)、腎臟或其它組織中，但大多數(shù)文獻(xiàn)只涉及腦微出血（Cerebral Microbleeds，CMBs）。CMBs的臨床定義為腦內(nèi)微小血管病變所致，以微量出血為主要特征的腦實(shí)質(zhì)亞臨床損害（目前認(rèn)為在腦干部位也可有急性表現(xiàn)）。國(guó)外的影像定義為各種MRI序列出現(xiàn)的圓形低信號(hào)的定義明確的病灶，排除較大的血腫或出血、特定的繼發(fā)性出血原因，以及非出血性信號(hào)缺失的其它原因。我國(guó)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組最新標(biāo)準(zhǔn)[2]，把CMBs影像定義為在T2*加權(quán)梯度回波序列（T2*GRE序列）和其它對(duì)磁化效應(yīng)敏感的序列顯示出以下變化：①小圓形或卵圓形、邊界清楚、均質(zhì)性的信號(hào)缺失灶；②直徑2～5mm，最大不超過(guò)10mm；③病灶為腦實(shí)質(zhì)圍繞；④T2*GRE序列上顯示“暈染效應(yīng)(blooming effect)”；⑤相應(yīng)部位的T1、T2序列上沒(méi)有顯示出高信號(hào)；⑥與其它類似情況鑒別，如鐵或鈣沉積、骨頭、血管流空等；⑦排除外傷彌漫性軸索損傷。

2.CMBs的組織病理學(xué)改變及發(fā)生機(jī)制

CMBs的病理學(xué)主要表現(xiàn)為小血管損傷引起血液不同成分的微量聚集。發(fā)病機(jī)制可能為血管內(nèi)皮細(xì)胞功能和血腦屏障損害導(dǎo)致小血管結(jié)構(gòu)改變（血管壁增厚、結(jié)構(gòu)破壞甚至最終破裂）和血管周圍改變（水腫、周圍間隙擴(kuò)大、組織損害）。其中高血壓患者CMBs病理改變主要表現(xiàn)為小動(dòng)脈玻璃樣變性引起的動(dòng)脈粥樣硬化，腦淀粉樣血管變性（cerebral amyloid angiopathy,CAA）患者CMBs主要表現(xiàn)為淀粉樣物質(zhì)在小血管壁沉積，導(dǎo)致血管彈性喪失、管腔變窄或擴(kuò)張、血管脆性增加；放療后CMBs主要由血管源性水腫、細(xì)胞毒性水腫引起的血管內(nèi)皮損傷，毛細(xì)血管通透性增加引起。MRI磁敏感序列（T2*GRE或SWI序列）低信號(hào)主要是含鐵血黃素或吞噬含鐵血黃素的單核細(xì)胞沉積在變性的小血管周圍 。最新研究[3]顯示CMBs的組織病理學(xué)是可變的，包括含鐵血黃素的順磁性作用、紅細(xì)胞和血管病變，具體機(jī)制仍需要放射學(xué)--病理學(xué)相關(guān)性的進(jìn)一步證實(shí)。

3.CMBs的檢測(cè)方法及影響因素

3.1 檢測(cè)方法

現(xiàn)階段檢測(cè)CMBs的常用MRI序列以Simenz公司的T2*GRE 序列和SWI序列多見(jiàn)，GE公司隨后也推出ESWAN序列、SWAN序列，均是利用不同組織間磁敏感性的差異產(chǎn)生信號(hào)對(duì)比的原理，其中后三個(gè)序列均是在T2*GRE序列的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，已有大量文章證實(shí)其磁敏感度和對(duì)比噪聲比(CNR)都較T2*GRE序列顯著提高。CMBs在磁敏感MR序列SWI重建圖像上表現(xiàn)為圓形低信號(hào)，相位圖在左利手MR系統(tǒng)表現(xiàn)為正向位移，呈現(xiàn)呈均勻高信號(hào)，周圍環(huán)繞低信號(hào)環(huán)，在右利手MR系統(tǒng)則相反。

3.2 影響因素

磁敏感序列掃描CMBs具有暈染效應(yīng)，即圖像顯示CMBs的體積比實(shí)際體積更大，且不同磁場(chǎng)強(qiáng)度、不同層厚、不同回波時(shí)間（echo time，TE）、不同時(shí)期的放大效應(yīng)相差甚遠(yuǎn)。磁場(chǎng)強(qiáng)度越高，越依賴于最佳體素縱橫比（1.5T以下機(jī)器除外，具有各向同性體素），放大效應(yīng)越顯著。層厚越薄，放大效應(yīng)越顯著。使用較長(zhǎng)的TE可以檢測(cè)到更多的CMBs，但小的CMBs越難與背景噪音區(qū)別。MRI對(duì)超急性期及急性期的CMBs磁敏感放大作用較弱，對(duì)亞急性期及慢性期的CMBs存在較強(qiáng)的磁敏感放大作用，可能與強(qiáng)順磁性物質(zhì)含鐵血黃素的沉積有關(guān)。因此，MRI檢測(cè)到的CMBs總數(shù)依賴于MR成像技術(shù)，較小的層厚和較高的磁場(chǎng)均可使CMBs的病變對(duì)比度明顯增加。

4.CMBs相關(guān)疾病的發(fā)病率及研究方向

據(jù)現(xiàn)有國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，CMBs的患病率在健康人群中為3%至15%，患病率具有地域性且隨年齡增長(zhǎng)而增加，從40歲至45歲的6.5%增加至≥80歲的患者的35.7%[4]。CMBs相關(guān)疾病研究主要集中在廣泛應(yīng)用MRI的神經(jīng)影像學(xué)領(lǐng)域，不同疾病群體的發(fā)病率均與臨床相關(guān)癥狀有一定的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示CMBs可能參與該疾病的發(fā)生或進(jìn)展過(guò)程。其中，在腦卒中群體中，不同類型缺血性腦卒中患者CMBs發(fā)生率約為26%～69%，CMBs在腦出血患者中的發(fā)生率平均為60.4%[5]。高血壓患者中CMBs的發(fā)生率平均為30.2%[6]。阿爾茨海默病[7]（AD）患者中含ApoE4者有17.5%發(fā)生CMBs，而不含ApoE4的患者為10.1%。輕度創(chuàng)傷性腦損傷[8]（TBI）患者有86.7%的皮質(zhì)或皮質(zhì)下CMBs，但存在間期改變。

5.CMBs國(guó)內(nèi)外研究共識(shí)

5.1 CMBs與30多種病癥有關(guān)，現(xiàn)國(guó)內(nèi)外學(xué)者大部分臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果均對(duì)老年、男性、高血壓、攜帶載脂蛋白E4（ApoE4）基因是CMBs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素持高度共鳴，Igase、Fan等的研究提示CMBs與收縮壓、舒張壓均呈正相關(guān)；位于19號(hào)染色體上的純合子ApoE4基因與CMBs的發(fā)生密切相關(guān)。

5.2 CMBs皮質(zhì)下位置分布特點(diǎn)有助于特定疾病的診斷，CAA、AD患者CMBs多位于腦葉皮質(zhì)下，高血壓患者多位于深部腦白質(zhì)（基底節(jié)、橋腦、小腦）、SVaD患者多分布在丘腦、腦干、小腦，伴皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳CADASIL患者通常CMBs位于丘腦、基底節(jié)、腦干；TBI患者通常位于胼胝體和灰白質(zhì)交界處。

6.CMBs的臨床意義與臨床決策

6.1 CMBs是引起老年人首發(fā)皮層-皮層下顱內(nèi)出血（Intracranial Hemorrhage，ICH）與溶栓治療后的ICH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。馬林等人的研究顯示CMBs與老年人深部ICH密切相關(guān)，同時(shí)有CMBs的患者卒中復(fù)發(fā)或短暫性腦缺血（TIA）發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)增加，但卒中復(fù)發(fā)與缺血性卒中的關(guān)聯(lián)性較小，提示腦卒中復(fù)發(fā)有CMBs的患者自發(fā)性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)可能大于缺血性的風(fēng)險(xiǎn)。影像學(xué)評(píng)估罪犯血管（BBB）通透性和側(cè)枝循環(huán)是預(yù)測(cè)出血轉(zhuǎn)化的核心問(wèn)題，目前聯(lián)合動(dòng)脈自旋標(biāo)記（ASL）技術(shù)可預(yù)測(cè)腦卒中后再灌注和側(cè)枝循環(huán)狀態(tài)，若出現(xiàn)高灌注提示腦梗死后出血轉(zhuǎn)化的保護(hù)性因素，可預(yù)測(cè)潛在出血風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)臨床決策。

7.結(jié)論

高場(chǎng)強(qiáng)MRI及磁敏感成像技術(shù)的使用使CMBs的檢出率增高，我們?cè)诜治龊徒忉孋MBs前需要熟悉相關(guān)指南，除了警惕CMBs假陽(yáng)性，CMBs空間分布特征亦有助于相關(guān)疾病的鑒別診斷。CMBs是無(wú)癥狀社康老年群體ICH和卒中患者再出血的警示，并且會(huì)在一定程度上影響臨床治療的決策，但具體疾病需要具體分析，以做出最有利于提高患者生命質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后的判斷。