徐靈胎《醫(yī)學(xué)源流論》體質(zhì)思想探微

北京中醫(yī)藥大學(xué) 北京 100029

徐大椿，字靈胎，是我國(guó)清代著名的臨床大家。他精勤于學(xué)，著述甚豐，對(duì)于天文、地理、音律、技擊等無(wú)不通曉。其所撰《醫(yī)學(xué)源流論》發(fā)前人之未發(fā)，言常人所不敢言，論理深刻，堪稱(chēng)徐大椿醫(yī)學(xué)論文集。該書(shū)對(duì)中醫(yī)體質(zhì)理論多有論述，精辟允當(dāng)，筆者茲作初步探討，以期豐富中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的理論內(nèi)涵。

1 徐靈胎的體質(zhì)差異觀

體質(zhì)是一種客觀存在的生命現(xiàn)象，是個(gè)體生命過(guò)程中，在先天遺傳和后天獲得的基礎(chǔ)上，表現(xiàn)出的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理機(jī)能以及心理狀態(tài)等方面綜合的、相對(duì)穩(wěn)定的特質(zhì)[1]。徐靈胎醫(yī)學(xué)體系中，關(guān)于中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的論述散見(jiàn)于各論中，雖未明確提出“體質(zhì)”一詞，也未形成與體質(zhì)有關(guān)的學(xué)術(shù)體系，但已包含有特色的體質(zhì)思想。一方面，徐靈胎使用了多種直接說(shuō)明人體體質(zhì)差異的特定詞語(yǔ)，諸如“質(zhì)性”“氣稟”“純陽(yáng)之體”“強(qiáng)壯之人”等，體現(xiàn)了較為樸素的體質(zhì)分類(lèi)思想，是為《黃帝內(nèi)經(jīng)》體質(zhì)分類(lèi)思想之沿革。另一方面，徐靈胎也使用“陰氣本虛”“生而虛弱”等間接說(shuō)明人體存在體質(zhì)差異的表達(dá)方式，暗含了對(duì)體質(zhì)差異的認(rèn)識(shí)。

由于徐靈胎對(duì)體質(zhì)尚未凝練成清晰的概念體系，其部分論述亦有模糊性。如徐靈胎[2]8提出：“腎氣盛者，多欲無(wú)傷，腎氣衰者，自當(dāng)節(jié)養(yǎng)?！庇捎谥嗅t(yī)體質(zhì)和證候的論述都是應(yīng)用中醫(yī)的基本術(shù)語(yǔ)，從而出現(xiàn)了對(duì)體質(zhì)與證候關(guān)系的概念界定不清。體質(zhì)與證候的概念可以從界定前提、形成因素、形成特點(diǎn)、表現(xiàn)特點(diǎn)、表達(dá)信息、涵蓋范圍、指向目標(biāo)、診察內(nèi)容、干預(yù)目的九個(gè)方面進(jìn)行區(qū)別[3]。界定前提方面，體質(zhì)類(lèi)型是非疾病狀態(tài)下的正常體質(zhì)與病理體質(zhì)，而證候是疾病狀態(tài)下的臨床類(lèi)型。體質(zhì)是在先后天因素影響下緩慢形成的，相對(duì)穩(wěn)定且長(zhǎng)期存在，能反映機(jī)體的整體狀態(tài)。而證候是在致病因子作用下短暫形成，演變快且存在時(shí)間短，反映疾病演進(jìn)過(guò)程中的病理特征。證候的發(fā)生、轉(zhuǎn)歸、傳化取決于致病因素對(duì)人體的刺激強(qiáng)度，及不同的人對(duì)致病因素反應(yīng)的不同程度。而這種反應(yīng)上的差異，正是由于體質(zhì)因素所決定的[3]。因此，體質(zhì)與證候既有區(qū)別，又有聯(lián)系。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早對(duì)人體體質(zhì)的形成變化因素及其差異性進(jìn)行了論述，其后多位醫(yī)家在此基礎(chǔ)上展開(kāi)論述，為中醫(yī)體質(zhì)理論的發(fā)展積累了豐富的認(rèn)識(shí)[4]。徐靈胎在前人研究的基礎(chǔ)上，提出人的壽夭、智愚以及腎氣盛虧均有體質(zhì)差異。如《醫(yī)學(xué)源流·卷上·元?dú)獯嫱稣摗访鞔_指出：“其有久暫之殊者，則薪之堅(jiān)脆異質(zhì)也?！盵2]1即木柴燃燒時(shí)間有長(zhǎng)有短是因?yàn)橘|(zhì)地有堅(jiān)硬和松軟的不同，他用此來(lái)描述人的壽命差異原因是體質(zhì)差異，在《醫(yī)學(xué)源流·卷下·＜太素脈＞論》中認(rèn)為人存在著壽夭智愚的區(qū)別[2]86。后又進(jìn)一步在《醫(yī)學(xué)源流·卷上·病同人異論》論述：“夫七情六淫之感不殊，而受感之人各殊，或氣體有強(qiáng)弱，質(zhì)性有陰陽(yáng)……更加天時(shí)有寒暖之不同，受病有深淺之各異。”[2]18指出了體質(zhì)差異性在多個(gè)方面的體現(xiàn)，如身體強(qiáng)弱、性質(zhì)的陰陽(yáng)、不同地域及性情、筋骨、肢體、年齡、飲食、心境等。因此，他強(qiáng)調(diào)醫(yī)者給病人用藥時(shí)要做到“必細(xì)審其人之種種不同”，用藥的輕重緩急與大小先后應(yīng)依據(jù)體質(zhì)而定。

2 徐靈胎的體質(zhì)生理觀

在不同的生理狀態(tài)下，體質(zhì)可表現(xiàn)出不同的生理特征，不同體質(zhì)的人，對(duì)外界事物的感受和對(duì)自然社會(huì)環(huán)境的適應(yīng)能力均有差異。但是，體質(zhì)在遺傳性、穩(wěn)定性、可變性、多樣性、趨同性、可調(diào)性等方面仍有相同之處。

2.1 體質(zhì)與先天稟賦 先天，又稱(chēng)先天稟賦，是指子代出生以前在母體內(nèi)所稟受的一切。王琦教授[5]提出，先天稟賦是體質(zhì)形成的基礎(chǔ)，是人體體質(zhì)強(qiáng)弱的前提條件。先天稟賦是導(dǎo)致體質(zhì)差異的重要內(nèi)在條件，是各種體質(zhì)形成和發(fā)展變化的一個(gè)重要內(nèi)在因素[6]?！鹅`樞·壽夭剛?cè)帷吩?，“人之生也，有剛有柔，有?qiáng)有弱，有短有長(zhǎng)”，提示受先天稟賦的影響，人在剛出生時(shí)體質(zhì)就存在差異。種族、家族和孕育因素對(duì)中醫(yī)體質(zhì)均有重要作用。

這種觀點(diǎn)在《醫(yī)學(xué)源流論》的第一篇論述《元?dú)獯嫱稣摗分芯陀兴w現(xiàn)。徐靈胎[2]1曰：“當(dāng)其受生之時(shí)，已有定分焉。所謂定分者，元?dú)庖?。視之不?jiàn)，求之不得，附于氣血之內(nèi)，宰乎氣血之先。其成形之時(shí)，已有定數(shù)?！闭J(rèn)為人在胚胎時(shí)期就有區(qū)別，區(qū)別即稟受的元?dú)?。《醫(yī)道通治道論》中，作者認(rèn)為先天因素對(duì)體質(zhì)的影響非常大，難以調(diào)養(yǎng)。“由乎先天者，其人生而虛弱柔脆是也。先天之病，非其人之善養(yǎng)與服大藥，不能免于夭折，猶之天生之亂，非大圣大賢，不能平也”[2]55。

2.2 體質(zhì)與年齡 隨著年齡不斷增長(zhǎng)，人體體質(zhì)會(huì)表現(xiàn)出較為明顯的差異。這是因?yàn)槿梭w臟腑氣血的盛衰與年齡密切相關(guān)，在生長(zhǎng)、發(fā)育、壯盛以至衰老、死亡的過(guò)程中，臟腑氣血由盛而衰，影響著人體生理功能，決定著人的體質(zhì)，如小兒為“稚陰稚陽(yáng)”之體，處于臟腑嬌嫩狀態(tài)，而到了老年階段，臟腑生理功能減退則多轉(zhuǎn)向虛弱狀態(tài)，認(rèn)識(shí)這些問(wèn)題對(duì)指導(dǎo)治療有重要意義[7]。

《幼科論》中徐靈胎認(rèn)為小兒所得疾病與成人有很多不同，而即使有相同者，也應(yīng)“治亦迥異”，因?yàn)椤靶杭冴?yáng)之體，最宜清涼”[2]89。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，所以在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，從體格，智力以至臟腑功能，均不斷完善、成熟。所謂純陽(yáng)，是指小兒陽(yáng)氣當(dāng)發(fā)，生機(jī)蓬勃，與體內(nèi)屬陰的物質(zhì)相比，處于相對(duì)優(yōu)勢(shì)；在發(fā)病過(guò)程中，易患熱病，陰津易傷，在治療時(shí)不宜使用溫陽(yáng)藥物。

此外，《元?dú)獯嫱稣摗分行祆`胎還論述了人到中年，體質(zhì)開(kāi)始出現(xiàn)轉(zhuǎn)折征兆，“況乎四十以前，未嘗無(wú)嗜欲勞苦思慮，然而日生日長(zhǎng)。四十以后，雖無(wú)嗜欲勞苦思慮，然而日減日消”[2]2，即青年時(shí)期，雖事務(wù)繁雜，但臟腑功能日趨成熟，氣血日漸充盛，而中年時(shí)期，雖休息良好，臟腑氣血卻由盛轉(zhuǎn)衰。

2.3 體質(zhì)與性別 《婦科論》中有“其所以多癥瘕之故，亦以經(jīng)帶胎產(chǎn)之血，易于凝滯，故較之男子為多”[2]86的論述，徐靈胎解釋了婦女之所以易患癥瘕之疾是因?yàn)閶D女有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)的生理特點(diǎn)，導(dǎo)致血行凝滯不暢。而《胎產(chǎn)論》中，女性在生產(chǎn)前后，身體狀況也有區(qū)別[2]27。即使是平素體質(zhì)強(qiáng)健易于生產(chǎn)的女性，若生產(chǎn)出血過(guò)多后不以為意，輕舉妄動(dòng)，也會(huì)導(dǎo)致死亡，這同時(shí)反映出女子以血為本的生理特點(diǎn)。

2.4 體質(zhì)與對(duì)社會(huì)環(huán)境的適應(yīng)能力 人對(duì)社會(huì)環(huán)境的適應(yīng)能力是直接或間接受其體質(zhì)狀態(tài)影響的，若體質(zhì)平和，則人體能夠較快適應(yīng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)，人際關(guān)系等各方面的變化。若為偏頗體質(zhì)，則社會(huì)壞境變化時(shí)不能良好適應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)引發(fā)各類(lèi)疾病。正如徐靈胎在《病隨國(guó)運(yùn)論》中通過(guò)分析張潔古、李東垣、朱丹溪等醫(yī)家的主要學(xué)術(shù)思想與其各自所處的社會(huì)環(huán)境之間的關(guān)系，而提出疾病發(fā)生發(fā)展與國(guó)運(yùn)有密切的聯(lián)系[2]57。而“國(guó)運(yùn)”這里不僅是指國(guó)家的命運(yùn)[8]，更重要的是要表達(dá)某一特定時(shí)期、特定地域的社會(huì)環(huán)境。疾病的發(fā)生發(fā)展和診療隨著社會(huì)的變遷而變動(dòng)，同時(shí)也影響著社會(huì)的發(fā)展變化，故良醫(yī)用藥亦當(dāng)隨時(shí)而動(dòng)。而醫(yī)者若未考慮到社會(huì)環(huán)境對(duì)體質(zhì)的影響，則會(huì)造成不良后果。徐靈胎[2]75在《補(bǔ)藥可通融論》中論述，“若富貴之人，則必常服補(bǔ)藥，以供勞心縱欲之資，而醫(yī)家必百計(jì)取媚，以順其意。其藥專(zhuān)取貴重辛熱為主，無(wú)非參、術(shù)、地黃、桂、附、鹿茸之類(lèi)，托名秘方異傳。其氣體合宜者，一時(shí)取效，久之必得風(fēng)痹陰涸等疾，隱受其害，雖死不悔。此等害人之說(shuō)，固不足論”，所以醫(yī)家在臨證時(shí)應(yīng)審證求因，考慮到社會(huì)環(huán)境對(duì)人體質(zhì)的影響以切合實(shí)際。

3 徐靈胎的體質(zhì)防病觀

《腎藏精論》中，徐靈胎[2]8認(rèn)為保養(yǎng)腎精應(yīng)遵循自然規(guī)律，“能自然不動(dòng)則有益，強(qiáng)制則有害，過(guò)用則衰竭，任其自然，而無(wú)所勉強(qiáng)，則保精之法也”。不同的體質(zhì)有不同的養(yǎng)生保健方法，病愈后應(yīng)進(jìn)行體質(zhì)調(diào)理以防止疾病復(fù)發(fā)?！睹t(yī)不可為論》中，很多患者并未意識(shí)到這個(gè)道理，病后失于調(diào)理，疾病復(fù)發(fā)，反而認(rèn)為這是由于醫(yī)者沒(méi)有治療徹底所造成的后果[2]99。

《醫(yī)學(xué)源流論》中還體現(xiàn)出了徐靈胎的體質(zhì)運(yùn)氣觀，即重視五運(yùn)六氣的變化以防治疾病。五運(yùn)六氣，簡(jiǎn)稱(chēng)運(yùn)氣。五運(yùn)六氣學(xué)說(shuō)的基本內(nèi)容，是在中醫(yī)整體觀念的指導(dǎo)下，以陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)，運(yùn)用天干地支等符號(hào)作為演繹工具，來(lái)推論氣候變化規(guī)律及其對(duì)人體健康和疾病的影響?，F(xiàn)代學(xué)者所做研究中關(guān)于五運(yùn)六氣的很多，但是關(guān)于五運(yùn)六氣與體質(zhì)關(guān)系的研究并不多見(jiàn)，如在知網(wǎng)中以篇名為“五運(yùn)六氣”或“運(yùn)氣”并含“體質(zhì)”檢索，檢索結(jié)果僅有23條。然而，徐靈胎[2]54早在《司天運(yùn)氣論》中就提到，“至于病，則必觀是年歲氣勝與不勝。如厥陰司天，風(fēng)淫所勝，民病心痛脅滿等癥”，并在《痘科論》中論述：“而天時(shí)有五運(yùn)六氣之殊，標(biāo)本勝?gòu)?fù)之異。氣體既稟受不同，感發(fā)又隨時(shí)各別，則治法必能通乎造化之理，而補(bǔ)救之?！盵2]88指出了五運(yùn)六氣稟賦對(duì)發(fā)病傾向及對(duì)人體體質(zhì)的影響，故治療時(shí)應(yīng)對(duì)運(yùn)氣加以考慮以更好地糾正偏頗體質(zhì)。這種觀點(diǎn)與現(xiàn)代學(xué)者的研究相吻合，如張軒等[9]認(rèn)為五運(yùn)六氣稟賦影響人的體質(zhì)及疾病罹患傾向，但是認(rèn)為研究的深度及系統(tǒng)性尚顯不足，許多理論關(guān)鍵問(wèn)題還未有定論。

4 徐靈胎的辨體調(diào)體觀

在人的生命過(guò)程中，體質(zhì)狀態(tài)并不是一成不變的。體質(zhì)與先天稟賦固然有關(guān)，但后天調(diào)節(jié)奉養(yǎng)因素可使之有常有變[10]。飲食偏嗜、精神情緒、生活習(xí)慣在后天長(zhǎng)時(shí)間的影響下，使體質(zhì)逐漸發(fā)生變化。原本寒性體質(zhì)可變化為熱體，原來(lái)熱性體質(zhì)也可轉(zhuǎn)變?yōu)楹w。故可通過(guò)后天的調(diào)養(yǎng)改變體質(zhì)的偏頗以預(yù)防疾病發(fā)生，延緩疾病發(fā)展?！叮继孛}＞論》中記載：“得夭之脈，而其人愛(ài)護(hù)調(diào)攝，得以永年?！盵2]86指出體質(zhì)弱者加以愛(ài)護(hù)調(diào)養(yǎng)也可以益壽延年。然而，即使體質(zhì)平和，若“其人或不謹(jǐn)于風(fēng)寒勞倦”，不注意保養(yǎng)，也會(huì)患病而亡。

體質(zhì)影響疾病的發(fā)生、發(fā)展和病機(jī)的從化，“因人制宜”的治療原則正是考慮到了這一影響?！夺t(yī)學(xué)源流論》的多篇論述中都體現(xiàn)出了“辨病辨證，治病求本”的特色學(xué)術(shù)思想，而這個(gè)“本”就指的是本于體質(zhì)。例如《瘍科論》中，“惟煎方，則必視其人之強(qiáng)弱陰陽(yáng)，而為加減，此則必通于內(nèi)科之理，全在學(xué)問(wèn)根砥”[2]91，《貌似古方欺人論》中，“其如天下之風(fēng)氣各殊，人之氣稟各異，則不得不依古人所制主病之方，略為增減，則藥味增矣”[2]51，強(qiáng)調(diào)了要根據(jù)體質(zhì)不同對(duì)主方進(jìn)行藥味加減變化。《臨病人問(wèn)所便論》中病人因體質(zhì)不同，喜好不同，從而能反映出真正的病情[2]68，所以醫(yī)者不可一味強(qiáng)迫病人聽(tīng)從自己的意見(jiàn)，貽誤病情。

治療疾病時(shí)，醫(yī)家應(yīng)考慮到地域因素即不同的地理環(huán)境對(duì)該人群的體質(zhì)影響，《五方異治論》整篇都是關(guān)于此觀點(diǎn)的論述[2]56?！吨尾【徏闭摗分刑岬?，醫(yī)者應(yīng)該分別對(duì)體質(zhì)虛弱者或是老年人、兒童進(jìn)行不同的調(diào)護(hù)，才能使其正勝而邪退，否則反而會(huì)對(duì)身體造成傷害[2]62。而進(jìn)行針灸時(shí)，醫(yī)者如對(duì)患者的社會(huì)地位，勞作情況，體形等體質(zhì)因素細(xì)心觀察，使用不同的針刺方法，則可以收獲神奇功效[2]58-60。若醫(yī)者沒(méi)有考慮這些因素則會(huì)產(chǎn)生不良后果，徐靈胎在《腎虛非陰癥論》[2]24和《熱藥誤人最烈論》[2]49中舉出反例，以強(qiáng)調(diào)辨體論治的重要性。

徐靈胎還認(rèn)為，辨體固然重要，但醫(yī)家施治時(shí)卻不可拘泥于體質(zhì)而忽略病證，而應(yīng)采用切合實(shí)際病情的多種治療方法，《寒熱虛實(shí)真假論》[2]16、《攻補(bǔ)寒熱同用論》[2]67、《治病不必顧忌論》[2]69與《病家論》[2]102-104中有許多相關(guān)論述。

5 小結(jié)

綜上所述，徐靈胎所著《醫(yī)學(xué)源流論》共有評(píng)論文章99篇，多篇不過(guò)千言，但闡述透徹，表達(dá)了作者鮮明的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，反映了當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)界存在的一些不足之處[5]。徐靈胎關(guān)于中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的論述雖未凝練成清晰的學(xué)術(shù)體系，但其深入學(xué)習(xí)經(jīng)典醫(yī)書(shū)，在繼承前人理論的基礎(chǔ)上對(duì)中醫(yī)體質(zhì)已經(jīng)有了一定的認(rèn)識(shí)，并舉出反例證明不考慮體質(zhì)因素造成的不良后果，體現(xiàn)出其博學(xué)識(shí)廣與豐厚的臨證積累。更為重要的是，徐靈胎重視醫(yī)德修身，認(rèn)為醫(yī)者要胸懷濟(jì)世救人之志，以治病救人、緩解病人苦楚為己任，如此才能潛心治學(xué)，醫(yī)道日進(jìn)[2]94-102。其學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和精神對(duì)于現(xiàn)代中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)的理論研究以及體質(zhì)養(yǎng)生、調(diào)體防病、個(gè)體化診療等方面仍然具有深刻的指導(dǎo)意義，值得后人細(xì)細(xì)研究揣摩其中道理，以良好運(yùn)用于醫(yī)學(xué)實(shí)踐中。