頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后腦部并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

丁倩

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 江蘇 南京 210000）

頸動脈狹窄是由于頸動脈內(nèi)膜產(chǎn)生粥樣硬化性斑塊從而導(dǎo)致管腔狹小，如果粥樣硬化斑塊內(nèi)有出血將會形成附壁血栓。再進(jìn)一步發(fā)展可致動脈血管管腔內(nèi)完全閉塞，引起偏癱、失語、甚至死亡等嚴(yán)重后果[1]。自1951年SPENCE首次手術(shù)成功后，頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)已成為防止頸動脈粥樣硬化引起的缺血性腦血管疾病的有效方法，符合適應(yīng)癥的顱外頸動脈硬化狹窄（CAS）病人行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）能顯著降低腦梗死的發(fā)生率[2]。而相關(guān)術(shù)后腦部并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理亦日益得到重視。針對南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院血管外科收治的179例CEA臨床資料，本文對此進(jìn)行回顧性分析、總結(jié)，報(bào)告如下。

1.一般資料

本組179例，其中男106例，女73例，接受雙側(cè)CEA者5例，年齡平均62.5歲，2例處于偏癱恢復(fù)期，129例有明確腦梗死病史，35例有典型反復(fù)短暫性腦出血發(fā)作病史，B超檢查發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄88%-99%。

2.術(shù)前檢查及手術(shù)適應(yīng)癥

所有病例均經(jīng)過B超檢查，其中147例行增加CT掃描檢查，139例接受數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查，頸內(nèi)動脈狹窄超過70%有癥狀，為手術(shù)適應(yīng)癥。

3.術(shù)前準(zhǔn)備

3.1 健康指導(dǎo)

術(shù)前保持良好的睡眠和休息、注意保暖，防止感冒。給予蛋白含量高維生素含量高的易消化飲食。戒煙、遵醫(yī)囑術(shù)前3d予阿司匹林100g口服，防術(shù)后血栓形成影響用藥，做好藥物注意事項(xiàng)的宣教。感染癥患者予抗感染藥物使用，并給予術(shù)前霧化（沐舒坦），防止呼吸道炎癥。

3.2 控制血壓

高血壓患者、控制BP至關(guān)重要[3]，血壓應(yīng)保持稍高于正常水平，若高血壓降至正?；蛱退剑赡苷T發(fā)灌注而導(dǎo)致N功能缺損，掌握血壓測量正確方法與注意事項(xiàng)。定BP計(jì)，定體位，定部位，定時(shí)間，注意患者降壓藥口服時(shí)間必須準(zhǔn)確，觀察藥物作用，必須密切就患者血壓波動較大情況找出原因和醫(yī)生聯(lián)系，務(wù)必使血壓保持穩(wěn)定。

3.3 心理疏導(dǎo)

術(shù)前多和患者及家屬溝通，了解患者心理，并且耐心解答患者及家屬疑問，保持介紹已手術(shù)過患者相互交談，消除患者顧慮，保持心情愉快，術(shù)前向患者說明手術(shù)必要性及手術(shù)前、中、后注意事項(xiàng)，取得患者配合。

3.4 體位訓(xùn)練

術(shù)前取平臥位，術(shù)后平臥位，了解臥位的重要性，指導(dǎo)患者床上排便，告知患者排便時(shí)避免增強(qiáng)腹壓，指導(dǎo)患者術(shù)后咳嗽的正確方法，減少術(shù)后并發(fā)癥。

4.術(shù)后護(hù)理

4.1 控制血壓

CEA患者常合并廣泛動脈硬化和高血壓。CEA術(shù)后高血壓發(fā)生率19%～21%，CEA患者常見血壓較大波動，所以有效控制血壓對防止腦出血及大腦高壓灌注等有極重要意義，因此術(shù)后持續(xù)生命體征監(jiān)測特別是血壓監(jiān)測，控制血壓在120～150/80～90mmHg之間，血壓過高易發(fā)生腦出血及腦水腫，BP偏低可引起腦灌不良，減慢血液在血管內(nèi)的流動速度，易造成血栓形成。術(shù)后血壓高者遵醫(yī)囑予佩爾地平30mg+生理鹽水30ml持續(xù)靜脈泵入，宜由小劑量1～2ml/h開始使用，靜脈針不能和測血壓在同一肢體，以免測血壓時(shí)，定時(shí)擠壓肢體，影響液體泵入。影響B(tài)P控制，密切觀察BP15～30分鐘一次，觀察注射泵的暢通并及時(shí)記錄，每48小時(shí)要核查心電監(jiān)護(hù)儀的BP正確率，并定時(shí)松懈血壓計(jì)袖帶，2～3天后BP正常后逐漸減少劑量至停用，給口服降壓藥使用，本組有1名患者使用藥物時(shí)血壓突然下降，并出現(xiàn)煩燥不安，情緒激動，立即減量至停用，BP逐漸恢復(fù)正常，患者生命體征平穩(wěn)。

4.2 腦卒中預(yù)防

術(shù)后腦卒中的發(fā)生是CEA術(shù)后最早期最重要并發(fā)癥[4]，術(shù)后密切觀察患者初次醒來的時(shí)間與意識變化，定時(shí)觀察患者瞳孔大小，對光反射，語言能力，肢體活動情況，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)鼓勵患者每2h主動或被動運(yùn)動一次，協(xié)助患者行手指握拳運(yùn)動，上下肢抬高運(yùn)動，指導(dǎo)觀察某一物件，看是否有視覺障礙，每日協(xié)助患者溫水泡腳，促進(jìn)血循環(huán)，每日與患者進(jìn)行交流溝通，與患者行肢體接觸，比如雙方握手，了解患者肢體肌力情況，本組出現(xiàn)腦梗時(shí)2例。1例術(shù)后6小時(shí)對側(cè)肢體無力，發(fā)現(xiàn)后及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，行B超檢查發(fā)現(xiàn)勁動脈內(nèi)膜剝離伴血栓形成，緊張手術(shù)取栓，術(shù)后完全康復(fù)。另1例術(shù)后24小時(shí)發(fā)現(xiàn)上肢無力，CT檢查示術(shù)側(cè)腦梗死，立即匯同神經(jīng)內(nèi)科，聯(lián)合溶栓抗凝，血管擴(kuò)張藥及腦代謝活化治療，4周癥狀消失，無不良反應(yīng)。

4.3 預(yù)防腦灌注綜合癥

腦灌注綜合癥患者表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、抽搐等，術(shù)后高度重視患者不適主訴，如患者頭痛或起床坐立時(shí)感一過性黑蒙，視物模糊等，立即匯報(bào)醫(yī)生，同時(shí)指導(dǎo)患者平臥，頭低足高位片刻，遵醫(yī)囑使用藥物，術(shù)后明確高灌注征5例，均出現(xiàn)明顯頭痛，嘔吐，其中1例術(shù)后3h出現(xiàn)同側(cè)眼球凸出，有劇烈頭痛癥狀，立即匯報(bào)醫(yī)生予緊急行脫水、利尿等保守治療，24～72小時(shí)基本康復(fù)。

4.4 抗凝藥物應(yīng)用

CEA術(shù)后最危險(xiǎn)并發(fā)癥勁動脈閉塞，其主要原因是血管內(nèi)膜受損繼發(fā)血栓形成，因此術(shù)后合理應(yīng)用抗凝藥物的非常重要，術(shù)后均予低分子肝素，抗凝治療，至少3天，同時(shí)嚴(yán)密觀察有無傷口血腫、有無傷口敷料滲出、有無牙齦口鼻腔出血及2天一次監(jiān)時(shí)凝血三次，一旦出現(xiàn)出血傾向及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，對癥處理。本組患者出現(xiàn)傷口血腫2例，其中1例用手術(shù)清除，另1例傷口加壓包扎。低分子肝素皮下注射部位出現(xiàn)大面積流血3例，均減少抗凝藥物使用，無出血癥狀。

4.5 注意觀察有無N損傷體征

顱N與頸A鄰近，術(shù)中易致喉上、舌下N損傷，術(shù)后觀察患者是否有聲音嘶啞、飲水及進(jìn)食嗆咳、說話費(fèi)力、頑固性呃逆，立即匯報(bào)醫(yī)生對癥處理，做好心理護(hù)理，術(shù)后鼓勵患者做吞咽運(yùn)動，病人進(jìn)食時(shí)少量多餐，進(jìn)食飲水抬高床頭，盡量端坐，告訴患者進(jìn)食時(shí)不要說話，做好相應(yīng)的生活護(hù)理。本組患者出現(xiàn)失語各1例，經(jīng)過醫(yī)生護(hù)士的努力，在出院隨一月后全部康復(fù)。

5.小結(jié)

本組179例患者經(jīng)過積極有效的護(hù)理，除了少數(shù)幾例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥外，其余恢復(fù)良好。圍手術(shù)期控制血壓，使其維持在適宜水平，是預(yù)防腦卒中等不良事件的關(guān)鍵。血壓的變化波動應(yīng)及時(shí)記錄并給以相應(yīng)的處理，爭取早發(fā)現(xiàn)、早糾正。此外，抗凝藥物的使用也是護(hù)理時(shí)應(yīng)該重視的問題，根據(jù)凝血指標(biāo)和術(shù)后狀態(tài)調(diào)整藥物的使用劑量，嚴(yán)防出血或血栓事件的發(fā)生。