前哨淋巴結(jié)檢測(cè)技術(shù)在早期宮頸癌中的應(yīng)用

劉青 劉開江

作者單位：200001上海 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院婦瘤科

早期宮頸癌患者腹膜后淋巴是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移與其預(yù)后和后續(xù)治療密切相關(guān)，標(biāo)準(zhǔn)的治療術(shù)式為完整的盆腔淋巴結(jié)切除和根治性子宮切除術(shù)。早期宮頸癌患者僅有15%~20%存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，意味著80%以上的患者無需系統(tǒng)切除淋巴結(jié)［1］。前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node，SLN）是指腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)，可以反映腫瘤轉(zhuǎn)移狀況。前哨淋巴結(jié)示蹤指通過示蹤劑顯示SLN的分布，指示SLN的位置。在前哨淋巴結(jié)示蹤的情況下，通過前哨淋巴結(jié)活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的狀況，從而避免系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除，可減少系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除帶來的一些不良反應(yīng)，如下肢水腫、神經(jīng)損傷、血管損傷等［2］。本文就SLN檢測(cè)技術(shù)在早期宮頸癌中的研究進(jìn)展作一闡述。

1 SLN示蹤應(yīng)用于早期宮頸癌的歷程

2000年，DARGENT等［3］應(yīng)用美蘭示蹤35例早期宮頸癌，證實(shí)了在早期宮頸癌中應(yīng)用藍(lán)染劑顯示SLN可行。2007年，ALTGASSEN等［4］報(bào)道了590例宮頸癌患者行SLN示蹤的前瞻性多中心隊(duì)列研究，結(jié)果顯示SLN顯影率達(dá)86.6%，敏感度為77.4%，但在腫瘤直徑小于2 cm、雙側(cè)淋巴結(jié)顯影以及聯(lián)合示蹤的情況下，敏感度高于總體?；诖私Y(jié)論，2011年進(jìn)行了 SENTICOL（Ganglion Sentinelle dans le Cancer du Col）研究［5］，其利用锝和染色劑聯(lián)合示蹤SLN，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合示蹤在早期宮頸癌中的敏感度為92.0%，陰性預(yù)測(cè)值為98.2%，且雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)均顯影的比例占了86.6%，診斷轉(zhuǎn)移的敏感度達(dá)100.0%。2011年美國(guó)紀(jì)念斯隆凱特琳癌癥中心提出早期宮頸癌中SLN示蹤的流程圖，另外還強(qiáng)調(diào)了病理超分期檢查在其中的應(yīng)用［6］。這些結(jié)果被NCCN采納，成為SLN應(yīng)用在早期宮頸癌的主要依據(jù)。2014年，NCCN首次提出FIGO分期（2009）ⅠA1期合并淋巴脈管間隙浸潤(rùn)（lymphovascular space invasion，LVSI）以及ⅠA2、ⅠB1 和ⅡA1 期的宮頸癌患者，在系統(tǒng)性盆腔淋巴結(jié)切除中可以考慮SLN示蹤（2B類證據(jù)）。2017年，NCCN將宮頸癌SLN示蹤由2B類證據(jù)提高為2A類證據(jù)，且不強(qiáng)調(diào)雙示蹤劑聯(lián)合示蹤，認(rèn)為吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）顯影率與聯(lián)合示蹤相似，至2019年最新版本的NCCN關(guān)于宮頸癌SLN示蹤的意見未做更新。盡管NCCN未提出由SLN示蹤完全取代系統(tǒng)性盆腔淋巴結(jié)清掃，但承認(rèn)SLN示蹤在早期宮頸癌治療中安全可行［5］。

2 SLN示蹤患者的選擇

NCCN推薦SLN示蹤應(yīng)用在FIGO分期（2009）ⅠA1期合并LVSI，以及ⅠA2、ⅠB1和ⅡA1期的患者且認(rèn)為安全，同時(shí)強(qiáng)調(diào)腫瘤直徑小于2 cm的患者效果更可靠。歐洲婦科腫瘤指南認(rèn)為該期別的宮頸癌患者，SLN活檢結(jié)合盆腔淋巴結(jié)清掃優(yōu)于系統(tǒng)性盆腔淋巴結(jié)清掃。2018年FIGO［7］認(rèn)為在早期宮頸癌如ⅠA期、ⅠB1期和ⅠB2期患者中，SLN可能有一定作用，但同時(shí)提到如存在LVSI，建議直接行盆腔淋巴結(jié)清掃。筆者認(rèn)為，ⅠA期患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率不高，這類患者行盆腔淋巴結(jié)清掃的主要目的是對(duì)盆腔淋巴結(jié)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，而不是切除淋巴結(jié)，且患者預(yù)后較好，更需關(guān)注術(shù)后生活質(zhì)量，因此建議這一期別的患者在嚴(yán)格遵守NCCN操作流程下，積極嘗試SLN示蹤。此外，在ⅠB1期患者中，目前大多數(shù)研究認(rèn)為腫瘤直徑小于2 cm時(shí)，SLN檢出率、敏感度和陰性預(yù)測(cè)值較高，因此腫瘤直徑小于2 cm的患者建議SLN示蹤；而腫瘤直徑大于2 cm的患者，顯影率和敏感度明顯下降，失敗率較高，需慎重。腫瘤大小影響SLN顯影和敏感度可能有以下原因：⑴腫瘤較大，正常宮頸結(jié)構(gòu)較少，注射示蹤劑較困難，影響顯影率；⑵腫瘤較大，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率亦增加，堵塞淋巴管，導(dǎo)致示蹤劑發(fā)生轉(zhuǎn)向可能性大，從而影響真正轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出率。對(duì)于ⅡA1期的患者，如果有正常的宮頸組織，可以嘗試SLN示蹤，但是此類患者由于病變更廣泛，注射示蹤劑難度增大，顯影率會(huì)進(jìn)一步降低。對(duì)于腫瘤直徑大于2 cm或超過ⅡA1期別的患者，由于手術(shù)并非首要選擇，且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率進(jìn)一步增加，因此不建議SLN示蹤作為治療的標(biāo)準(zhǔn)方案。

3 SLN示蹤劑的選擇和使用方法

3.1 示蹤劑的分類和選擇

宮頸癌SLN常用的示蹤劑目前有3種：⑴染色劑，包括藍(lán)染劑（如亞甲藍(lán)、專利藍(lán)、異硫藍(lán)）和納米炭；⑵放射性物質(zhì)，其中锝99最為常用；⑶熒光染色劑ICG。示蹤方法有單獨(dú)示蹤和聯(lián)合示蹤。單獨(dú)示蹤多為單獨(dú)染色劑或者單獨(dú)放射性核素。單獨(dú)染色劑主要以藍(lán)染劑為主，但是顯影率和敏感度較聯(lián)合示蹤低［8］。納米炭為染色劑的一種，作為特殊的淋巴示蹤劑，由于其大分子特性只能進(jìn)入淋巴管，在淋巴顯影方面顯示了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但目前只在國(guó)內(nèi)批準(zhǔn)用于淋巴結(jié)示蹤，且未見婦科腫瘤大數(shù)據(jù)多中心報(bào)道，其效果尚待進(jìn)一步證實(shí)。放射性核素臨床上最常用的是锝99，其優(yōu)點(diǎn)是可以長(zhǎng)時(shí)間停留在SLN而不進(jìn)入后續(xù)淋巴結(jié)，為SLN的識(shí)別和切除保留了充足時(shí)間；缺點(diǎn)是需要特殊的檢測(cè)儀進(jìn)行檢測(cè)，且放射性物質(zhì)需特殊管理。锝99和染色劑聯(lián)合示蹤是NCCN指南推薦的雙側(cè)顯影率和敏感度最高的方法，也被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)的示蹤方法。ICG是近紅外熒光染料，最早應(yīng)用于眼科，近年來開始應(yīng)用于SLN示蹤。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示ICG顯影率和雙側(cè)顯影率與聯(lián)合示蹤相比無明顯差異［9］。BUDA等［10］報(bào)道ICG在早期宮頸癌中的顯影率可達(dá)100.0%。BEDY SKA等［11］指出僅在患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者術(shù)者明顯缺乏經(jīng)驗(yàn)的情況下，才會(huì)造成ICG示蹤失敗?；诮甓囗?xiàng)研究［12-13］，NCCN在2017年提出了ICG可作為新的示蹤劑，認(rèn)為其可獲得與聯(lián)合示蹤同樣的效果。ICG優(yōu)點(diǎn)為易于得到，正常光線下即使污染宮頸周圍組織，亦不影響操作，但是需要特殊設(shè)備，同時(shí)存在彌散快、短時(shí)間內(nèi)易進(jìn)入后續(xù)淋巴結(jié)等問題［14-16］。目前作為宮頸癌SLN示蹤劑，锝99的使用和推廣明顯受限，ICG在臨床上有廣泛的應(yīng)用前景，而單獨(dú)染色劑在條件有限的醫(yī)院可應(yīng)用于臨床，但是要關(guān)注其顯影率較低、敏感度差等問題。

3.2 示蹤劑的注射方法

宮頸癌SLN示蹤劑的注射部位NCCN推薦采用4點(diǎn)法（3、6、9、12點(diǎn)）注射，也可選擇 2點(diǎn)法（3、9點(diǎn)）注射。關(guān)于注射深度，有研究［17］采取上皮（即1~3 mm）注射，也有采用深淺二部（2~3 mm和1~2 cm）分別注射的方法［18-19］。注射的劑量和濃度根據(jù)示蹤劑而定。注射速度盡量減慢，有利于顯影成功，對(duì)于一次注射未能出現(xiàn)雙側(cè)盆腔顯影的病例，應(yīng)考慮未顯影側(cè)再次注射，以增加雙側(cè)顯影率。

4 宮頸癌SLN的分布及數(shù)量

4.1 SLN的分布區(qū)域

多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)宮頸癌SLN主要位于髂外血管區(qū)域和髂內(nèi)血管（含閉孔）區(qū)域，這些區(qū)域被認(rèn)為是宮頸癌SLN的常規(guī)引流區(qū)域。但是隨著研究的深入，亦發(fā)現(xiàn)一些SLN位于非常規(guī)引流區(qū)域。 SENTICOL研究［20］發(fā)現(xiàn)，38.2%的宮頸癌患者在非常規(guī)引流區(qū)（腹主動(dòng)脈旁、髂總、子宮動(dòng)脈旁）發(fā)現(xiàn)1個(gè)或者多個(gè)SLN，其中5.1%的患者僅在非常規(guī)區(qū)域發(fā)現(xiàn)SLN；同時(shí)，在SLN陽性患者中，有17%的陽性SLN出現(xiàn)在這些非常規(guī)區(qū)域。另有報(bào)道顯示，SLN出現(xiàn)在髂血管以外區(qū)域的概率為12.4%~24.0%。2017年美國(guó)MD安德森癌癥中心［21］進(jìn)行的188例患者SLN的對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，髂血管區(qū)域以外的SLN占了26.5%。也有研究報(bào)道一些特殊部位如骶前區(qū)域SLN占5.0%［22］。以上研究結(jié)果給宮頸癌的淋巴引流途徑帶來了新的挑戰(zhàn)和思考。首先，部分SLN顯影的區(qū)域在早期宮頸癌常規(guī)盆腔淋巴結(jié)清掃中并未涉及（如腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、骶前淋巴結(jié)），或者在術(shù)后病理檢查中容易遺漏（如子宮動(dòng)脈旁淋巴結(jié)），但這些淋巴結(jié)作為宮頸癌的SLN出現(xiàn)，甚至有些作為唯一的SLN出現(xiàn)，提示常規(guī)淋巴結(jié)清掃可能會(huì)遺漏一些重要的第一站淋巴結(jié)，甚至可能是已經(jīng)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，因此需引起足夠重視。其次，在應(yīng)用SLN示蹤過程中，發(fā)現(xiàn)一些部位淋巴管出現(xiàn)了顯影，但其指向的淋巴結(jié)并未出現(xiàn)顯影，分析原因可能與時(shí)間過短、注射劑量不足或者過早切斷初始淋巴管有關(guān)，但是這些所指的淋巴結(jié)也應(yīng)該作為SLN切除，以免遺漏。再次，雖然研究表明大多數(shù)宮頸癌淋巴引流按照宮旁到髂血管內(nèi)側(cè)向上引流的方向，但也觀察到存在為數(shù)不少的不同于該引流途徑的病例，因此需對(duì)宮頸癌的淋巴引流展開進(jìn)一步研究。

4.2 SLN的數(shù)量

SLN的數(shù)量與應(yīng)用的示蹤劑有關(guān)，雖然SLN定義為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)，但是由于示蹤劑在SLN中停留的時(shí)間不一樣，示蹤的種類和方法不同，甚至術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)不同，都會(huì)影響對(duì)SLN的判斷。研究報(bào)道患者SLN的數(shù)量一般為1~24枚不等，中位數(shù)為2~3枚，AGO研究中聯(lián)合示蹤SLN的平均數(shù)甚至達(dá)到5枚［4-6，9］。锝 99 可以停留在 SLN 長(zhǎng)達(dá) 24 h，且不向下一級(jí)淋巴結(jié)顯影，可以準(zhǔn)確定位SLN。染色劑和ICG注射后5~30 min內(nèi)SLN即顯影，隨后很快引流至后續(xù)淋巴結(jié)，易誤將后續(xù)淋巴結(jié)計(jì)算為SLN。另外，不同示蹤劑的組織穿透性不同，也會(huì)造成深部SLN遺漏，從而影響SLN的數(shù)量和準(zhǔn)確性。因此，SLN的數(shù)量應(yīng)根據(jù)具體情況決定，筆者認(rèn)為，如果是染色劑或者ICG示蹤，在雙側(cè)顯影的情況下，2~10枚SLN被切除較為合適。

5 宮頸癌SLN示蹤實(shí)施的注意事項(xiàng)

2014年NCCN提出了SLN示蹤的遵守操作流程且沿用至今。這個(gè)操作流程來源于2011年美國(guó)紀(jì)念斯隆凱特琳癌癥中心的一項(xiàng)研究，該研究認(rèn)為如果按照此流程，75%的患者可以避免不必要的盆腔淋巴結(jié)清掃，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了在SLN中雙側(cè)淋巴結(jié)顯影的必要性和病理超分期檢查的重要性。

關(guān)于雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)顯影，研究表明［23］，無論采用何種示蹤方法，只有在雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)都顯影的情況下，才會(huì)得到高的靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值，因此也把雙側(cè)顯影率作為評(píng)價(jià)示蹤劑優(yōu)劣的指標(biāo)之一。單側(cè)顯影的原因，除了注射的技巧外，腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移堵塞淋巴管可能是不顯影的主要原因之一，因此對(duì)于不顯影側(cè)的淋巴結(jié)必須系統(tǒng)切除。

病理超分期檢查也是SLN示蹤中不可缺少的環(huán)節(jié)，對(duì)于早期宮頸癌患者，若進(jìn)行系統(tǒng)性盆腔淋巴結(jié)清掃，常規(guī)的HE染色即可；但是對(duì)于僅做SLN示蹤的患者，為了降低轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，NCCN要求對(duì)所有切除的SLN進(jìn)行病理超分期檢查。所謂的病理超分期是對(duì)前淋巴結(jié)進(jìn)行連續(xù)切片和免疫組織化學(xué)染色，從而對(duì)前哨淋巴結(jié)進(jìn)行病理學(xué)評(píng)估的一種方法［24］，可發(fā)現(xiàn)常規(guī)HE染色無法發(fā)現(xiàn)的腫瘤微轉(zhuǎn)移和孤立腫瘤細(xì)胞［25］，由于腫瘤微轉(zhuǎn)移與患者預(yù)后相關(guān)，因此SLN必須進(jìn)行超分期病理檢查，以決定后續(xù)治療［26-27］。術(shù)中快速病理檢查是術(shù)中常用的用于判斷是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的方法，但是受時(shí)間顯示短、取材不全以及染色方式等限制，診斷準(zhǔn)確性受影響，易出現(xiàn)誤差［28-30］。2011年美國(guó)紀(jì)念斯隆凱特琳癌癥中心研究中，25例SLN轉(zhuǎn)移的患者中4例為HE染色檢查陰性而病理超分期檢查發(fā)現(xiàn)微轉(zhuǎn)移，將轉(zhuǎn)移率提高了3.5%（4/114）［6］。 美國(guó)MD安德森癌癥中心的研究亦顯示27例轉(zhuǎn)移患者中，6例為超分期病理檢查診斷［21］。由于腫瘤微轉(zhuǎn)移與患者預(yù)后相關(guān)，因此NCCN強(qiáng)調(diào)所有HE染色陰性的SLN，術(shù)后必須進(jìn)行病理超分期檢查，以發(fā)現(xiàn)腫瘤微轉(zhuǎn)移，而對(duì)于術(shù)后超分期病理檢查為陽性者，建議再次行同側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃［31］。

6 小結(jié)

目前研究發(fā)現(xiàn)宮頸癌患者淋巴結(jié)不管是數(shù)目還是分布均不同，部分研究顯示，SLN亦可出現(xiàn)在非常規(guī)區(qū)域，提示對(duì)所有患者行相同區(qū)域的淋巴結(jié)清掃存在遺漏風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)該重視早期宮頸癌SLN的研究。對(duì)于SLN示蹤適應(yīng)證，建議為腫瘤直徑小于2 cm，且可以見到部分正常宮頸結(jié)構(gòu)。染色劑、锝99和吲哚菁綠等示蹤劑各有優(yōu)缺點(diǎn)，但均應(yīng)追求雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)顯影，以提高SLN的檢出率。目前SLN研究中仍然存在一些問題，除了臨床醫(yī)師要提高SLN檢出率外，還亟需解決術(shù)中病理超分期等問題。