星狀神經(jīng)節(jié)阻滯在皮膚病中的應用

姜 媛 劉彩霞 陳文琦

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(stellate ganglion block, SGB)是向頸部含星狀神經(jīng)節(jié)(SG)的疏松結締組織內局部注入麻藥，從而阻滯支配頭、面、頸、上肢及上胸部交感神經(jīng)的方法[1]。國內外學者對星狀神經(jīng)節(jié)(SG)的解剖及生理功能、臨床應用等進行了大量的研究，并積累了豐富的臨床經(jīng)驗。目前，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(SGB)已成為臨床治療疼痛的有效手段，也逐步在一些非疼痛性疾病的治療方面得到廣泛應用[2]；而皮膚病中有很多疾病與交感神經(jīng)異常有密切聯(lián)系，運用SGB治療部分皮膚病取得了顯著療效[3，4]。本文就SGB在皮膚病中的應用進行綜述。

1 SGB

星狀神經(jīng)節(jié)位于C7脊椎橫突上，在鎖骨下動脈下方；它是由下頸交感神經(jīng)節(jié)和第一個胸交感神經(jīng)節(jié)組成的。SGB 是通過將局麻藥注入頸部星狀神經(jīng)節(jié)及其附近疏松結締組織，進而達到對特定器官組織內部交感神經(jīng)起到阻滯頸效果的一種微創(chuàng)療法[5]。

現(xiàn)在的SGB治療多采用超聲引導，該方法在1995年被Kapral等提出后逐漸流行起來[6]。超聲引導下SGB的優(yōu)勢是可以直接觀察血管和靶向結構，從而提高操作中的安全性；另外其所需的麻醉藥劑量更少，效果更好，不良并發(fā)癥也更少見[7，8]。

1.1 SGB實施方式 SGB分為單側和雙側。SGB成功的標志為出現(xiàn)Horner綜合征,表現(xiàn)為:阻滯側眼球內陷、瞳孔縮小、上瞼下垂,頭面部及四肢皮溫上升,汗腺分泌減少及面頸部無汗等體征;目前,上瞼下垂是臨床上公認的SGB成功的一個標志[9]。其實施方式主要包括以下5種[1，10]：(1)前側入路穿刺法：前側入路穿刺的阻滯方式是臨床上行SGB時最常用的方法,又稱為氣管旁法。實施時,患者取仰臥位,雙肩下方墊薄枕,充分暴露頸部,目視前方;將胸鎖乳突肌及頸外動脈鞘的內容物拉向外側,暴露穿刺部位間隙;垂直進針,針尖觸及C6橫突根部后,退1～2 mm;回抽無血或無腦脊液回流時即可注藥;(2)高位側入路穿刺法：高位側入路的穿刺點在頸外靜脈和胸鎖乳突肌后緣的交界處,與環(huán)狀軟骨和C6橫突的水平相當;應用于一些特殊病例。穿刺時垂直進針,當針頭觸及C6橫突時,退針少許,將針頭向頭端45°傾斜,再向前進針約1 cm,回吸無血或腦脊液時即可注藥;(3)超聲引導下穿刺法：由于SG周圍存在許多重要組織、器官、血管、神經(jīng),為了更好地提高準確度,1995年Kapral等[6]首先報道了超聲引導下的SGB,自此開啟了經(jīng)超聲引導行SGB的全新時代。一般來說,超聲引導下行SGB時,患者一般取仰臥頭部過度仰伸位,以環(huán)狀軟骨為標志定位C6椎體水平[11]。但當患者頭部過度仰伸時,環(huán)狀軟骨與C6椎體的位置關系則發(fā)生了明顯的變化。 因此,通過評估環(huán)狀軟骨及C6椎體的位置關系在正常仰臥位和仰臥頭部過伸位間的變化及在不同性別間的變化,能夠更為精確地找到C6橫突[12],進而大大提高成功率,減少患者的痛苦;(4)后入路穿刺法:C7棘突軟骨是后入路SGB的一個重要標志物。它位于兩側肩胛骨之間,高出其周圍組織約0.5 cm。 觸及此結構, 然后用帶有斜面25號針頭的1 mL注射器在近后正中矢狀面處刺入,并在C7椎體旁由后向前進針。當針尖不在于椎體接觸時,將針后退0.5 mm然后固定,在此處注射0.2 mL 0.25%鹽酸布比卡因(每個單側阻滯)。在此過程中大鼠處于淺麻醉狀態(tài)。阻滯完成幾分鐘后大鼠由全麻狀態(tài)恢復,隨后即可觀察到眼瞼下垂的現(xiàn)象;(5)頸交感干神經(jīng)離斷術(TCST)：TCST主要用于急性動物實驗, 以達到模擬人體行SGB的目的,借此研究SGB的效果、機制等。在大鼠行TCST時,可做頸部正中切口,充分暴露頸總動脈分叉處,在其后內側即可找到頸交感干,以眼科剪刀離斷即可[13]。

1.2 SGB用藥 使用局麻藥以易于擴散的利多卡因或卡波卡因為佳，用2%利多卡因5 mL或1%利多卡因10 mL均可，前者發(fā)揮作用快，持續(xù)時間長，后者因為容積大可能擴散范圍好，但持續(xù)時間短，所以操作熟練者以前者為佳，除局麻藥外有使用糖皮質激素、維生素或鎮(zhèn)痛藥等[14，15]。

1.3 SGB禁忌證[1]出、凝血時間延長或正在進行抗凝治療者;高度恐懼不合作者;局部炎癥、腫瘤、氣管造口者;持續(xù)強烈咳嗽不止者。

1.4 SGB并發(fā)癥 因星狀神經(jīng)節(jié)解剖位置的特殊性以及周圍神經(jīng)血管錯綜復雜，在SGB過程中或治療后，可能出現(xiàn)并發(fā)癥或不良反應[1，16],SGB并發(fā)癥可分為系統(tǒng)和局部并發(fā)癥。

系統(tǒng)性并發(fā)癥包括：聲音嘶啞、頭昏目眩、高血壓、臂叢阻滯、吞咽困難、咳嗽、硬膜下阻滯/脊柱內阻滯、癲癇、呼吸困難、偏頭痛、持續(xù)存在的上瞼下垂、雙側交感神經(jīng)阻滯、對側血流量的減少、對側出現(xiàn)Honer綜合征等。局部并發(fā)癥包括：出現(xiàn)血腫、血液的誤吸、胸腔內出血、氣胸、局部感染、心動過緩、硬腦膜刺破、縱膈出血、短暫神經(jīng)損傷等。盡管SGB存在一定的不良反應，但仍被認為是一個相對安全的技術[15]，這些并發(fā)癥一般是暫時的，目前采用的超聲引導下的SGB提高操作中的安全性，減少了并發(fā)癥的發(fā)生[16]。

1.5 SGB療程 針對不同的疾病，療程不一，對于治療皮膚疾病，一般都是10次為一個療程，例如治療帶狀皰疹一般是1天1次，10天為一個療程[14]。SGB治療頑固性瘙癢癥是每周兩次，10次為一個療程[17]。SGB治療凍瘡是每日2次，10次為一個療程[18]。對于其他疾病是療程不一，如治療椎動脈型頸椎病一般7天治療1次，3次為一個療程。治療急性面神經(jīng)炎，療程一般為2周，第一周每日兩次，第二周每日1次[14]。

1.6 SGB復發(fā)率 SGB療法也存在一定的復發(fā)率，但復發(fā)率較其他方法明顯減少。有學者報道，一項隨機對照研究采用SGB對50例II度皮膚凍瘡的患者進行治療，發(fā)現(xiàn)復發(fā)率為10%，明顯低于其他治療方法[18]。但是SGB對于一些病程長的患者療效并不十分突出，并非一治就好，仍需要采用綜合治療[14]。

2 SGB的治療機制

2.1 對自主神經(jīng)的作用 自主神經(jīng)系統(tǒng)(autonomous nervous system, ANS)由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)組成；而內臟器官、血管、腺體、平滑肌等效應器官是通過交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的協(xié)同工作來實現(xiàn)其器官功能的[19]。

當機體處于外傷、手術等應激狀態(tài)下時，交感神經(jīng)興奮并釋放出去甲腎上腺素(Norepinephrine, NE)、三磷酸腺苷(Adenosine triphosphate, ATP)和神經(jīng)肽Y(NeuropeptideY, NPY)等大量的神經(jīng)遞質；從而引起血管收縮、腺體分泌減少、肌肉緊張、內臟器官活動減少等現(xiàn)象；而副交感神經(jīng)一般在機體睡眠等安靜狀態(tài)下發(fā)揮作用，并釋放乙酰膽堿(Acetylcholine, Ach)和鈣素基因相關肽(Calcitonin gene-related peptide, CGRP)等神經(jīng)遞質，從而產(chǎn)生使血管擴張，胃腸道功能增加等作用[20]。

而無論是哪種自主神經(jīng)亢奮，都會使機體表現(xiàn)出不適的癥狀；而SGB可抑制中樞和外周交感神經(jīng)活動，將處于病理性亢進狀態(tài)的交感活動調節(jié)至正常水平，并維持其穩(wěn)態(tài)[11]。

2.2 對血管舒縮功能的作用 血管的舒張收縮是受神經(jīng)和體液雙方面的調節(jié)。交感神經(jīng)釋放神經(jīng)遞質NE、ATP等作用于靶器官使血管收縮，而SGB可以阻斷交感神經(jīng)的傳遞，從而使靶器官血管擴張，提高血供。另外，利多卡因等SGB 藥物，可顯著增加頸動脈和舌黏膜血流量[21]。除此之外，SGB還可以對血管舒縮因子進行調控來改善血流量[22]。

研究發(fā)現(xiàn)，在Horner綜合征的小鼠模型中，SGB可以使頜面部區(qū)域血流量增加[23]。Kim等[24]發(fā)現(xiàn)SGB可以增加前臂手術患者手臂區(qū)域血流量，減少手臂的血管阻力。由此可知，SGB在一定程度上可改善血管舒縮功能。

2.3 對內分泌系統(tǒng)的作用 內分泌系統(tǒng)中各種激素的合成、分泌功能是由下丘腦-垂體系統(tǒng)調節(jié)的；而SGB能改善頭部的灌注量，進而使下丘腦-垂體系統(tǒng)分泌的各種激素之間維持平衡[11]。

有研究報道SGB可以調節(jié)松果腺分泌褪黑激素[25]。Hao等[26]報道SGB可降低血管鈣化的大鼠體內去甲腎上腺素水平。Wang等[27]研究發(fā)現(xiàn)SGB通過提高血漿促腎上腺皮質激素釋放因子(CRF)、腎上腺皮質激素(ACTH)、皮質酮(CORT)、去甲腎上腺素和腎上腺素水平緩解大鼠慢性應激引起的抑郁?？梢娨延卸嗥墨I支持SGB調節(jié)下丘腦-垂體系統(tǒng)分泌的各種激素水平。

2.4 對免疫系統(tǒng)的作用 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯技術在調節(jié)免疫功能方面也起著非常重要的作用[28,29]。SGB改善細胞免疫功能可能與抑制交感神經(jīng)張力，調節(jié)植物神經(jīng)狀態(tài)有關[30,31]。

Zhao等[32]報道采用SGB治療慢性潰瘍性結腸炎患者，可以明顯緩解癥狀，且降低IL-8等炎癥因子水平；另外，還有文獻報道通過SGB治療后，機體的細胞和體液免疫功能均改變，表現(xiàn)為T細胞計數(shù)、T細胞活性增強[33]；郭宗榮等[34]研究發(fā)現(xiàn)采用SGB治療可以降低機體因應激反應所致的炎癥介質的產(chǎn)生，減輕創(chuàng)傷對機體免疫功能的抑制;可見，SGB具有調節(jié)全身免疫系統(tǒng)的作用。

3 SGB與皮膚病

3.1 SGB與帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛 帶狀皰疹(herpes zoster，HZ)是由潛伏在體內的水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus，VZV)被重新激活，并沿下行感覺神經(jīng)到達發(fā)病部位而引起的神經(jīng)節(jié)和外周神經(jīng)的炎癥及局部組織損傷疾病。其最常見的慢性并發(fā)癥是帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(post-herpetic neuralgia, PHN),患者通常表現(xiàn)為皮損區(qū)持續(xù)性灼燒，痛覺過敏，甚至有人表現(xiàn)為頭痛畏光等癥狀。PHN通常持續(xù)遷延，其病因及機制不明[35]，至于交感神經(jīng)是否與帶狀皰疹和PHN的發(fā)生有關，目前還不確定。有文獻報道由帶狀皰疹引起的急性炎癥反應可使交感神經(jīng)受到強烈刺激，導致血管收縮使神經(jīng)血流減少引起神經(jīng)缺血和水腫，甚至為不可逆的神經(jīng)損傷，從而形成了PHN[36]。

目前，有多篇研究報道認為，SGB可被用來治療急性帶狀皰疹和PHN的慢性疼痛[37-41]。認為星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(SGB)可拮抗這種血管收縮。研究者指出其作用機制分為中樞作用和周圍作用兩方面:其中，中樞作用主要通過調節(jié)下丘腦、維護內環(huán)境穩(wěn)定來維持機體的植物神經(jīng)功能、內分泌功能和免疫功能；周圍作用因阻滯部位的交感神經(jīng)節(jié)前和節(jié)后纖維功能受到抑制，從而抑制其支配區(qū)域的肌肉緊張及痛覺感受器。

楊元[42]采用自身對照的方法報道星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛40例，效果顯著，無明顯不良反應，可以顯著緩解患者的疼痛，改善患者的功能障礙。Mohamed等[43]采用隨機對照的方法研究發(fā)現(xiàn)，早期SGB可以顯著降低急性疼痛的強度并減少后遺神經(jīng)痛的發(fā)生率。王秋石等[44]采用隨機對照的方法研究，提示星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療急性頭面部帶狀皰疹，效果顯著可以減少PHN的發(fā)生率?？梢?，SGB對急性帶狀皰疹和PHN有一定療效。

3.2 SGB與頑固性皮膚瘙癢癥 皮膚瘙癢癥是一種常見疾病，大部分患者經(jīng)治療均能治愈或癥狀明顯緩解，也有少部分患者經(jīng)過各種治療，病情不能緩解，成為頑固性瘙癢[45]。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可阻斷交感神經(jīng)緊張的惡性循環(huán)，從而有效治療頑固性皮膚瘙癢。另外，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯還能改善血液循環(huán)，促進自身愈合能力，增加特定神經(jīng)支配區(qū)的血流量；僅對頸動脈而言，可增加血流量75%，由此改善腦供血量，可影響全身的交感神經(jīng)系統(tǒng)，加強防御功能，起抗炎作用，能使植物神經(jīng)安定、強化；對腦垂體起調節(jié)作用[46]。

李海濤等[47]采用自身對照的方法，報道星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療100例頑固性瘙癢患者，有效率為80%，療效顯著。侯方等[17]采用自身對照的方法，報道星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療34例頑固性瘙癢患者，獲得總有效率94.12%，顯效率82.35%的滿意療效。 以上結果表明，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯是治療頑固性皮膚瘙癢的有效方法。

3.3 SGB與其他皮膚病 SGB不僅可以治療帶狀皰疹，頑固性皮膚瘙癢癥，還能用于脂溢性皮炎、痤瘡、膽堿能性蕁麻疹、特異性皮炎，凍瘡和硬化癥等皮膚病的治療[15]。

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(SGB)可通過改善大腦的血流量來維持激素的體內平衡，進而在治療頭部和頸部皮膚疾病方面有一定療效[48]。另外，有研究發(fā)現(xiàn)SGB可以減少炎癥反應，在同一項研究中，對脂溢性皮炎患者進行皮膚活檢，發(fā)現(xiàn)炎癥介質表達增加(IL-1、IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、IL-12、γ干擾素、TNF-a)[49]。利用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯能夠阻斷交感神經(jīng)，使自主神經(jīng)之間維持平衡，可實現(xiàn)對膽堿能性蕁麻疹的治療[50]。利用SGB對免疫性系統(tǒng)功能的調節(jié)作用，可實現(xiàn)對特異性皮炎的治療[51]；而利用SGB可阻斷通往頭、頸、上肢、心臟及肺的交感神經(jīng)，改善局部血液循環(huán)等效果，進而可達到減輕缺血性疼痛的作用，來實現(xiàn)對凍瘡和硬化癥等皮膚病的治療[18，52]。

Park等[53]通過SGB方法，成功治療了一名尋常痤瘡患者。Gun等[48]通過SGB方法，成功治療了一例脂溢性皮炎患者。Shin等[54]報道了一例膽堿能性蕁麻疹患者，經(jīng)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯后癥狀緩解，且療效顯著。Kageshima報道采用SGB治療一例5歲的特應性皮炎患者，患者的癥狀明顯好轉，且血中IgE和嗜酸粒細胞水平明顯降低[51]。凍瘡是以寒冷為主的多因素綜合作用下引起的末梢部位組織的局限性瘀血性紅斑性皮膚炎癥損害。涂祈國等[18]通過采用隨機對照的方法報道SGB對50例II度皮膚凍瘡的患者進行治療，發(fā)現(xiàn)有效率為98%。復發(fā)率低。有研究報道SGB能增加上肢的血流量，可以用于雷諾氏綜合征的治療[52]。

4 結語

綜上所述，SGB主要是通過阻斷交感神經(jīng)節(jié)前節(jié)后神經(jīng)纖維的沖動傳導，來平衡自主神經(jīng)功能狀態(tài)，舒張過度收縮的末梢血管，增加組織血供，平衡激素的分泌，調節(jié)免疫功能等。目前，該方法已應用于多種皮膚病，且療效也顯著；尤其是應用于一些頑固性皮膚病的治療。

然而皮膚科還存在許多其他難治性疾病比如自身免疫性皮膚疾病、脫發(fā)、銀屑病、白癜風等，鑒于SGB 的多種作用與功能，它是否能更廣泛的應用于其他皮膚疾病，值得關注。