圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀及管理策略

李靜，高赟赟，鹿艷，李圣惠，李憲超

（解放軍第八十九醫(yī)院藥劑科，山東省濰坊市261021）

抗菌藥物是臨床預(yù)防和治療感染性疾病的應(yīng)用最普遍的藥物之一，在預(yù)防用藥方面，抗菌藥物廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)患者[1]。術(shù)后感染一直是困擾外科醫(yī)師的一大難題，抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用能有效地減少感染。但抗菌藥物若使用不當或濫用，不僅不能預(yù)防手術(shù)切口感染，反而引起耐藥菌株的大量出現(xiàn)，導(dǎo)致菌群失調(diào)甚至二重感染，給患者帶來危險，也加重患者的經(jīng)濟負擔[2-4]。因此加強圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的管理，提高抗菌藥物使用的合理性非常重要。本文主要對國內(nèi)圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀、抗菌藥物不合理應(yīng)用的原因以及管理對策進行探討，以期為圍手術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用和有效管理提供依據(jù)。

1 圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀

圍手術(shù)期（perioperative period）是指患者因需手術(shù)治療自住院時起至這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時間[5]，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時間。目前抗菌藥物的臨床應(yīng)用普遍存在不合理應(yīng)用的現(xiàn)象，其中圍手術(shù)期抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)象尤為嚴重[6-8]。圍手術(shù)期抗菌藥物不合理使用主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

1.1 抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用范圍過大、預(yù)防使用率高

國內(nèi)外相關(guān)文獻研究表明，無指征預(yù)防性使用抗菌藥物是圍手術(shù)期抗菌藥物不合理應(yīng)用的主要表現(xiàn)之一[7-9]。研究文獻顯示多家醫(yī)院圍手術(shù)期抗菌藥物的使用率仍高達96%以上，且預(yù)防用藥的指征性不強[10，11]。近年來抗菌藥物在外科領(lǐng)域預(yù)防性應(yīng)用的范圍有所擴大，清潔手術(shù)的抗菌藥物預(yù)防使用率始終居高不下[12]。不論手術(shù)性質(zhì)和大小、切口有無細菌感染均使用抗菌藥物進行預(yù)防，勢必會加重不良反應(yīng)的發(fā)生，導(dǎo)致細菌耐藥性的迅速產(chǎn)生和蔓延。2015版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[13]明確了圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥原則：圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類別、手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染細菌種類、手術(shù)持續(xù)時間、感染發(fā)生機會和后果嚴重程度、抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、對細菌耐藥性的影響和經(jīng)濟學(xué)評估等因素，綜合考慮決定是否預(yù)防用抗菌藥物。清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）的手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防使用抗菌藥物。有下列情況時需考慮預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長（＞3小時）、污染機會增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染會引起嚴重后果，如頭顱、心臟手術(shù)等；③異物植入手術(shù)，如人工關(guān)節(jié)置換、永久性心臟起搏器放置等；④有感染的高危因素，如高齡（＞70歲）、免疫功能低下、糖尿病、肝腎功能不全等。

1.2 抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用品種選擇起點高

圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物起點高是目前我國抗菌藥物應(yīng)用中普遍存在的問題。多個文獻報道圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物用藥起點較高[14-16]，藥品種類為第三代頭孢菌素類（頭孢曲松、頭孢他啶等）、頭孢菌素類復(fù)合制劑及β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，甚至出現(xiàn)沒有任何嚴重感染指征的情況下應(yīng)用碳青酶烯類抗菌藥物。品種選用是否正確是預(yù)防是否成功的基礎(chǔ)。2015版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[13]指出，應(yīng)該根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果，盡可能地選擇針對性強、窄譜、安全、價格適當?shù)目咕幬?。清潔手術(shù)切口感染的主要病原菌是金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌，推薦—般首選第一、第二代頭孢菌素類，手術(shù)部位感染（SSI）預(yù)防用藥有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素類主要為頭孢唑林、第二代頭孢菌素類主要為頭孢呋辛。不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物（β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、頭孢菌素類復(fù)合制劑）作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。鑒于國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物的耐藥率高，應(yīng)嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。

1.3 抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的首次給藥時機不當和療程過長

王淑潔等[17]在對我國2個省會城市的6所三級綜合性醫(yī)院甲狀腺手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的用藥分析中發(fā)現(xiàn)，有3所醫(yī)院存在給藥時機錯誤。某院對444例Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的調(diào)查結(jié)果顯示[18]，術(shù)后給藥占55.6%，術(shù)前給藥合理病例僅占2.7%；在術(shù)后持續(xù)用藥時間方面，用藥持續(xù)時間超過3天的占比為84.3%。據(jù)宋娟[19]報道，清潔手術(shù)患者應(yīng)用抗菌藥物的時間平均為4.9天，污染手術(shù)應(yīng)用抗菌藥物的時間平均為7.7天，而術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物超過5天以上者占57.1%。國內(nèi)外的大量對比研究證實[20-22]，給予抗菌藥物過早會導(dǎo)致術(shù)中患者體內(nèi)的藥物濃度太低，從而達不到預(yù)防感染的目的；而術(shù)后給藥因錯過細菌發(fā)生污染或定植的時間，不能有效地抑制或殺滅污染菌，也無法達到預(yù)期的抗菌效果。有研究表明[23]抗菌藥物的使用療程能夠覆蓋感染危險期即可，一般術(shù)后48小時未感染的切口無繼續(xù)使用抗菌藥物的必要。同時，長療程用藥也會誘導(dǎo)耐藥、增加患者的醫(yī)療費用。已有研究表明，術(shù)后預(yù)防用藥超過24～48小時則感染率會上升[24]。2015版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[13]指出，靜脈輸注首次預(yù)防用藥的時機應(yīng)在皮膚、黏膜切開前的0.5～1小時內(nèi)或麻醉開始時，確保在手術(shù)部位暴露時，局部組織中的抗菌藥物能夠達到殺滅手術(shù)過程中的沾染細菌的藥物濃度。清潔手術(shù)預(yù)防用藥的時間不超過24小時，僅有少數(shù)手術(shù)（如心臟、頭顱手術(shù)等）可視情況延長至48小時。若患者存在明顯的感染高危因素或進行人工植入物時，可再用1次或數(shù)次至24小時，特殊情況下可延長至48小時。

1.4 抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的給藥劑量和給藥頻次不合理

有文獻報道，靜脈用抗菌藥物的用藥劑量和給藥頻次存在不合理現(xiàn)象，靜脈用抗菌藥物使用劑量不合理分別占21.7%和8.9%，使用頻度不合理分別占78.3%和61.2%[25，26]。細菌耐藥率與細菌分布有關(guān)，較多細菌產(chǎn)生耐藥性與抗菌藥物的用量有關(guān)。除了濫用抗菌藥物或持續(xù)長時間用藥外，給藥劑量越大也是導(dǎo)致細菌耐藥率增高的因素[27]。當抗菌藥物的用藥劑量偏大或給藥頻次過多時會造成藥物濃度過高，容易引起不良反應(yīng)的發(fā)生；用藥劑量過小或給藥頻次過少則會造成藥物濃度過低，達不到有效血藥濃度，影響藥物療效的發(fā)揮，無法達到預(yù)防感染的目的。

1.5 無指征換藥和聯(lián)合用藥

唐志華等[28]報道術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的抗菌藥物應(yīng)用沒有連續(xù)性，多數(shù)患者術(shù)后更換術(shù)前或術(shù)中使用的抗菌藥物。頻繁更換抗菌藥物是耐藥菌株產(chǎn)生的誘導(dǎo)因素之一[29，30]。聯(lián)合用藥有增加病原菌產(chǎn)生耐藥性的風(fēng)險，同時還會造成藥物不良反應(yīng)增加。而長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物或聯(lián)合使用抗菌藥物易造成人體正常菌群失調(diào)，引發(fā)二重感染[31]。2015版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[13]指出，清潔切口手術(shù)預(yù)防用藥一般使用單種抗菌藥物，不主張聯(lián)合用藥。有指征需要聯(lián)合用藥時，宜選用具有協(xié)同或相加作用的抗菌藥物。

1.6 其他不合理現(xiàn)象

給藥途徑不合理、溶劑或溶媒選擇不當、皮試選用藥物不適宜等。

2 抗菌藥物不合理應(yīng)用原因分析

導(dǎo)致抗菌藥物不合理使用的原因較多，通過歸納整理各方研究，總結(jié)抗菌藥物不合理使用的原因主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

2.1 醫(yī)療體制方面的因素

我國的醫(yī)療機構(gòu)以公有制為主體，公立醫(yī)院資源占全國醫(yī)療資源總量的90%以上，但存在政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入不足而市場化過度的問題。政府對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管效果弱化，市場調(diào)節(jié)作用突出，醫(yī)療技術(shù)性收費低廉，醫(yī)療機構(gòu)過度檢查、過度治療現(xiàn)象較為普遍，而抗菌藥物作為使用最為廣泛的藥物之一[32]，首當其沖成為不合理應(yīng)用的對象，由此導(dǎo)致嚴重的抗菌藥物不合理使用。相關(guān)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)[33，34]，我國醫(yī)療機構(gòu)的藥物銷售占醫(yī)院收入的50%左右，抗菌藥物收入是藥品銷售的最主要的部分。隨著我國醫(yī)藥改革的不斷深入，傳統(tǒng)的公費醫(yī)療體系已被打破，患者看病就醫(yī)也需按比例支付一部分醫(yī)療費用，而且部分新藥未納入報銷范疇，這顯然會加重患者經(jīng)濟承受的壓力，引起不良心理情緒。醫(yī)患矛盾突出已經(jīng)成為目前亟待解決的問題，這也給醫(yī)務(wù)人員帶來極大的壓力。為了避免可能出現(xiàn)的醫(yī)療差錯，醫(yī)務(wù)人員過度依賴輔助檢查項目和過度藥物治療，導(dǎo)致抗菌藥物的不合理應(yīng)用[35]。

2.2 監(jiān)督管理力度不夠

目前，我國的醫(yī)療衛(wèi)生管理體系尚不健全，盡管國家出臺了一些政策、限售令等，但由于監(jiān)管力度不足，抗生素濫買濫賣的現(xiàn)象仍然普遍存在。一方面，部分藥店因追求私利不遵從規(guī)定，患者可隨意購買到抗生素；同時，許多抗生素生產(chǎn)與經(jīng)營企業(yè)為了獲取利潤常通過更換抗生素的商品名稱或者改換包裝等手段，使原來的抗生素搖身變?yōu)樗^的“新藥”，造成醫(yī)師及患者盲目選擇，導(dǎo)致藥理性質(zhì)相同的抗生素重復(fù)使用。此外，藥品廣告管理不規(guī)范也對醫(yī)師及患者造成各種誤導(dǎo)，從而導(dǎo)致不合理使用抗生素的現(xiàn)象發(fā)生[36]。另一方面，不規(guī)范的藥品流通方式是長期以來我國抗菌藥物不合理應(yīng)用的另一個主要原因[37]。國內(nèi)的制藥企業(yè)大多缺乏原創(chuàng)藥品研發(fā)能力，仿制藥品是維持企業(yè)生產(chǎn)銷售的主要產(chǎn)品，藥品進入市場后與缺乏政府投入的醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生互動效應(yīng)，“以藥養(yǎng)醫(yī)”成為藥廠與醫(yī)療機構(gòu)共贏的市場機制，藥品銷售越多，企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)，甚至與之相關(guān)的銷售人員、醫(yī)務(wù)人員越可以獲得更大的利益。同時，我國的藥品注冊管理缺乏合理用藥的考量也是不合理用藥的原因[38]。

2.3 醫(yī)務(wù)人員對抗菌藥物合理使用的認知度較低

劉阪陽等[39]研究顯示，我國醫(yī)師對抗菌藥物藥理學(xué)和病原微生物學(xué)方面的知識缺乏。許多臨床醫(yī)師缺乏對抗菌藥物的全面認識和了解，抗菌藥物知識更新不及時，長期處于經(jīng)驗用藥，僅僅根據(jù)患者的體征及相關(guān)指標就直接判定患者抗菌藥物的使用，大大增加抗菌藥物濫用、誤用的概率。目前臨床醫(yī)師使用抗菌藥物存在三大誤區(qū)：適應(yīng)證掌握不夠、頻繁更換、不及時停藥[40]。肖永紅[41]對我國5個省市各5家“三甲”或“二甲”醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員對抗菌藥物的認知情況進行的調(diào)查顯示，59.7%的醫(yī)師在手術(shù)前2小時預(yù)防使用抗菌藥物，39.7%的醫(yī)師術(shù)后用藥超過72小時，其中認為用藥為了預(yù)防手術(shù)部位感染和所有可能的感染者分別為34.5%和56.4%。部分臨床醫(yī)師對預(yù)防性用藥的指征掌握不準，對抗菌藥物防治感染過分依賴，從而擴大了抗菌藥物的預(yù)防使用范圍，抗菌藥物預(yù)防性濫用比治療性濫用更為普遍。

2.4 患者對抗菌藥物的認識存在誤區(qū)

大部分患者缺乏對抗菌藥物的了解，相信新藥比老藥好，在治療過程中往往“治病心切”，不少患者要求醫(yī)師開最好、最新的抗菌藥物，誤以為治療效果好。他們不知道抗菌藥物的療效主要取決于藥物對致病菌的活性強弱，而與品種新舊、價格貴廉無直接關(guān)系。最新的抗菌藥物頻繁使用，反而容易使細菌產(chǎn)生耐藥性，危害身體健康，對以后的藥物治療不利。有些患者感冒發(fā)熱就選用抗菌藥物，盲目地預(yù)防性用藥，殊不知抗菌藥物只對細菌性感冒有效，對病毒性感冒無效，而普通感冒多屬于病毒感染，只需對癥治療，選用抗菌藥物反而導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)，加重患者的痛苦。宋丹妮等[42]對某醫(yī)院門診160名就診患者的調(diào)查結(jié)果表明，有62.5%以上的患者在1年內(nèi)自行使用過抗生素，因不明原因的發(fā)熱和普通感冒而使用抗生素的患者占40%以上。另外有些患者由于種種原因，不愿去醫(yī)院開處方，在藥店自行購買抗菌藥物，在家里按照說明書自行服用，但用藥無規(guī)律，三天打魚兩天曬網(wǎng)式用藥，不但達不到療效，反而容易引起細菌產(chǎn)生耐藥性，結(jié)果造成“因藥致病”。呂勇[43]研究報道，中國每年有8萬人死于抗生素濫用。

2.5 抗菌藥物合理應(yīng)用的技術(shù)指導(dǎo)力量缺乏

抗菌藥物廣泛應(yīng)用于臨床，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當配備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物的合理使用加以指導(dǎo)。根據(jù)國際慣例應(yīng)該由感染科醫(yī)師、臨床微生物專業(yè)人員以及臨床藥師負責指導(dǎo)臨床抗菌藥物應(yīng)用，但目前我國醫(yī)療機構(gòu)中這3個方面的專業(yè)人員相對較少。感染科醫(yī)師主要從事傳染病的診療，臨床微生物專業(yè)人員主要限于臨床檢驗，而臨床藥師制度建立起步較晚，盡管臨床藥師對患者的用藥效果進行系統(tǒng)的統(tǒng)計分析，掌握影響藥物臨床效果的各種因素，但臨床藥師參與用藥決策較少，未能充分發(fā)揮應(yīng)有的作用，導(dǎo)致臨床抗菌藥物應(yīng)用缺乏技術(shù)指導(dǎo)與監(jiān)督。

3 管理對策

3.1 學(xué)習(xí)和借鑒國外圍手術(shù)期抗菌藥物管理的經(jīng)驗

國外對于抗菌藥物合理使用的研究和管理起步較早。美國的醫(yī)學(xué)博士Jay P. Sanford早在1969年就出版了《The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy》，此后每年進行修訂再版，1998年汪偉業(yè)等翻譯此書，命名為《桑福德抗微生物治療指南》。澳大利亞也在1978年由墨爾本教學(xué)醫(yī)院的 Victorian 教授編寫出版了《Therapeutic Guidelines: Antibiotic》，至1999年已出版第10版，2001年李大魁教授等將《澳大利亞抗生素治療指南》翻譯介紹給我國讀者。在2000年WHO發(fā)布的遏制抗菌藥物耐藥性“全球戰(zhàn)略”中，要求各國制定抗菌藥物應(yīng)用指南。WHO推薦給各國的促進合理用藥的主要措施有[44]：①建立具有一定授權(quán)的多學(xué)科合理用藥協(xié)調(diào)實體；②制定臨床指南；③制定基于治療用藥的基本藥物目錄；④不同層次的藥物治療委員會；⑤在大學(xué)設(shè)立藥物治療學(xué)課程；⑥強制性醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育；⑦監(jiān)督、審查與反饋機制；⑧藥品信息的客觀公正的獲??；⑨公眾用藥教育；⑩消除用藥與經(jīng)濟利益的直接關(guān)系；?適當與強制性法規(guī)；?足夠的政府預(yù)算以保證藥品與醫(yī)療服務(wù)的提供。

3.2 制定和完善抗菌藥物管理制度

美國醫(yī)院藥師學(xué)會（ASHP）、美國感染性疾病協(xié)會（IDSA）、美國外科感染學(xué)會（SIS）及美國衛(wèi)生保健流行病學(xué)協(xié)會（SHEA）共同制定發(fā)布的《外科手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用臨床實踐指南》[45]是美國各地區(qū)醫(yī)院參照執(zhí)行的權(quán)威性用藥指南。有研究表明[46]，沒有參照指南進行抗菌藥物治療的醫(yī)療費用比參照指南用藥的多出14倍。為指導(dǎo)臨床合理、規(guī)范地應(yīng)用抗菌藥物，我國相繼制定抗菌藥物管理法規(guī)和應(yīng)用指南，旨在提高我國的細菌性感染治療水平，減少耐藥菌出現(xiàn)和藥源性疾病發(fā)生，保障患者的用藥安全。2004年10月原衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和總后勤衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布了針對我國抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)性意見——《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號），這是我國第一部有關(guān)抗菌藥物臨床應(yīng)用的技術(shù)指南與管理規(guī)范，分別對細菌性感染的抗菌治療原則、預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的原則、制定合理用藥方案及管理進行了明確；2006年相繼建立了“全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)”以及“醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)”，并于同年頒布了《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》，對手術(shù)部位感染（SSI）的細菌學(xué)特點、圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證、藥物的選擇等進行了闡明；2010年原衛(wèi)生部發(fā)布了《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》；2012年原衛(wèi)生部于頒布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號），明確建立抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理制度，加強抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測和細菌耐藥監(jiān)測體系建設(shè)，加大對不合理用藥現(xiàn)象的干預(yù)力度，明確監(jiān)督管理和法律責任；2015年重新修訂發(fā)布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號)，其中增加了有關(guān)預(yù)防用藥的內(nèi)容（包括外科手術(shù)和非手術(shù)部分）、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的內(nèi)容、各種近年來上市的新型抗菌藥物和抗真菌藥物、各種細菌感染經(jīng)驗性治療等。王明明等[47]報道，某院根據(jù)抗菌藥物管理法規(guī)和使用指南制定本院的《Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物管理實施細則》《Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物管理制度》，為規(guī)范Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物提供參考，實施干預(yù)后Ⅰ類切口圍手術(shù)期患者的抗菌藥物使用率從2011年的100%下降至2012年的27%，抗菌藥物應(yīng)用的不合理因素明顯改善。醫(yī)療機構(gòu)參照抗菌藥物相關(guān)規(guī)定和指南制定抗菌藥物具體實施細則或管理規(guī)范，加強相關(guān)管理制度的貫徹執(zhí)行，可以有效地促進抗菌藥物的合理應(yīng)用。

3.3 加大抗菌藥物管理和監(jiān)控力度

為加強各醫(yī)療機構(gòu)的抗菌藥物合理使用和規(guī)范化管理，原衛(wèi)生部先后下發(fā)了《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）、《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(2011年版)》等文件，從2011～2013年連續(xù)3年開展了抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動[48-50]，明確要求醫(yī)療機構(gòu)將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機制，加強抗菌藥物購用管理，嚴格落實抗菌藥物分級管理制度，定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報和誡勉談話制度，嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。相關(guān)文獻報道分析總結(jié)了抗菌藥物臨床應(yīng)用與規(guī)范化管理的對策：明確抗菌藥物臨床應(yīng)用各相關(guān)部門在管理中的職責分工，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進行嚴格限定，充分利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，完善抗菌藥物管理獎懲制度，嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況[51]。定期調(diào)查公布醫(yī)院常見病菌的耐藥譜，定期統(tǒng)計醫(yī)院抗菌藥物的使用類型、使用頻率及其使用趨勢分析，為臨床提供用藥信息，并將抗菌藥物臨床合理用藥工作納入醫(yī)療質(zhì)量檢查考評的內(nèi)容[52]。

3.4 積極開展宣傳和教育

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院在圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用干預(yù)研究中采取如下宣傳和教育方法[53]：①針對不同的教育對象采用培訓(xùn)、宣傳資料、面對面等教育方式；②合理用藥標準的制定及學(xué)習(xí)討論；③舉辦各種合理用藥知識講座及學(xué)習(xí)培訓(xùn)；④編寫面向醫(yī)務(wù)人員的合理用藥基本知識宣傳資料，配合培訓(xùn)講座進一步強化合理用藥的觀念等內(nèi)容。開展藥學(xué)服務(wù)咨詢，加強大眾合理用藥宣教，如利用在病房或診室張貼宣傳海報或口號，在等候室發(fā)放合理用藥知識宣傳手冊，給孩子們發(fā)放手繪圖冊、卡片等方法[54]來普及抗菌藥物合理應(yīng)用知識，糾正大眾的藥品越新越好、越貴越好的錯誤觀念，增強大眾的安全用藥意識。

3.5 充分發(fā)揮臨床藥師的用藥指導(dǎo)作用

王軍[55]等研究報道，在臨床藥師的干預(yù)指導(dǎo)下，臨床科室在圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物方面有了明顯進步，抗菌藥物的使用率下降，抗菌藥物的選擇更加規(guī)范，抗菌藥物的給藥時間準確率上升，醫(yī)師對圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的認識有了很大提高。

臨床藥師深入臨床參與醫(yī)師査房和會診、書寫藥歷、審核處方、評估或推薦藥物治療方案、開展用藥教育等活動。國外實踐證明[56，57]，臨床藥師在抗菌藥物管理方案中可以起到至關(guān)重要的作用。在臨床藥學(xué)服務(wù)（CPS）中，臨床藥師向醫(yī)師提出優(yōu)化藥物治療的建議，對臨床診療實施臨床藥學(xué)干預(yù)可改善藥物治療效果，有助于發(fā)現(xiàn)藥物治療相關(guān)問題，避免藥物不良事件的發(fā)生，促進臨床合理用藥，有效地降低相關(guān)醫(yī)療費用。

3.6 加強多部門協(xié)作參與監(jiān)管

醫(yī)院成立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組，由醫(yī)務(wù)部、藥劑科、質(zhì)控科、感染管理科、信息科等相關(guān)部門參與，負責對臨床科室的抗菌藥物應(yīng)用進行技術(shù)指導(dǎo)、監(jiān)測、評估，對臨床抗菌藥物處方、醫(yī)囑進行點評，定期對全院醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物相關(guān)知識的培訓(xùn)、考核并授予抗菌藥物處方權(quán)和調(diào)劑權(quán)。相關(guān)文獻報道[58]，采取建立健全多部門協(xié)作機制，協(xié)調(diào)藥學(xué)部、手術(shù)室、感染科、微生物室等部門，賦予其參與監(jiān)督、指導(dǎo)等權(quán)利，通過抽檢、復(fù)查、指標控制等方法參與臨床用藥監(jiān)督，及時糾正不合理用藥行為等有效干預(yù)措施，有助于提高Ⅰ類切口圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用水平，降低感染、不良反應(yīng)的發(fā)生率。實施多部門協(xié)作參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作：設(shè)置感染性疾病科，配備感染性疾病專業(yè)醫(yī)師，負責對臨床科室的抗菌藥物應(yīng)用進行技術(shù)指導(dǎo)；藥學(xué)部進行抗菌藥物的使用情況統(tǒng)計、點評、監(jiān)督、指導(dǎo)等工作；微生物室進一步完善微生物檢驗及細菌耐藥性監(jiān)測；感染管理部門全面了解醫(yī)院感染動向，及時將耐藥菌情況向臨床醫(yī)師反饋；信息管理部門以信息化技術(shù)為平臺更新、完善醫(yī)院自動化管理系統(tǒng)。

綜上所述，我國圍手術(shù)期抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)象突出，直接結(jié)果是導(dǎo)致耐藥菌株增多、不良反應(yīng)增加、加重患者的經(jīng)濟負擔、造成資源浪費。圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物的預(yù)防用藥問題集中體現(xiàn)在用藥指征把握不嚴、藥物品種選擇不當、用藥療程過長、用藥時機不合理等，加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用是預(yù)防手術(shù)部位感染的重要措施。采取制定和完善制度、加大監(jiān)管力度、多部門緊密配合、開展宣傳和教育、健全用藥信息系統(tǒng)等管理對策，有利于提高圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用率，有效地降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率，保障患者用藥安全。