陸啟濱教授從腎虛血瘀論治血栓前狀態(tài)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京 210029

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrent spontaneous abortion，RSA）是指與同一性伴侶在妊娠20周前連續(xù)發(fā)生2次或2次以上的胎兒（體重≤500g）丟失，發(fā)病率約占育齡夫婦的5%，其再發(fā)生流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)70%～80%[1]。RSA的病因復(fù)雜，包括遺傳、解剖、感染、內(nèi)分泌異常及免疫因素等多個(gè)方面。研究證實(shí)，約66%的RSA患者存在易栓癥，即血栓前狀態(tài)[2]。血栓前狀態(tài)是由于凝血系統(tǒng)異常所引發(fā)止血、凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)功能失調(diào)的病理過(guò)程，表現(xiàn)為持續(xù)性高血凝狀態(tài)[3]?？鼓煼ㄊ悄壳肮J(rèn)的治療該病的方法，但抗凝藥物可能導(dǎo)致出血、血小板減少及骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)[4]，限制了臨床上的應(yīng)用。

RSA屬中醫(yī)學(xué)“滑胎”“數(shù)墮胎”“屢孕屢墮”等范疇，多因腎虛失藏、沖任不固、胎失所系，氣虛推動(dòng)無(wú)力；或離經(jīng)之血致瘀，阻礙胞宮胞脈氣血運(yùn)行，損傷沖任，胎失所養(yǎng)；或熱擾沖任，胎元不固，以致屢孕屢墮。陸啟濱教授從事中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合婦科臨床工作30余年，師從國(guó)醫(yī)大師夏桂成教授及婦科名家陳丹華老中醫(yī)，擅長(zhǎng)治療婦科經(jīng)帶胎產(chǎn)及各類(lèi)疑難病癥，對(duì)血栓前狀態(tài)RSA的診治頗具特色。陸教授認(rèn)為血栓前狀態(tài)RSA患者多為腎虛與血瘀共存，腎虛為本、血瘀為標(biāo)，腎虛血瘀是滑胎的基本病機(jī)，治法以補(bǔ)腎活血為要。筆者有幸跟隨學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將陸教授診治血栓前狀態(tài)RSA的臨床經(jīng)驗(yàn)論述如下。

1 腎虛血瘀為基本病機(jī)

1.1 腎虛為病變之本 陸教授認(rèn)為，腎虛是導(dǎo)致滑胎的首要因素，故補(bǔ)腎安胎是治療本病的關(guān)鍵。腎為先天之本，主生殖，生長(zhǎng)發(fā)育，藏精系胞，“胞脈者系于腎”。正如《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》云：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也。”《婦人大全良方》中云：“夫人以腎氣壯實(shí)……則胎所得，如魚(yú)處淵?！盵5]《傅青主女科》言：“夫婦人受妊，本于腎氣之旺也?！盵6]29又言：“大凡婦人之妊娠也，賴(lài)腎水以蔭胎，水源不足……胎不能固而墜矣?！盵6]40《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》亦言：“男女生育皆賴(lài)腎氣作強(qiáng)，腎旺自能萌胎，腎氣盛則胎元固……無(wú)胎漏、胎動(dòng)不安之慮?！盵7]由此可見(jiàn)，腎氣的充盛與否關(guān)系到胎元是否穩(wěn)固?！杜平?jīng)綸》中云：“女子之腎脈系于胎，是母之真氣，子之所賴(lài)也，若腎氣虧損，便不能固攝胎元?！盵8]也說(shuō)明了腎乃胎元穩(wěn)固之本，腎虛則胎漏、胎動(dòng)不安，甚則屢孕屢墮。

1.2 血瘀為發(fā)病之標(biāo) 陸教授認(rèn)為腎虛是RSA發(fā)生的重要基礎(chǔ),腎虛可導(dǎo)致血瘀，而血瘀亦可加重腎虛。RSA患者素體本虛，因?qū)以袑覊櫠膫幘?，加之孕后機(jī)體處于“血少氣多”的狀態(tài)，陰血不足，陰虛而生內(nèi)熱，傷及陰液，日久成瘀，瘀阻胞宮，則胎元不固。正如《金匱要略·婦人妊娠病脈證病治》中論述：“婦人素有癥病，經(jīng)斷未及三月，而漏下不止，胎動(dòng)在臍上者，為癥瘕害……妊娠六月動(dòng)者所以血不止者，其癥不去故也?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病形》記載：“有所墮墜，惡血留內(nèi)?！薄夺t(yī)林改錯(cuò)》云：“常有連傷數(shù)胎者……不知子宮內(nèi)，先有血占其地……血不能入胎胞……胎無(wú)血養(yǎng)，故小產(chǎn)?！盵9]65以上古籍均闡明了母體胞宮有血瘀、癥瘕導(dǎo)致滑胎的機(jī)理。《醫(yī)林改錯(cuò)》還提到：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，血必停留而瘀?！盵9]53說(shuō)明腎虛易致瘀，腎虛必有瘀。腎陰虛則陰精匱乏、津液不足，精虧則化血乏源，血少則運(yùn)行不暢，導(dǎo)致血滯脈絡(luò)；腎陽(yáng)虧虛則沖任失于溫煦，胞脈虛寒，血寒則運(yùn)行不暢，脈絡(luò)瘀阻?？梢?jiàn)，無(wú)論腎陰腎陽(yáng)虧虛都可致瘀；另一方面，瘀阻胞脈，氣血運(yùn)行不暢，腎陰精血化生乏源，則進(jìn)一步加劇腎虛，兩者互為因果，相互影響，從而導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生自然流產(chǎn)。

2 補(bǔ)腎活血為治療大法

腎虛為血栓前狀態(tài)RSA的基本病機(jī)，血瘀為其演變過(guò)程中的必然階段，故補(bǔ)腎活血為治療本病的關(guān)鍵。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，補(bǔ)腎中藥具有促進(jìn)內(nèi)源性雌孕激素產(chǎn)生、穩(wěn)定子宮內(nèi)環(huán)境、調(diào)節(jié)人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）分泌等作用[10-11]。活血化瘀治療能夠改善血流動(dòng)力學(xué)異常、調(diào)節(jié)微循環(huán)障礙、抗血栓形成等[12]，因此補(bǔ)腎活血法可有效治療血栓前狀態(tài)導(dǎo)致的RSA。陸教授根據(jù)其多年臨床經(jīng)驗(yàn)，以補(bǔ)腎、活血、安胎為基本大法，兼以健脾、疏肝、清熱等，常獲得良好的臨床療效。

2.1 補(bǔ)腎活血化瘀 《說(shuō)文解字》曰：“瘀，積血也?！盵13]血栓前狀態(tài)RSA患者因反復(fù)自然流產(chǎn)，傷及沖任胞脈，導(dǎo)致血液瘀滯胞宮，再孕后陰血下聚胞宮以養(yǎng)胎，精血匯聚后血液黏稠度增加，氣血運(yùn)行受阻，進(jìn)一步加劇了瘀血形成。瘀血不去，有礙新血的生成及運(yùn)行，使胎元失養(yǎng)而殞。《金匱要略》云：“婦人素有癥病……而漏下不止，胎動(dòng)在臍上者，為癥瘕害……當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》亦云：“有故無(wú)殞?zhuān)酂o(wú)殞也?！惫赎懡淌趶?qiáng)調(diào)治療上應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)，治以補(bǔ)腎活血、化瘀安胎，常予以丹參、當(dāng)歸等補(bǔ)血活血之品，以達(dá)到補(bǔ)血而不留滯、活血而不傷正之效。鞏文靜[14]采用補(bǔ)腎活血法治療血栓前狀態(tài)RSA患者，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎化瘀中藥在提高妊娠成功率方面明顯優(yōu)于單純西藥組，表明補(bǔ)腎化瘀方能改善血液凝集狀態(tài)、對(duì)抗血栓形成，并改善子宮-胎盤(pán)微循環(huán)，有助于維持胚胎的正常發(fā)育。

2.2 補(bǔ)腎活血健脾 中醫(yī)認(rèn)為，腎主生殖，為孕育之本，而脾為氣血化生之源，胎兒的孕育有賴(lài)于氣血的榮養(yǎng)，正如《傅青主女科》中云：“脾健則血旺而萌胎。”[6]30又云：“補(bǔ)腎而不補(bǔ)脾，則腎之精何以遽生也……是補(bǔ)后天之脾，正所以補(bǔ)先天之腎也。”[6]31故論治本病，在重視調(diào)養(yǎng)腎氣的同時(shí)，切不可忽視脾氣的培補(bǔ)。臨證時(shí)多在補(bǔ)腎活血的基礎(chǔ)上，加入太子參、炒白術(shù)、茯苓、山藥等補(bǔ)脾之品，脾虛甚者則酌加黨參、黃芪等以加強(qiáng)健脾益氣之力度，并酌加蘇梗、佛手、陳皮等理氣和胃之品，以助補(bǔ)腎健脾之功。研究證實(shí)，陸教授采用具有補(bǔ)腎健脾活血功效的安子合劑治療先兆流產(chǎn)，總有效率高達(dá)93.4%；進(jìn)一步研究提示安子合劑能夠明顯緩解患者的臨床癥狀，提高血清生殖激素水平，促進(jìn)胚胎生長(zhǎng)發(fā)育[15]。實(shí)驗(yàn)研究還發(fā)現(xiàn)，安子合劑能夠通過(guò)增加CD4+CD25+FOXP3+Treg細(xì)胞的比例來(lái)調(diào)節(jié)免疫功能，降低抗心磷脂抗體（anticardiolipin antibody，ACA）滴度，以改善胞宮內(nèi)環(huán)境，防止血栓形成，從而阻止流產(chǎn)的發(fā)生[16]。

2.3 補(bǔ)腎活血疏肝 肝藏血，腎藏精，精血同源而互化，血虛者則精不得充盛。肝又主疏泄，能夠調(diào)節(jié)情志及全身血液運(yùn)行輸布，從而使沖任氣血暢達(dá)，氣機(jī)升降有序，胞宮藏泄有度。《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》曰：“產(chǎn)育由于血?dú)?，血?dú)庥捎谇閼?，情懷不暢則沖任不充，沖任不充則胎孕不受。”[17]77陸教授認(rèn)為RSA患者常因反復(fù)妊娠失敗，加上工作、家庭生活中的壓力導(dǎo)致情志不舒，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)失暢，氣不行血，胞脈瘀阻，或肝氣郁而化火，熱灼精傷，胎失濡養(yǎng)，胎元不固而屢墮，故在補(bǔ)腎活血的同時(shí)，亦需根據(jù)個(gè)體差異，加入柴胡、香附、郁金等疏肝藥物，并佐以蘇梗、陳皮、木香、川芎等理氣活血之品，共奏補(bǔ)腎活血疏肝之功。此外，臨證時(shí)還需身心同治，重視心理疏導(dǎo)。張成思等[18]運(yùn)用補(bǔ)腎健脾疏肝中藥治療合并有高泌乳素血癥的RSA患者，臨床療效顯著。

2.4 補(bǔ)腎活血清熱 婦人孕后處于“血少氣多，陽(yáng)氣偏旺”的生理狀態(tài)，陰血不足易于化火，虛火內(nèi)傷沖任，下擾胞宮，致胎元不固而墮。正如《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》所述：“凡胎熱者，血易動(dòng)，血?jiǎng)诱?，胎不安?！盵17]36《格致余論·胎自墮論》亦記載：“……內(nèi)火動(dòng)，亦能墮胎。推原其本，皆因于熱?！盵19]《傅青主女科》亦云：“大凡婦人之懷妊也，賴(lài)腎水以蔭胎，水源不足，則火易沸騰……水火兩病，胎不能固而墮矣?！盵6]40陸教授臨床上常依據(jù)“補(bǔ)其氣之不足，泄其火之有余”[6]14的理論，以補(bǔ)腎活血為主，酌加丹皮、炒子芩、苧麻根等清熱和血之品以安胎。陸啟濱等[20]在臨床上采用補(bǔ)腎活血清熱法治療ACA陽(yáng)性的RSA患者，可有效改善血栓前狀態(tài)，并通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫使ACA滴度降低或轉(zhuǎn)陰，從而達(dá)到保胎目的。

3 驗(yàn)案舉隅

患者呂某，女，36歲，2017年3月22日初診?；颊叻磸?fù)自然流產(chǎn)3次，流產(chǎn)均發(fā)生在妊娠2個(gè)月左右。外院查因示ACA陽(yáng)性，D-二聚體（D-dimmer，DD）、血小板聚集試驗(yàn)中血小板聚集率均升高，聯(lián)合使用阿司匹林及低分子肝素治療后D-D、血小板聚集率曾恢復(fù)正常，但ACA始終陽(yáng)性，多方治療未果，前來(lái)陸教授處就診。末次月經(jīng)日期（last menstrual period，LMP）：2017年2月1日。主訴：停經(jīng)50天，腹痛伴陰道少量出血2天?？滔拢宏幍郎倭砍鲅?，色黯褐，小腹疼痛，腰酸時(shí)作，神疲乏力，惡心欲吐，納谷不香，口干口苦，寐尚安，大便正常，小便色黃。舌暗，邊有紫氣，苔薄黃，脈細(xì)滑。急查血妊娠三項(xiàng)：雌二醇（estradiol，E2）358.2ng·mL-1，孕酮 （progesterone，P）26.7ng·mL-1，β-HCG 16 017.0mU·mL-1；D-D 0.56mg·L-1，血小板聚集率75%。B超示：宮內(nèi)妊娠。證屬腎虛血瘀，兼有血熱，治以補(bǔ)腎活血、健脾清熱。陸教授自擬安子沖劑，處方：杜仲 10g，寄生 10g，菟絲子 10g，炒川斷 10g，太子參15g，炒白術(shù) 10g，炒谷芽 15g，當(dāng)歸 10g，丹參 10g，白芍10g，苧麻根 15g，炒子芩 10g，陳皮 6g，炙甘草 5g。服用7劑后患者陰道出血漸止，余癥不著。復(fù)查示β-HCG升高趨勢(shì)良好，舌邊稍淡紫，苔薄白，脈滑而有力，繼續(xù)上方加減，后患者腹痛腰酸及陰道出血未作，復(fù)查DD、血小板聚集率均降至正常，服藥至超過(guò)既往流產(chǎn)月份后逐漸停藥。后隨訪(fǎng)足月剖宮產(chǎn)一健康男嬰。

按：本例患者為高齡孕婦，既往有RSA病史，ACA陽(yáng)性，且伴有D-D、血小板聚集率異常，符合血栓前狀態(tài)，經(jīng)抗凝治療后ACA未轉(zhuǎn)陰，當(dāng)屬難治性RSA范疇。該患者存在血栓前狀態(tài)，辨證為腎虛血瘀兼有脾虛夾熱，方選安子沖劑加減。方中以杜仲、續(xù)斷、寄生、菟絲子補(bǔ)腎固攝安胎；當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血活血；同時(shí)加以太子參、白術(shù)、白芍等理氣健脾；炒子芩、苧麻根清熱以助泄肝火，諸藥合用，使腎氣充沛，瘀血得除，胞脈通暢，胎元得固。

4 結(jié)語(yǔ)

陸教授認(rèn)為血栓前狀態(tài)RSA的基本病機(jī)在于腎虛血瘀，與脾虛、肝郁、瘀熱等因素密不可分，故治法上應(yīng)補(bǔ)腎活血為主，攻補(bǔ)兼施，兼以健脾、疏肝、清熱。陸教授還強(qiáng)調(diào)孕前孕后分期論治，重視孕前調(diào)理，“預(yù)培其損”；孕后積極保胎，以固胎元，防止再次殞胎。陸教授診治血栓前狀態(tài)RSA的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，且臨床療效顯著，本文僅舉其經(jīng)驗(yàn)之點(diǎn)滴，值得進(jìn)一步繼承及探究。