葛琳儀治療慢性阻塞性肺疾病經(jīng)驗(yàn)

張芙蟒

慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵潞喎Q“慢阻肺”）是一組以氣流受限為特征，可以預(yù)防和治療的疾病[1]。臨床以慢性咳嗽、咳痰、喘促為主癥，屬中醫(yī)“咳嗽”、“喘病”、“肺脹”、“痰飲”等范疇，反復(fù)發(fā)作遷延不愈。國醫(yī)大師葛琳儀，學(xué)驗(yàn)俱豐，從事中醫(yī)臨床工作50 余載，尤善治肺系病、脾胃病及其他內(nèi)科疑難雜癥。筆者有幸跟師侍診，獲益良多，現(xiàn)將葛老師治療慢阻肺經(jīng)驗(yàn)分享如下。

1 分期辨證 證法統(tǒng)一

慢阻肺按病程可分為急性期和緩解期，因其病機(jī)特點(diǎn)各不相同，葛老師分期辨證論治。急性期患者因久病肺虛，痰濁潴留，或年老體虛，復(fù)感外邪，致肺氣不利，肺失宣降，發(fā)為咳、痰、喘、脹等。正如《諸病源候論·咳逆短氣候》所言：“肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆短氣也?！甭璺尉徑馄诓C(jī)以本虛為主，肺脾腎虛，水液代謝失司，致痰飲停滯，咳、痰、喘、脹遷延不愈。葛老師辨證論治講究證法統(tǒng)一，法隨證出。其認(rèn)為慢阻肺急性期應(yīng)以驅(qū)邪、化痰為治則，以期肺司宣肅，外邪得除；緩解期則以補(bǔ)虛、固本為法，補(bǔ)肺脾腎，以期水液代謝恢復(fù)正常，痰飲得化。

1.1 急則辨寒熱 尤重?zé)嶙C 葛老師強(qiáng)調(diào)，寒熱辨證是外感疾病、急性病辨別病性最基本的辨證原則。慢阻肺急性期亦當(dāng)首辨寒熱。六淫邪氣，有風(fēng)寒暑濕燥火之分，人體外感六淫之邪，夾雜病體原有體質(zhì)或內(nèi)邪，可分為寒、熱兩證。屬寒者，咳痰暢，痰色白，質(zhì)清稀，咳嗽遇冷或遇風(fēng)加重，治療當(dāng)以化痰降濁，溫肺散寒為原則，方可用三子養(yǎng)親湯合蘇子降氣湯、射干麻黃湯、小青龍湯等。葛老師認(rèn)為，臨床上以熱證居多。研究顯示，痰熱壅肺是慢阻肺急性期最常見的證候類型[2-4]?；颊咄飧酗L(fēng)熱，或痰濁郁久化熱，或病體陰虛，外感邪氣或內(nèi)伏痰濁從熱而化，咳痰不爽，痰色黃或黃白相間，質(zhì)黏稠，舌質(zhì)偏紅，苔偏黃，可兼見發(fā)熱、汗出、口渴、大便干結(jié)、小便黃赤等，治療當(dāng)以清熱化痰為法，方用麻杏石甘湯、桑白皮湯、定喘湯、越婢加半夏湯等。

1.2 緩則辨臟腑 尤重肺脾腎 慢阻肺緩解期病機(jī)以本虛為病機(jī)特點(diǎn)，尤其以肺脾腎三臟虧虛為主。葛老師在慢阻肺緩解期辨證時(shí)以辨臟腑為先。肺臟虧虛主要分為肺氣虧虛和肺氣陰兩虛，選方分別用玉屏風(fēng)散或生脈散等。兼有脾臟虧虛者，合用六君子湯、補(bǔ)中益氣湯等；兼見濕邪困脾，脾虛濕滯者，加用厚樸、蘇梗、蒼術(shù)等化濕之藥。腎臟虧虛主要分為腎氣虛、腎陰虛、腎陽虛，葛老師常用金水六君煎、金匱腎氣丸、六味地黃丸、二仙湯等補(bǔ)腎固本。臨床中常見肺脾或肺腎兩虛，或肺脾腎三臟俱虛者，葛老師在遣方用藥時(shí)常用上方合而治之。肺朝百脈，助心行血，慢阻肺后期患者，常可影響到心，致使心氣、心陽虛衰，葛老師常用桂枝甘草龍骨牡蠣湯等鼓動(dòng)心陽。

2 攻補(bǔ)兼施 祛邪不傷正 扶正不留邪

葛老師認(rèn)為，本虛標(biāo)實(shí)為慢阻肺的基本病性，虛實(shí)互為因果。慢阻肺患者多年逾古稀，臟腑已衰?！拔迮K六腑皆令人咳”、“邪氣所湊，其氣必虛”，此為因“虛”致“實(shí)”。慢阻肺患者長期咳嗽、咳痰，而痰為津液所化，長期痰液排出，耗傷津液，亦可加重臟腑虛衰，此為因“實(shí)”致“虛”。臨床常見虛實(shí)交錯(cuò)，纏綿難愈。葛老師在臨證時(shí)注重攻補(bǔ)兼施，祛邪不傷正，扶正不留邪。由于慢阻肺急性期以熱證居多，常常需用清熱、化痰之法，多為苦寒傷中之藥，故應(yīng)當(dāng)尤其注意顧護(hù)脾胃，保衛(wèi)正氣，此時(shí)葛老師常佐以姜半夏、陳皮等溫燥之品，以防諸藥寒涼，又能燥濕健脾，理氣化痰。同時(shí)，葛老師認(rèn)為，慢阻肺患者常有內(nèi)外之邪，合而為病，內(nèi)邪為痰濁、水飲、內(nèi)熱、氣滯、血瘀，外邪為六淫之邪，故慢阻肺者若要滋補(bǔ)，需審時(shí)度勢，攻補(bǔ)兼施，切勿閉門留寇，應(yīng)待癥情控制時(shí)，逐漸加入清養(yǎng)之品，如生脈散，待余邪已清之時(shí)，再選用滋補(bǔ)之藥，如四君子類、補(bǔ)中益氣湯、二仙湯等。正如清代名醫(yī)程鐘齡所說：“至于病邪未盡，元?dú)怆m虛，不任重補(bǔ)，則從容和緩以補(bǔ)之，相其機(jī)宜，循序漸進(jìn)，脈證相安，漸為減藥。”

3 善用清法 分步論治

“清”法為清代名醫(yī)程鐘齡所總結(jié)的中醫(yī)八法之一，一般指清熱之法，葛老師治療慢阻肺善用清法，又不局限于清熱的功用，更有清除內(nèi)外合邪之意，具體治法有清宣、清降、清潤、清養(yǎng)之分，并按疾病演變過程用“清”法分步論治。

3.1 清宣或清降法 慢阻肺急性加重者，多為熱證，故常用清熱之法，葛老師又將清熱法分為清宣與清降。清宣法用于熱邪遏肺，肺失宣發(fā)，而致發(fā)熱、咽痛、鼻塞、咳嗽者，方用銀翹散加減。清降法用于痰壅氣滯，肺失肅降，而致咳逆上氣者，方用麻杏石甘湯、定喘湯等。

3.2 清潤法 慢阻肺急性期后期或至穩(wěn)定期的過渡階段，余邪未清，氣陰不足時(shí)，用清潤法，合用生脈飲加味百合、山海螺、人參葉等。葛老師應(yīng)用生脈飲常用北沙參代替人參或太子參，取其補(bǔ)益之力較弱，而清潤之效更佳。

3.3 清養(yǎng)法 慢阻肺緩解期邪氣已平，本虛不固時(shí)，用清養(yǎng)法，補(bǔ)養(yǎng)肺脾腎，方用六君子湯、補(bǔ)中益氣湯、六味地黃丸、二仙湯等。

4 痰瘀并重 化痰兼顧祛瘀

葛老師認(rèn)為，痰與瘀是慢阻肺病程中最重要的兩大病理因素，且在疾病過程中互為因果，相互影響。肺為儲(chǔ)痰之器，痰為有形之邪，慢阻肺者肺虛有痰，阻于氣道，氣機(jī)不暢，氣滯則血瘀；而肺主治節(jié)，助心行血，慢阻肺者肺虛則血行無力，長此以往，必生瘀滯，血瘀阻滯氣機(jī)，氣不布津，津凝成痰。二者互為成因，而為慢阻肺痰瘀互結(jié)之證。正如《丹溪心法·咳嗽》所言：“肺脹而嗽，或左或右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病?！彼耘R床中?？梢娐璺位颊哂锌诖阶辖C，肌膚甲錯(cuò)，舌質(zhì)紫暗甚則瘀斑瘀點(diǎn)的表現(xiàn)。葛老師重視痰瘀互結(jié)的病理因素，在治療慢阻肺時(shí)不止重視化痰，同時(shí)兼顧化瘀，前方用藥時(shí)常常加用丹參、莪術(shù)、當(dāng)歸、桃仁、紅花或紅景天等活血化瘀之藥。而氣血病機(jī)息息相關(guān)，活血與理氣相輔相成，葛老師在辨證施治過程中常用理氣藥，如桔梗、前胡、柴胡、郁金、香附、枳殼等，既理氣活血，又有助于化痰，正所謂“治痰先治氣，氣和則痰順?！?/p>

5 順應(yīng)四時(shí) 清內(nèi)外合邪

葛老師認(rèn)為，慢阻肺患者發(fā)病與時(shí)令密不可分。一者，慢阻肺發(fā)病與外感邪氣有關(guān)。葛老師指出，由于四時(shí)主氣不同，因而人體所感受的外邪亦有區(qū)別。《河間六書·咳嗽論》所言：“寒、暑、燥、濕、風(fēng)、火六氣，皆令人咳嗽?！倍撸璺沃虏「c內(nèi)邪有關(guān)。五臟六腑病于內(nèi)，功能失調(diào)，則內(nèi)生痰、濕、水、飲、氣滯、血瘀、內(nèi)熱等內(nèi)邪，輕則伏于體內(nèi)，或遇外邪觸發(fā)，重則直接阻礙肺氣而發(fā)為咳、痰、喘、脹等癥。葛老師強(qiáng)調(diào)，尤其是痰、熱、瘀邪，與慢阻肺病機(jī)緊密相關(guān)。因此在治療慢阻肺時(shí)，順應(yīng)四時(shí)，清內(nèi)外合邪。春季萬物皆發(fā)，慢阻肺者易合并過敏性哮喘、過敏性鼻炎等，此為異稟體質(zhì)，葛老師在調(diào)治此類疾病時(shí)常用蟲類藥祛風(fēng)通絡(luò)，如蟬蛻、僵蠶等，以及徐長卿祛風(fēng)化濕，烏梅收斂固澀等，祛風(fēng)止咳，助脫敏。夏季患者易感受暑濕之邪，或脾虛濕困，更使痰濕內(nèi)生，臨床常見咳喘兼有脘腹脹悶、納呆、便溏、舌苔厚膩等，葛老師常常告誡，濕邪得除咳嗽乃愈，常肺脾同調(diào)，痰濕并化，加用厚樸、紫蘇梗、蒼術(shù)、佩蘭、藿香、草果等化濕之藥。秋季多燥，慢阻肺陰虛者常內(nèi)憂外患，此時(shí)葛老師常用清潤、清養(yǎng)之法，攻補(bǔ)兼施，慎用溫燥劫陰之藥。冬季患者不耐天冷，常有急性發(fā)作，在常法不效時(shí)，加用桂枝、瓜蔞、薤白等通陽之藥，或二仙湯溫陽。

6 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合 善后調(diào)治

慢阻肺患者多有吸煙、慢性肺部感染病史，葛老師注重生活調(diào)護(hù)，常常勸導(dǎo)患者戒煙，并避風(fēng)寒，謹(jǐn)防慢阻肺急性加重。建議患者應(yīng)用黃芪生脈飲、玉屏風(fēng)顆粒、鐵皮石斛代茶飲等，補(bǔ)益肺氣，增強(qiáng)免疫力，預(yù)防外感。冬令宜進(jìn)補(bǔ)，秋冬季時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用膏方，或食用生曬參等。但若慢阻肺患者在天冷時(shí)發(fā)生急性加重，此時(shí)則不宜進(jìn)補(bǔ)以免閉門留寇。故葛老師提倡慢阻肺患者在較少出現(xiàn)急性發(fā)作的三伏天，進(jìn)行冬病夏治，可用穴位貼敷、穴位注射、口服溫補(bǔ)肺腎之方，以提升陽氣，減少秋冬季急性發(fā)作。

7 典型醫(yī)案

徐某某，男，68 歲，2018 年5 月15 日初診。慢性阻塞性肺疾病史3 年余，近1 周外出旅游后出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，痰較多，白黏，活動(dòng)后氣急，汗多，鼻塞流清涕，納便可。舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重；中醫(yī)診斷：肺脹病，痰熱壅肺證。治法：清肺化痰，降氣平喘。擬方：銀翹散合定喘湯加減：金銀花、連翹各12g，炙麻黃9g，魚腥草15g，黃芩9g，蒲公英、金蕎麥、紫菀各15g，款冬花12g，桔梗、前胡、紫蘇子各9g，葶藶子15g，薄荷9g，當(dāng)歸、丹參各15g，陳皮9g，厚樸15g，紫蘇梗、佩蘭各12g。共7 劑，1 天1 劑，水煎100mL，每天2 次，餐后溫服。二診（2018 年5 月22 日）：藥后咳嗽咳痰均減少，鼻塞流涕減輕但未除。舌質(zhì)暗紅，苔薄黃膩，脈細(xì)。予上方減紫菀、款冬花、紫蘇梗、佩蘭、薄荷，加白芷12g，辛夷9g。7 劑。三診（2018 年6 月5 日）：藥后咳嗽咳痰繼續(xù)減少，鼻塞流涕好轉(zhuǎn)。苔白膩，脈細(xì)。予上方減白芷、辛夷，加紫蘇梗15g，佩蘭、藿香各12g，助芳香化濕。14 劑。四診（2018 年6 月19 日）：一般情況可，睡眠欠佳，皮膚瘙癢。舌苔薄白，脈細(xì)。上方減金銀花、連翹、厚樸、紫蘇梗、佩蘭、藿香，加酸棗仁、夜交藤各15g，柏子仁12g，珍珠母（先煎）、龍齒（先煎）各30g，地膚子、白鮮皮各15g，白花蛇舌草12g。五診（2018 年7 月24 日）：活動(dòng)后氣急，無明顯咳嗽咳痰，大便2～3 日一行。上方減酸棗仁、夜交藤、柏子仁、珍珠母、龍齒、地膚子、白鮮皮、白花蛇舌草，加莪術(shù)15g，紅花、桃仁各9g，北沙參15g，麥冬、五味子、仙茅各9g，仙靈脾、羊乳、人參葉、百合各15g。再進(jìn)14 劑后停藥，隨訪。

按：患者系老年男性，慢阻肺多年，此次因急性發(fā)作，為尋求中醫(yī)治療而來葛老師門診。患者素有痰邪內(nèi)伏，旅途勞累后外感風(fēng)寒，觸動(dòng)內(nèi)邪，合而犯肺，肺失宣降；又因患者發(fā)病為春夏交替之時(shí)，天氣初熱，又逾7 日才就診，郁久化熱?？傮w為風(fēng)寒外束，痰熱壅肺，故為發(fā)熱、咳、痰、喘、鼻塞、流清涕、舌苔黃膩。治療以銀翹散合定喘湯清肺化痰，降氣平喘。銀花、連翹共為君藥，辛涼透表，疏風(fēng)散熱，臣以炙麻黃宣肺平喘、又散寒，黃芩、蒲公英、金蕎麥、魚腥草清肺化痰，桔梗、前胡、蘇子、葶藶子宣降肺氣，紫菀、款冬花化痰止咳，佐以當(dāng)歸、丹參活血化瘀，陳皮、厚樸、紫蘇梗、佩蘭化濕。全方合力祛邪，清宣、清降并用。7 劑后咳嗽咳痰減少，故除去紫菀、款冬花，此時(shí)表邪已除，故減薄荷，舌苔稍化，故減紫蘇梗、佩蘭，但有鼻塞、流涕，故加白芷、辛夷宣通鼻竅。再進(jìn)7 劑后咳嗽、鼻塞流涕均減，故減白芷、辛夷，因時(shí)值夏季，舌苔白膩，故又加紫蘇梗、佩蘭、藿香助芳香化濕之力。四診時(shí)患者咳嗽好轉(zhuǎn)，舌苔已凈，故減金銀花、連翹、厚樸、紫蘇梗、佩蘭、藿香，用定喘湯加減再鞏固清肺化痰之力。藥進(jìn)14 劑后，諸癥好轉(zhuǎn)而停藥。但1 個(gè)月后仍有氣急，為久病必瘀，加莪術(shù)、紅花、桃仁活血化瘀，久病必虛，用清潤、清養(yǎng)之法，加北沙參、麥冬、五味子、羊乳、人參葉、百合益氣養(yǎng)陰，仙茅、仙靈脾溫補(bǔ)腎陽?？v觀治療全程，葛老師先用清宣與清降之法，祛除內(nèi)外合邪，待外邪皆清之時(shí)，納入清潤、清養(yǎng)之品，攻補(bǔ)兼施，同時(shí)化痰、祛瘀并用，注重祛除時(shí)令濕邪，進(jìn)退得宜。