重癥監(jiān)護(hù)室病案首頁的主要診斷與手術(shù)操作選擇錯(cuò)誤案例分析

吳健 馮素花 陳美玲

（清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院＜廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院＞病案統(tǒng)計(jì)室 廣東 清遠(yuǎn) 511518）

重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）是收治各類危急重病患者，運(yùn)用各種先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，現(xiàn)代化的監(jiān)護(hù)和搶救設(shè)備，對(duì)危重病患者實(shí)施集中的加強(qiáng)治療和護(hù)理，醫(yī)療資源消耗較多，更能體現(xiàn)出主要診斷與主要手術(shù)操作選擇相符的重要性。目前，國(guó)外運(yùn)用較成熟的是按診斷分類預(yù)定額付費(fèi)制度，即疾病相關(guān)診斷分組（DRGs)，現(xiàn)作為一種先進(jìn)管理工具引入我國(guó)衛(wèi)生管理部門。自2013年北京試行DRGs分組管理，發(fā)現(xiàn)部分病例不能入DRGs組的原因之一是主要診斷與主要手術(shù)不符合[3]。本次分析資料來源于某院2018年1-8月重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）出院病歷共851份，其中發(fā)現(xiàn)主要診斷與手術(shù)操作選擇錯(cuò)誤共41份，錯(cuò)誤率為4.82%。本文列舉其中具有代表性的6個(gè)問題案例進(jìn)行分析討論，并提出相關(guān)對(duì)策以降低錯(cuò)誤率的發(fā)生，從而獲取更準(zhǔn)確可靠的病案首頁信息，實(shí)現(xiàn)疾病相關(guān)診斷分組（DRGs)的合理性。

1.案例分析

1.1 案例一

患者，女，75歲，以急性機(jī)械性腸梗阻收入胃腸外科，全腹CT提示：機(jī)械性腸梗阻，梗阻點(diǎn)位于降結(jié)腸與乙狀結(jié)腸交界處，需排除梗阻處腫瘤性病變，行剖腹探查術(shù)+乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)+降結(jié)腸造瘺術(shù)，病理診斷結(jié)果為結(jié)腸管狀腺癌。術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室治療，由于患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，出現(xiàn)術(shù)后感染性休克，予擴(kuò)容抗炎等對(duì)癥處理。

出院主要診斷：感染性休克。

其他診斷：乙狀結(jié)腸癌。

主要手術(shù)操作：乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)+降結(jié)腸造瘺術(shù)。

其他手術(shù)操作：剖腹探查術(shù)；呼吸機(jī)輔助呼吸。

錯(cuò)誤分析：當(dāng)患者出現(xiàn)臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病發(fā)展的某個(gè)癥狀，則選擇病因診斷。本案例屬于主要診斷選擇錯(cuò)誤，因感染性休克是出現(xiàn)的臨床癥狀，正確的出院主要診斷應(yīng)選擇乙狀結(jié)腸癌。

1.2 案例二

患者，男，79歲，冠心病病史及兩年前冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)，本次因反復(fù)胸悶氣促4年余，再發(fā)加重2天，以冠心病、社區(qū)獲得性肺炎收入心血管內(nèi)科，入院后3小時(shí)出現(xiàn)呼吸衰竭等病情變化，考慮肺部感染合并呼吸衰竭，立即轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，持續(xù)使用呼吸機(jī)輔助通氣、抗感染、營(yíng)養(yǎng)心肌等對(duì)癥支持治療。

出院主要診斷：冠心病冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后狀態(tài)。其他診斷：肺部感染并呼吸衰竭；胸腔積液。

主要手術(shù)操作：呼吸機(jī)輔助呼吸。

其他手術(shù)操作：頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)。

錯(cuò)誤分析：當(dāng)患者存在有一種以上疾病和情況時(shí)，選擇對(duì)就診者健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病作為主要診斷。本案例屬于主要診斷選擇錯(cuò)誤，患者雖冠心病收入院，但本次住院以治療肺部感染為主，所以正確的出院主要診斷應(yīng)選擇肺部感染。

1.3 案例三

患者，男，56歲，因胸悶10余天，懷疑心絞痛，收住重癥監(jiān)護(hù)室，入院完善相關(guān)檢查心臟彩超示：考慮蘭伯氏贅生物主動(dòng)脈瓣鈣化，予抗血小板、穩(wěn)定斑塊、抗感染強(qiáng)心，呼吸機(jī)輔助呼吸等對(duì)癥處理，患者胸悶癥狀無改善，治療期間突然出現(xiàn)急性心力衰竭等病情變化，經(jīng)搶救無效死亡。

出院主要診斷：急性心力衰竭。

其他診斷：急性感染性心內(nèi)膜炎。

主要手術(shù)操作：呼吸機(jī)輔助呼吸。

其他手術(shù)操作：持續(xù)CRRT 治療。

錯(cuò)誤分析：如果患者出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴(yán)重的后果，是疾病發(fā)展的某個(gè)階段，要選擇這個(gè)重要的臨床表現(xiàn)，但不選擇疾病的終末情況，如呼吸循環(huán)衰竭作為主要診斷[4]。本案例屬于主要診斷選擇錯(cuò)誤，臨床醫(yī)師錯(cuò)以患者出現(xiàn)疾病的終末情況“急性心力衰竭”作為主要診斷，應(yīng)選擇急性感染性心內(nèi)膜炎。

1.4 案例四

患者，女，69歲，因頭暈16小時(shí)，神志不清伴抽搐7小時(shí)，急診頭部MRI+MRA檢查示：大面積腦梗塞，收住重癥監(jiān)護(hù)室，入院后急送介入室行全腦血管造影術(shù)+經(jīng)皮血管腔內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)，術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸、抗血小板、穩(wěn)定斑塊等對(duì)癥治療。

出院主要診斷：大面積急性腦梗塞。

主要手術(shù)操作：全腦血管造影術(shù)。

其他手術(shù)操作：經(jīng)皮血管腔內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)；呼吸機(jī)輔助呼吸。

錯(cuò)誤分析：當(dāng)患者有治療性操作與診斷性操作時(shí)，應(yīng)首先選擇治療性操作并與主要診斷相對(duì)應(yīng)的治療性操作（經(jīng)皮血管腔內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)）為主，然后再填寫診斷性操作。本案例屬于主要手術(shù)填寫錯(cuò)誤，因全腦血管造影術(shù)是診斷性操作，正確的主要手術(shù)操作應(yīng)選擇經(jīng)皮血管腔內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)。

1.5 案例五

患者，男，49歲，因嘔血7小時(shí)，昏迷1小時(shí)余，患者原有肝硬化并食管胃底靜脈曲張病史，急診以嘔血查因，三腔二囊管安置術(shù)壓迫止血等搶救治療。由于病情危重，收入重癥監(jiān)護(hù)室，予呼吸機(jī)輔助呼吸，后經(jīng)家屬商量要求簽字辦理自動(dòng)出院。

出院主要診斷：肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血。

主要手術(shù)操作：呼吸機(jī)輔助呼吸。其他手術(shù)操作：三腔二囊管安置術(shù)；鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)。

錯(cuò)誤分析：根據(jù)主要診斷選擇原則，一般情況下，主要手術(shù)操作要與主要診斷相一致，本案例屬于主要手術(shù)選擇錯(cuò)誤，患者因肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血行三腔二囊管安置壓迫止血術(shù)對(duì)癥處理，正確主要手術(shù)操作應(yīng)選擇三腔二囊管安置術(shù)。

1.6 案例六

患者，男，57歲，因車禍致全身多處疼痛1小時(shí)余，急診以胸部外傷，失血性休克收入胸心外科，急診綠色通道行開胸探查術(shù)、雙側(cè)血胸清除術(shù)+右心房破裂修補(bǔ)術(shù)+右上肺裂傷修補(bǔ)術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，呼吸機(jī)輔助呼吸等繼續(xù)支持治療，患者術(shù)后5小時(shí)出現(xiàn)病情變化，經(jīng)搶救無效死亡。

出院主要診斷：右心房破裂。

次要診斷：雙側(cè)肺挫傷并雙側(cè)大量血?dú)庑亍?/p>

主要手術(shù)操作：左側(cè)開胸探查術(shù)。

其他手術(shù)操作：雙側(cè)血胸清除術(shù)+右心房破裂修補(bǔ)術(shù)+右上肺裂傷修補(bǔ)術(shù)；呼吸機(jī)輔助呼吸。

錯(cuò)誤分析：當(dāng)為患者行探查手術(shù)同時(shí)進(jìn)行了治療性的手術(shù)，應(yīng)以治療性手術(shù)為主要手術(shù)操作。本案例屬于主要手術(shù)填寫錯(cuò)誤，此患者行開胸探查術(shù)的同時(shí)進(jìn)行了雙側(cè)血胸清除術(shù)+右心房破裂修補(bǔ)術(shù)+右上肺裂傷修補(bǔ)術(shù)，所以正確的主要手術(shù)操作應(yīng)選擇：右心房破裂修補(bǔ)術(shù)+雙側(cè)血胸清除術(shù)+右上肺裂傷修補(bǔ)術(shù)，而不是開胸探查術(shù)。

2.原因分析

2.1 重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)務(wù)人員缺乏規(guī)范主要診斷主要手術(shù)選擇的意識(shí)

重癥監(jiān)護(hù)室的患者病情復(fù)雜，多為轉(zhuǎn)科患者。醫(yī)師比較重視本科室對(duì)癥治療的疾病終末情況的首頁填寫，而忽略?？萍膊≈委煹奶顚憽４戆咐?和案例5，臨床醫(yī)師選擇重癥監(jiān)護(hù)室的治療作為主要診斷及主要操作，造成主要診斷選擇和主要手術(shù)選擇錯(cuò)誤。

2.2 重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)務(wù)人員對(duì)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范以及對(duì)選擇主要疾病和主要手術(shù)操的基本原則不熟悉

臨床醫(yī)師正確規(guī)范填寫病案首頁是做好疾病編碼的重要基礎(chǔ)，實(shí)際臨床工作中，發(fā)現(xiàn)病案首頁的填寫往往是由低年資醫(yī)師填寫，高年資醫(yī)師審核，而重癥監(jiān)護(hù)室疑難危重復(fù)雜疾病相對(duì)增多，需要多科聯(lián)合診治的患者比例大，這就更需要填寫病歷首頁的醫(yī)師具備全面的臨床知識(shí)及掌握首頁填寫規(guī)范。6個(gè)代表案例，都是由于臨床醫(yī)師對(duì)《國(guó)際疾病分類第十次修訂本（ICD-10)》和《國(guó)際疾病分類第九版臨床修訂本手術(shù)與操作（ICD-9-CM-3)》基本知識(shí)掌握不夠，病歷首頁填寫基本原則不熟，出現(xiàn)主要手術(shù)選擇錯(cuò)誤，導(dǎo)致主要手術(shù)操作和主要診斷不相符。

2.3 編碼員在編碼工作中存在未詳細(xì)閱讀患者病案中的出入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、各種檢查報(bào)告等就即行病案首頁編碼，對(duì)發(fā)現(xiàn)模棱兩可的問題時(shí)未及時(shí)與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通。6個(gè)代表案例中，編碼員均未對(duì)病案內(nèi)容進(jìn)行綜合閱讀分析與臨床溝通，對(duì)臨床醫(yī)師出現(xiàn)主要診斷選擇錯(cuò)誤的情況未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

3.總結(jié)與對(duì)策

3.1 提高重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案信息重要性的認(rèn)識(shí)

病案首頁主要診斷準(zhǔn)確性和可靠性的填寫，是醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)，其直接影響醫(yī)院管理服務(wù)質(zhì)量、管理效率、醫(yī)療水平和科研結(jié)論，因此有必要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案信息規(guī)范化書寫及主要診斷與主要手術(shù)操作填寫重要性的認(rèn)識(shí)[5]。通過增強(qiáng)臨床醫(yī)師的責(zé)任心和質(zhì)量意識(shí)，認(rèn)真、仔細(xì)、全面填寫病案首頁，能減少疾病診斷及手術(shù)操作名稱的錯(cuò)填、漏填、不規(guī)范填寫等問題。

3.2 加強(qiáng)臨床醫(yī)師的培訓(xùn)從存在的問題

絕大多數(shù)臨床醫(yī)師對(duì)選擇主要疾病和主要手術(shù)操的基本原則不熟，要將《國(guó)際疾病分類第十次修訂本（ICD-10)》和《國(guó)際疾病分類第九版臨床修訂本手術(shù)與操作（ICD-9-CM-3)》知識(shí)普及；特別對(duì)進(jìn)修、學(xué)習(xí)和新入職的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行嚴(yán)格的崗前培訓(xùn)，著重對(duì)每個(gè)專科經(jīng)常出現(xiàn)的問題進(jìn)行講解和培訓(xùn)，所以培訓(xùn)醫(yī)師編碼的有關(guān)知識(shí)，使其從源頭上提高病案首頁主要診斷與主要手術(shù)操作選擇的正確性。

3.3 提升編碼員編碼水平與溝通技巧

專業(yè)的編碼員應(yīng)該具有一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)、專業(yè)知識(shí)水平以及責(zé)任心，這樣才能確保疾病分類編碼的準(zhǔn)確性[6]。編碼員除儲(chǔ)備專業(yè)知識(shí)的同時(shí)，還需要樹立良好的工作態(tài)度，要養(yǎng)成先閱讀病案再編碼的習(xí)慣，認(rèn)真閱讀病案內(nèi)容，加強(qiáng)對(duì)病案的分析能力，了解醫(yī)學(xué)上的新動(dòng)態(tài)、新病種、新診療方法，不斷提高自身素質(zhì)，提高編碼的準(zhǔn)確性和完整性，更好的為醫(yī)療、科研、教學(xué)服務(wù)[7]。另外編碼員與醫(yī)師的溝通是提高編碼準(zhǔn)確性的途徑，在實(shí)際工作中難免會(huì)有問題出現(xiàn)，編碼員要及時(shí)主動(dòng)與臨床醫(yī)師反饋、討論修改；與臨床醫(yī)師進(jìn)行有效的雙溝通，編碼員對(duì)相關(guān)疾病的了解更清楚，醫(yī)師對(duì)編碼知識(shí)的理解也更加具體，對(duì)不完善的診斷能查漏補(bǔ)缺。

3.4 健全監(jiān)督檢查制度

病案首頁質(zhì)量涉及人員多，應(yīng)建立循環(huán)把關(guān)機(jī)制，病案信息主要診斷與主要手術(shù)操作書寫的準(zhǔn)確性必須做到逐級(jí)管理，層層落實(shí)，科主任要嚴(yán)格把關(guān)，病案質(zhì)量部門加強(qiáng)對(duì)病案質(zhì)量監(jiān)控力度，加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師的聯(lián)系與指導(dǎo)，實(shí)施獎(jiǎng)懲制度。原衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》關(guān)于病案管理僅有的兩條核心條款，均是對(duì)病案首頁信息的要求[8]，因此，病案首頁質(zhì)量控制至關(guān)重要。

綜上，出院診斷信息的準(zhǔn)確是國(guó)際疾病分類準(zhǔn)確的基礎(chǔ)與前提，是發(fā)揮病案醫(yī)療、教學(xué)、科研用途的重要因素，也是醫(yī)保賠付與疾病相關(guān)診斷分組（DRGs)的重要依據(jù)[9]。這有賴于加強(qiáng)臨床醫(yī)師首頁規(guī)范性填寫、《國(guó)際疾病分類第十次修訂本（ICD-10)》和《國(guó)際疾病分類第九版臨床修訂本手術(shù)與操作（ICD-9-CM-3)》知識(shí)的普及、編碼員專業(yè)水平的提升、編碼員與臨床醫(yī)師的雙溝通、監(jiān)督檢查制度的健全等多方面舉措才能實(shí)現(xiàn)。