顱內(nèi)靜脈竇血栓診療的研究現(xiàn)狀

楊政 楊麗霞 王克強

（1庫爾勒951醫(yī)院 神經(jīng)外科 新疆 庫爾勒 841000）

（2庫爾勒951醫(yī)院心內(nèi)科 新疆 庫爾勒 841000）

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（CVT）發(fā)生率1.5～2.5/100萬[1]。CVT患者以年輕女性多見，男性患者常提示預(yù)后不良。與腦卒中相比，CVT的發(fā)作期表現(xiàn)缺乏典型性，隨著磁共振在神經(jīng)科及頭痛門診的廣泛運用[2]，其確診率在逐漸提高。

1.病原學(xué)研究現(xiàn)狀

目前CVT相對明確的高危因素是高血凝狀態(tài)，包括各種原發(fā)性和繼發(fā)性因素，如長期口服避孕藥，圍產(chǎn)褥和圍妊娠期生理狀態(tài)[3]，感染和惡性腫瘤，自身免疫性疾病等。原發(fā)性因素目前的研究熱點包括G20210A凝血酶原和因子V Leiden突變以及蛋白C、S和抗凝血酶III缺陷，至于高同型半胱氨酸血癥和MTHFR/C677T突變情況對于CVT的促進(jìn)的作用尚有爭議。繼發(fā)性因素抗磷脂綜合征、癌癥、炎癥性腸病、腎病綜合征、紅細(xì)胞增多、血小板增多、白塞病、神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病等。此外腰穿和脊椎麻醉、神經(jīng)外科干預(yù)、頸靜脈和其他中心靜脈導(dǎo)管等穿刺硬腦膜的診療過程也被認(rèn)為醫(yī)源性高危因素。在部分CVT患者中，發(fā)病危險因素仍有待進(jìn)一步闡明。

2.診斷學(xué)的研究現(xiàn)狀

磁共振成像（MRV）和CT血管成像CTV是目前確認(rèn)CVT診斷的最佳方法，可提示CVT的特征正像如臍帶征、密集三角征和空三角征等。血管內(nèi)造影很少用于CVT的診斷，僅在常規(guī)方法CVT的診斷困難時進(jìn)行鑒別診斷。在血清學(xué)標(biāo)志物方面，曾有學(xué)者認(rèn)為D-二聚體在急性CVT患者中具有一定的預(yù)測意義[4]，這一點目前尚存爭議[4]。

3.治療

CVT的治療包括（1）抗血栓/血凝治療，（2）并發(fā)癥的對癥治療，（3）針對高危因素的二級預(yù)防。廣泛抗凝治療聯(lián)合局部溶栓是治療的基礎(chǔ)，在國外的一些機構(gòu)，通過血管內(nèi)靜脈途徑直接溶栓已被用作首選措施，溶栓治療最常見的并發(fā)癥是顱內(nèi)出血[5]，且對于腦疝形成的轉(zhuǎn)歸無積極意義，因此這個療法尚未被確立為“金標(biāo)準(zhǔn)”，一項比較血管內(nèi)治療（TO-ACT）的隨機試驗?zāi)壳罢谶M(jìn)行。急性期病人激素的使用存在爭議。而對于出現(xiàn)腦疝的病人，應(yīng)積極手術(shù)治療，而非首選分流術(shù)。如果頭痛持續(xù)或進(jìn)行性視力障礙，可以考慮反復(fù)腰部穿刺、腰腹膜分流、竇狹窄支架置入或視神經(jīng)鞘開窗減壓。需要特別指出急性期出現(xiàn)癲癇的患者及時抗癲癇藥物治療，不推薦無癥狀者預(yù)防性使用癲癇藥物[6]。為了防止反復(fù)發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài)，對于在急性期癲癇發(fā)作的患者和在急性期之后經(jīng)歷癲癇發(fā)作的患者，推薦使用抗癲癇藥。

4.預(yù)后方面的研究進(jìn)展

有統(tǒng)計顯示急性死亡的總發(fā)生率為5.6%，預(yù)后不良的因素有年齡、性別、入院時格拉斯哥昏迷評分、精神狀態(tài)障礙、深靜脈系統(tǒng)血栓形成和感染等。急性期死亡的原因包括腦疝，癲癇持續(xù)狀態(tài)和肺動脈栓塞等。CVT的后遺癥包括靜脈血栓事件、癲癇發(fā)作[6]、頭痛[2]和顱內(nèi)高壓等。部分患者在CVT后四個月內(nèi)可實現(xiàn)血管再通。對于備孕婦女而言，因抗凝劑多有致畸作用，因此患有CVT的婦女在口服抗凝劑治療時不能懷孕，也應(yīng)避免藥物避孕和激素治療產(chǎn)生的高凝風(fēng)險。目前尚未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期妊娠與CVT病史的相關(guān)性，再次妊娠發(fā)生妊娠產(chǎn)褥相關(guān)CVT的風(fēng)險也無顯著差異[3]。

5.結(jié)論與展望

隨著MR的運用，CVT研究成為熱點。一些大型多中心研究的結(jié)果探索了CVT的危險因素及預(yù)后影響因素并有部分研究成果應(yīng)用于臨床，目前一系列大規(guī)模臨床研究正在進(jìn)行，研究結(jié)果有助于進(jìn)一步闡明CVT的各個診療環(huán)節(jié)，如個體因素、生化標(biāo)記物對于診斷的意義，急診減壓手術(shù)的意義，溶栓和抗凝的時效和劑量等的治療意義，這些研究結(jié)論將進(jìn)一步增加CVT治療的的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。