張理濤主任醫(yī)師中西醫(yī)結(jié)合治療兒童慢性蕁麻疹臨床經(jīng)驗(yàn)

嬴雙 ，夏笛 ，周婉婷 ，張理濤

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193；2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津300120）

張理濤主任醫(yī)師現(xiàn)任天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院皮膚科主任，西醫(yī)免疫皮膚病學(xué)師承中國工程院院士、我國著名皮膚性病及臨床免疫學(xué)家陳洪鐸教授，中西醫(yī)結(jié)合結(jié)合治療皮膚病師承我國著名皮膚性病學(xué)專家陳學(xué)榮教授，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部畢業(yè)后，參加了天津市衛(wèi)生與計劃生育委員會組織的西學(xué)中基礎(chǔ)與提高班，系統(tǒng)學(xué)習(xí)了中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論知識及中醫(yī)辨證論治法則。張理濤主任醫(yī)師從事中西醫(yī)結(jié)合治療變態(tài)反應(yīng)性皮膚病的臨床研究及治療20余載，對兒童慢性蕁麻疹的病因、發(fā)病機(jī)制及治療等有一定的心得和見地，現(xiàn)就其中西醫(yī)結(jié)合治療臨床經(jīng)驗(yàn)做一總結(jié)。

蕁麻疹（Chronic urticaria，CU）俗稱“風(fēng)疹塊”，是一種常見的由于皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加而出現(xiàn)的局限性水腫反應(yīng)性皮膚病，有15%～20%的人一生中至少發(fā)生過1次CU[1］。祖國醫(yī)學(xué)名為“癮疹”，《諸病源候論·風(fēng)瘙身體癮疹候》中曰：“邪氣客于皮膚，復(fù)逢風(fēng)寒相折，則起風(fēng)瘙癮疹?！甭允n麻疹臨床特點(diǎn)為：全身癥狀一般較輕，風(fēng)團(tuán)時多時少，反復(fù)發(fā)生，病程在6周以上[2］。據(jù)報道，在歐洲急、慢性蕁麻疹在兒童時期的發(fā)病率為3.4%～5.4%[3-4］。慢性蕁麻疹雖不威脅生命，但帶來的痛苦和煩惱及對工作和社會生活的影響甚至不亞于心臟疾患[5］，兒童慢性蕁麻疹對兒童的生長發(fā)育和身心健康的不良影響不容小覷。

1 病因及發(fā)病機(jī)制

1.1 病因 蕁麻疹病因復(fù)雜，大約80%～90%的慢性蕁麻疹患者不能找到外部原因[6］。兒童慢性蕁麻疹病因有以下特點(diǎn)：

①患兒多有遺傳傾向和體質(zhì)易感性。對大量CU患者的研究顯示，HLA-Ⅱ類抗原及自身免疫誘發(fā)組胺釋放的自身抗體在患者直系親屬中明顯增加，提示其發(fā)病可能與遺傳因素有關(guān)[7］。

②食物及吸入物：食物過敏原陽性反應(yīng)率以蛋清/蛋黃、牛奶、牛羊肉最高，通常嬰幼兒以牛奶、雞蛋、大豆和小麥常見，年齡較大的兒童與海鮮、花生等堅果過敏有關(guān)[8］。嬰幼兒患者以食物過敏為主，隨著年齡的增長，吸入性致敏原成為其主要的致敏原，尤其是霉菌組合和塵螨。

③藥物：主要為抗生素類、解熱鎮(zhèn)痛類及非甾體抗炎藥，某些疫苗等。值得臨床注意的是，中藥制劑尤其是中藥注射劑，引起的兒童蕁麻疹型藥疹例數(shù)較多[9］。

④感染：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲等都可引起慢性蕁麻疹。其中細(xì)菌中金黃色葡萄球菌最為多見[10］，慢性蕁麻疹患兒幽門螺桿菌陽性率可明顯高于健康對照組[11］。

⑤自身免疫性疾病：常見如甲狀腺疾病，慢性自發(fā)性蕁麻疹患兒表現(xiàn)出IgE抗甲狀腺過氧化物酶的水平升高（IgE抗TPO），導(dǎo)致自身免疫性肥大細(xì)胞激活及脫顆粒，誘發(fā)CU的病理過程[12］。

1.2 發(fā)病機(jī)制 兒童慢性蕁麻疹發(fā)病機(jī)制與成人相似，尚未完全闡明，根據(jù)最新出版的歐洲蕁麻疹診療指南[13］，不管是哪種類型的蕁麻疹，肥大細(xì)胞是其發(fā)病的核心環(huán)節(jié)。研究發(fā)現(xiàn)其分泌的細(xì)胞因子是肥大細(xì)胞-白細(xì)胞因子級聯(lián)效應(yīng)的初始環(huán)節(jié)；其與神經(jīng)系統(tǒng)的關(guān)系提示有一定的免疫調(diào)節(jié)的功能，可能在神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌系統(tǒng)中起到了重要的調(diào)節(jié)作用[14］。慢性蕁麻疹多以自身免疫為基礎(chǔ)，其血清中主要是抗高親和力IgE受體α鏈（FcεRIα）的自身抗體，有組胺釋放活性；Th1/Th2的失衡，細(xì)胞因子及其受體、補(bǔ)體增多及失衡等是其發(fā)生的機(jī)制。新近研究發(fā)現(xiàn)，B淋巴細(xì)胞刺激因子（B lymphpcyte stimulator，BlyS）誘發(fā)B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生一系列自身抗體，在慢性蕁麻疹的發(fā)病機(jī)制中起到一定作用[15］。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為小兒稚陰稚陽，身體機(jī)能尚未完善，脾胃易傷，外邪易犯。稟賦不耐，表虛不固，風(fēng)、寒、熱、濕外襲，客于肌表，致使?fàn)I衛(wèi)失調(diào)而發(fā)；或乳食不節(jié)，腸道寄生蟲，使腸道積熱，復(fù)感外邪，內(nèi)不得疏泄，外不得透達(dá)，郁于皮毛腠理之間而發(fā)為癮疹。故兒童以稟賦不耐為本，以風(fēng)、濕為要。

1.3 兒童慢性蕁麻疹的常見特點(diǎn)

①嬰兒的免疫發(fā)育尚未完善，來自母體的免疫球蛋白在出生后3～6個月降至較低水平，同時B2細(xì)胞不成熟及T細(xì)胞輔助功能低下，使1歲以下兒童對變應(yīng)原的反應(yīng)能力低下。因此，3個月內(nèi)嬰兒不患本病，3～12個月很少患病，1～3歲患兒童患病率逐漸增高，3～4歲后兒童容易致敏如成人。

②小年齡組兒童易出現(xiàn)呼吸道、胃腸道并發(fā)癥，較大年齡組?？梢娨钟簟⒔箲]等神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀。

③慢性蕁麻疹兒童血清抗體IgE水平常顯著高于正常兒童，但產(chǎn)生自身免疫性抗體如抗FcεRI抗體即抗IgE抗體的患兒體內(nèi)IgE水平與正?；純合啾壬踔粮?。

④過敏和感染是兒童蕁麻疹的最常見的原因。對吸入物過敏的患兒常伴有哮喘等呼吸系統(tǒng)的癥狀，臨床上慢性蕁麻疹患兒對抗組胺藥物治療不敏感時應(yīng)鼓勵其進(jìn)一步檢查感染指標(biāo)。

2 兒童慢性蕁麻疹中醫(yī)常見證型

根據(jù)癮疹（蕁麻疹）中醫(yī)治療專家共識[16］及兒童慢性蕁麻疹的病因病機(jī)，結(jié)合皮疹辨證[17］，常見以下中醫(yī)證型：

①風(fēng)熱犯表證：本證多見于慢性蕁麻疹急性發(fā)作以及由塵螨引起過敏的患兒。癥見全身或暴露部位出現(xiàn)紅色風(fēng)團(tuán)，捫之有灼熱感，自覺瘙癢，遇熱加劇，得冷則緩；或伴發(fā)熱惡風(fēng)，心煩、口渴、咽干、尿赤便干；舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。

②風(fēng)寒襲表證：本證多見于寒冷性CU或風(fēng)寒外感誘發(fā)之CU的患兒。癥見全身泛發(fā)淡紅色風(fēng)團(tuán)，自覺瘙癢，遇風(fēng)、遇冷加劇，或兼有惡風(fēng)畏寒，無汗身痛，口不渴，舌淡紅，苔薄白，脈浮緊。

③胃腸濕熱證：本證多見于胃腸型及由食物引起過敏者，部分患兒有腸寄生蟲病或Hp陽性。癥見風(fēng)團(tuán)色澤鮮紅，多伴腹痛腹瀉或胸悶嘔吐，便秘或大便稀爛不暢，舌紅苔黃膩，脈數(shù)或濡數(shù)。

④血熱證：該型多見于人工CU（皮膚劃痕癥）的患兒。多由心經(jīng)有火，血熱生風(fēng)。一般身起風(fēng)塊較少，每到晚間皮膚先感灼熱刺癢，搔后隨手起紅紫條塊，越搔越多，發(fā)時心中煩躁不安，舌紅尖赤，脈細(xì)數(shù)。

⑤血瘀證：多見于壓力性蕁麻疹及病程久的患兒。癥見風(fēng)團(tuán)色澤暗紅或呈紫紅，病變多數(shù)在腰圍和表帶壓迫等部位；伴有面色黯晦，或口唇青紫，口干不欲飲，舌質(zhì)紫黯或有瘀點(diǎn)、瘀斑，苔少，脈細(xì)。

⑥衛(wèi)表不固型：本證多見于先天稟賦不足如早產(chǎn)兒。患兒因體弱表虛多汗，在汗出受風(fēng)或浴后受風(fēng)時加重，皮疹多為針帽至蠶豆大，相互融合成片的風(fēng)團(tuán)較少，反復(fù)發(fā)作成批出現(xiàn)，瘙癢不止，伴自汗、惡風(fēng)、易感冒，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。

⑦氣血虧虛證：本證多見于素體虛弱及某些慢性病及病程久的患兒。癥見風(fēng)團(tuán)色澤淡紅，或者與膚色相同，反復(fù)發(fā)作，遷延數(shù)月至數(shù)年不愈，或勞累后加重；伴有頭暈心慌，神疲乏力，唇色白，睡眠差，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。其血虛風(fēng)燥者，皮疹多見午后或入夜加重，而午前或后半夜則輕，兼有頭暈、體倦、失眠、多夢等癥。

3 兒童慢性蕁麻疹的治療

3.1 中醫(yī)治療

①依據(jù)辨證分型選方用藥：風(fēng)熱犯表者疏風(fēng)清熱，方選消風(fēng)散、銀翹散化裁；風(fēng)寒襲表者疏風(fēng)散寒，方選桂枝麻黃各半湯化裁；胃腸濕熱者清熱健脾化濕，方選萆薢滲濕湯、防風(fēng)通圣散化裁；血熱者清熱涼血，方選黃連解毒湯化裁；血瘀者活血化瘀，方選血府逐瘀湯化裁；衛(wèi)表不固者益衛(wèi)固表，方選玉屏風(fēng)散化裁；氣血虧虛者益氣養(yǎng)血、方選八珍湯化裁，血虛風(fēng)燥者養(yǎng)血潤燥、方選當(dāng)歸飲子化裁。

兒童為“稚陰稚陽”之體，用藥以平以輕為貴。一般5歲以下小兒用成人藥量的1/4，5歲以上者按成人藥量減半服用；也可依據(jù)其公斤體質(zhì)量計算其用藥量。

②外治法：外洗可選有祛風(fēng)清熱止癢的中藥煎水外洗皮損，常用浮萍、荊芥、地膚子、白鮮皮、苦參、蛇床子等；外搽可選有祛風(fēng)止癢的中藥溶液、軟膏外搽，如1%薄荷三黃洗劑、爐甘石洗劑、丹皮酚軟膏等。

20世紀(jì)80年代前后，率先試行改革開放的廣東經(jīng)濟(jì)開始起飛，居民的生活水平得以大幅改善，廣式老火湯也在這個時期逐步發(fā)展成熟，并迅速流行起來。20世紀(jì)80-90年代可謂是老火湯“成名”的黃金時期，除了經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來的生活水平提升之外，還有其他因素在當(dāng)中發(fā)揮了作用。

③其他治療：患兒神闕穴拔罐可以搜風(fēng)通絡(luò)，足浴、藥浴浴腳利用藥物及熱度，對局部的刺激，通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，糾正臟腑陰陽氣血的偏盛偏衰，補(bǔ)虛瀉實(shí)，扶正祛邪。針刺、耳針、刺絡(luò)放血等亦可取得一定的治療效果。

3.2 西醫(yī)治療

①抗過敏：依據(jù)中國CU診療指南（2014版）[18］，非鎮(zhèn)靜作用的抗組胺藥是兒童蕁麻疹治療的一線選擇。不同的藥物其最低年齡限制和使用劑量有顯著的差別，應(yīng)遵循藥物說明書使用。在我國，2歲以上兒童可選氯雷他定、地氯雷他定、西替利嗪、左西替利嗪。但應(yīng)用在嬰幼兒患者中（＜2歲，尤其＜6個月），難以避免地出現(xiàn)超說明書使用現(xiàn)象，應(yīng)遵循知情同意原則，并做好藥物不良反應(yīng)監(jiān)測。在治療無效的患兒中，可聯(lián)合第一代（晚上使用）和第二代（白天使用）抗組胺藥。

②抗感染：感染因素是兒童CU最常見的原因之一，感染原成份或釋放的毒素即是過敏原。臨床上慢性蕁麻疹患兒對抗組胺藥物治療不敏感時應(yīng)鼓勵其進(jìn)一步檢查感染指標(biāo)，依據(jù)病因進(jìn)行抗病毒、抗菌及抗寄生蟲等治療。如慢性蕁麻疹患兒，尤其伴有慢性腹痛者，或家族中有胃腸道疾病史者，可常規(guī)進(jìn)行血清抗Hp-IgG抗體檢測及陽性者予以根除Hp治療。

③其他治療：抗組胺藥無效的頑固性慢性蕁麻疹患兒可選用糖皮質(zhì)激素以減輕癥狀，應(yīng)盡可能維持在較低劑量，長期應(yīng)用應(yīng)監(jiān)控不良反應(yīng)，如消化性潰瘍、誘發(fā)感染、骨質(zhì)疏松等。

④避免接觸過敏原及刺激原：如能檢測并找到過敏原，對相應(yīng)過敏食物禁食一段時間，對藥物、花粉、食品添加劑、乳膠、造影劑等刺激原過敏時，嚴(yán)格避免接觸。

3.3 典型案例 患兒男，13歲，主因“軀干、四肢時發(fā)瘙癢性風(fēng)團(tuán)1年”于2017年11月22日初診于我院皮膚兒科門診。病例特點(diǎn)：患兒及其父母訴半年前吃不潔食物腹瀉后軀干、四肢散發(fā)瘙癢性風(fēng)團(tuán)，色澤鮮紅，發(fā)無定處，時起時退，持續(xù)分鐘到數(shù)小時不等，退后不留痕跡，皮疹約2～3 d發(fā)作1次。曾于當(dāng)?shù)卦\所予以開瑞坦糖漿治療，其他治療不詳，未見明顯好轉(zhuǎn)，故就診于我院皮膚兒科門診以求進(jìn)一步治療?，F(xiàn)癥：患兒周身及四肢可見散在分布的水腫性鮮紅色瘙癢性風(fēng)團(tuán)，可見色素沉著斑，偶有抓痕及結(jié)痂。患兒自發(fā)病以來自覺瘙癢明顯，口氣臭穢，大便稀爛不暢，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)。既往體健。西醫(yī)診斷：慢性蕁麻疹。中醫(yī)診斷：癮疹，胃腸濕熱證。治法：清熱健脾化濕。方藥：萆薢滲濕湯加減，具體處方如下：萆薢15g、薏苡仁15g、赤苓9g、黃柏 9 g、澤瀉 9 g、蒼術(shù) 9 g、丹皮 9 g、滑石 30 g、通草 9 g、梔子 9 g、黃芩 15 g、甘草 6 g，14 劑，1 劑/d，水煎，飯后分2次溫服。并予以仙特明（西替利嗪滴劑）0.35 mL每晚睡前1次。上述方藥服用14 d后復(fù)診，自訴水腫性風(fēng)團(tuán)發(fā)作次數(shù)減少，瘙癢較前減輕，偶需服仙特明滴劑，口氣臭穢，大便稀爛不暢，等癥狀有所緩解。囑其治療同前，14 d后再次復(fù)診，瘙癢性風(fēng)團(tuán)未再次出現(xiàn)，未訴其他不適。

4 討論

因小兒為“稚陰稚陽之體”，臟腑功能不健全，中醫(yī)治療上臟腑辨證（脾、肺、肝）應(yīng)用為多，尤以脾胃為甚。張理濤主任醫(yī)師認(rèn)為除上述常見中醫(yī)辨證分型外，尚有脾胃虛寒證者，臨床表現(xiàn)：為風(fēng)團(tuán)色白，食寒受涼時加重，伴有食少腹脹，畏寒怕冷，四肢不溫，面白少華或虛浮，口淡不渴，大便稀溏，甚則完谷不化，舌質(zhì)淡胖或有齒痕，苔白滑，脈沉遲無力或濡緩或沉細(xì)者。風(fēng)邪之所以纏綿難去，關(guān)鍵在于有“濕”、“虛”的存在。濕性黏滯，風(fēng)與濕合，則風(fēng)邪難去；虛則正不勝邪，風(fēng)邪稽留。其發(fā)病多以脾胃虛寒為本，寒濕內(nèi)停為標(biāo)，即本虛標(biāo)實(shí)。治療以原天津長征醫(yī)院名譽(yù)院長邊天羽創(chuàng)加減胃苓湯為化裁，以發(fā)揮健脾除濕，祛寒止癢之效[19］。處方組成如下：澤瀉、豬苓、茯苓、白術(shù)、桂枝、陳皮、蒼術(shù)、半夏、梔子、黃芩、甘草，其中澤瀉、豬苓、茯苓健脾淡滲利水，蒼術(shù)、白術(shù)、半夏、陳皮健脾燥濕，桂枝溫中通陽、助水濕運(yùn)化，黃芩、梔子清熱利濕以制諸藥溫燥太過，甘草調(diào)和諸藥。

張理濤主任醫(yī)師不建議＜6歲的患兒進(jìn)行血清過敏原IgE的檢查。正常機(jī)體的成熟T細(xì)胞既要對多樣的非我抗原發(fā)生免疫應(yīng)答，又要對自身抗原發(fā)生免疫耐受，為達(dá)到此要求，在胸腺T細(xì)胞的發(fā)育過程中，要經(jīng)歷自身MHC限制性（陽性選擇）和自身免疫耐受（陰性選擇）。＜6歲的兒童免疫功能逐漸完善，且以食物過敏為多，過度的變應(yīng)原檢測是沒必要的。

張理濤主任醫(yī)師認(rèn)為幼年發(fā)生過敏性疾病對患兒免疫功能發(fā)育健全有益。近年來，“衛(wèi)生學(xué)假說”認(rèn)為因生活方式和飲食習(xí)慣的改變導(dǎo)致兒童自出生后過少暴露于微生物環(huán)境中，對環(huán)境過敏反應(yīng)不能耐受，過敏性疾病發(fā)生率不斷升高。兒童發(fā)生過敏性疾病的同時是其免疫功能不斷健全的過程，對其生長發(fā)育有益。

張理濤主任醫(yī)師提出要考慮抗組胺藥的恰當(dāng)選擇以確保用藥安全的問題。幼兒血腦屏障通透性高，腦脊液中藥物濃度高；其次腎有效血流量與腎小球?yàn)V過率低，藥物半衰期延長。因此選用安全性高的抗組胺藥尤為重要，臨床推薦使用鹽酸西替利嗪滴劑（仙特明），是一種強(qiáng)效、長效、高選擇性的組胺H1受體阻斷劑，并對中樞神經(jīng)系統(tǒng)無明顯的拮抗作用[20］。且要根據(jù)其年齡和體質(zhì)量選擇合適的用藥劑量。

關(guān)于患兒家長的指導(dǎo)意見。首先關(guān)鍵在于明確不盲目忌口。由于病因復(fù)雜，食物過敏與發(fā)病的相關(guān)性并不十分密切，如過敏食物已被診斷，停止進(jìn)食此類食物6～9個月即可，應(yīng)參考過敏原檢查結(jié)果，針對性地限制患兒飲食，而非盲目忌口。其次小兒添加輔食不應(yīng)過早、過多、過快。小兒胃腸道發(fā)育不健全，消化道黏膜通透性高，很多蛋白質(zhì)食物未經(jīng)分解就直接由腸道黏膜吸收進(jìn)入血液，造成食物過敏反應(yīng)。

兒童慢性蕁麻疹因其病因的復(fù)雜、發(fā)病機(jī)制的不明成為臨床治療的難題，其在治療的不同階段及病情輕重的中西醫(yī)結(jié)合治療的適宜選擇與結(jié)合要點(diǎn)也是臨床探究的熱點(diǎn)。本文對張理濤主任醫(yī)師治療兒童慢性蕁麻疹的中西醫(yī)結(jié)合治療臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行介紹，以求為慢性蕁麻疹患兒及其家長樹立正確的疾病認(rèn)識和治療態(tài)度，同時提倡臨床醫(yī)生在確保用藥安全的前提下，恰當(dāng)?shù)倪x擇中西醫(yī)結(jié)合治療的方法以進(jìn)一步提高療效，服務(wù)廣大患兒。