醫(yī)學(xué)生自殺意念影響因素研究近況*

宋 晨 張文婷 陳艷華 李 為

北京大學(xué)深圳醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東 深圳 518036

中國青少年(15～24歲)自殺率高居35個(gè)國家中的第二位，僅次于斯里蘭卡[1]。世界衛(wèi)生組織推薦的自殺風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)措施中，自殺意念是一個(gè)最重要的指標(biāo)，因此對自殺意念進(jìn)行研究，及早發(fā)現(xiàn)并干預(yù)，對預(yù)防自殺具有重大意義[2]。國內(nèi)對醫(yī)學(xué)生這一特殊群體自殺意念的研究較少，高宏生[3]研究顯示，醫(yī)學(xué)生自殺意念的報(bào)告率高于其他群體，而醫(yī)學(xué)生的身心健康與我國未來的醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展息息相關(guān)。本文就國內(nèi)外醫(yī)學(xué)生自殺意念的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，為進(jìn)一步深入研究提供依據(jù)。

1 自殺意念的定義

1.1 美國國立精神衛(wèi)生研究所的定義 美國國立精神衛(wèi)生研究所將自殺行為分為三類：自殺意念、自殺未遂、自殺死亡。自殺意念(suicidal ideation)：指有結(jié)束自己生命的想法，但沒有付諸行動(dòng)的情況[4]。

1.2 國內(nèi)常用自殺意念定義 指偶然體驗(yàn)的自殺行為動(dòng)機(jī)，個(gè)體胡思亂想或打算自殺，但未采取或?qū)崿F(xiàn)目的的外顯行為，具有隱蔽性、廣泛性、偶然性和個(gè)體差異性的特點(diǎn)[5]。

2 自殺意念的測量

國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的測量工具和判斷標(biāo)準(zhǔn)，研究者常采取不同的方法對自殺意念進(jìn)行測量。

2.1 自編問卷法 汪雪蓮[6]使用：“在進(jìn)入大學(xué)以來，嚴(yán)肅地想過用自殺結(jié)束生命”作為判斷在大學(xué)期間有無自殺意念的依據(jù)。沈麗琴[7]設(shè)計(jì)問題為：“在讀大學(xué)期間，你曾有過自殺的想法嗎”？胡利人[8]的研究中，對“認(rèn)真考慮過自殺”肯定回答者定義為有自殺意念。胡志紅[9]等對自殺意念的評定標(biāo)準(zhǔn)為：“過去12個(gè)月內(nèi)想過自殺”。

此類自編問卷法雖在測量時(shí)較為便利，但缺乏一定的信度和效度，且無法在不同的研究之間進(jìn)行結(jié)果比較[2]。

2.2 單個(gè)問題判斷法 目前國內(nèi)大多數(shù)研究采用單一的條目來反映自殺意念[10]。汪雪蓮[11]采用Beck抑郁問卷自殺部分作為醫(yī)學(xué)生自殺意念的篩選工具。張小遠(yuǎn)[12]使用艾森克人格問卷“你曾有過不如死了為好的愿望嗎？”條目進(jìn)行篩選。范引光[13]采用Beck自殺意念量表的“自殺念頭”和“危急關(guān)頭，是否會(huì)拯救自己”來判定有無自殺意念。馮珊珊[10]研究提出，問題表達(dá)的不同會(huì)影響不同自殺意念流行病學(xué)研究之間結(jié)果的比較。

2.3 心理量表測量法 國外多種供臨床使用的自殺意念評定量表，主要針對精神疾病患者[10]。國內(nèi)對醫(yī)學(xué)生自殺意念研究中應(yīng)用較廣泛的有：Beck自殺意念量表中文版、夏朝云的自殺意念自評量表。

2.3.1 Beck自殺意念量表中文版（BSI-CV）[14]：該表有19個(gè)條目，分為自殺意念和自殺傾向2個(gè)因子。得分越高，自殺意念越強(qiáng)烈，自殺危險(xiǎn)越高。李獻(xiàn)云[15]在大學(xué)生群體進(jìn)行信效度檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，量表在大學(xué)生中應(yīng)用時(shí)，最消沉、最憂郁或自殺傾向最嚴(yán)重時(shí)的總分和自殺意念、自殺傾向因子分，其內(nèi)部一致性、重測信度、區(qū)分效度好。

2.3.2 自殺意念自評量表（SIOSS）[16]：為夏朝云等人編制的量表，共26條4個(gè)因子，用來反映人的消極情緒和認(rèn)知偏差，評價(jià)其自殺意念的強(qiáng)弱。該量表對于篩查國內(nèi)大學(xué)生自殺意念有較好的信度和效度，重側(cè)信度為0.86，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.79，分半信度為0.824[17]。

3 醫(yī)學(xué)生自殺意念的主要影響因素

3.1 個(gè)體因素

3.1.1 性別 中國是世界上唯一的女性自殺率超過男性的國家[18]，女性自殺率比男性高25%，女性自殺未遂率是男性的3倍。張小遠(yuǎn)[12]研究發(fā)現(xiàn)：醫(yī)學(xué)生群體中女生自殺意念率顯著高于男生。沈麗琴[7]研究發(fā)現(xiàn)，女醫(yī)學(xué)生的自殺意念遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于男生。而在汪雪蓮[6]、胡志紅[9]、辛莘[16]等人的研究中，自殺意念的發(fā)生與性別無明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示性別是否是自殺意念的影響因素，有待進(jìn)行進(jìn)一步、大樣本的研究。

3.1.2 個(gè)性特質(zhì)：張小遠(yuǎn)[12]研究表明：有自殺意念醫(yī)學(xué)生情緒穩(wěn)定性差、性格內(nèi)向，具有精神質(zhì)傾向和外控個(gè)性，自尊水平低。辛莘[16]研究顯示，自殺意念與自尊和自我效能呈顯著負(fù)相關(guān)。歐光忠[19]研究表明：醫(yī)學(xué)生中對自殺行為性質(zhì)的認(rèn)識持理解、肯定或?qū)捜輵B(tài)度者的自殺意念出現(xiàn)的危險(xiǎn)性約為持反對、否定或歧視者的3倍。曾轉(zhuǎn)萍[18]研究顯示：對自殺性質(zhì)和自殺者持否定態(tài)度，自殺意念發(fā)生的可能性就小。

3.1.3 軀體因素：Liselotte N.Dyrbye[20]等人對美國七所醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的研究顯示，醫(yī)學(xué)生過度疲勞發(fā)生率較高，而有過度疲勞的醫(yī)學(xué)生的自殺意念高于無過度疲勞者，解除疲勞對自殺意念起積極影響。劉寶花[21]研究發(fā)現(xiàn)，長時(shí)間睡眠很少的學(xué)生會(huì)增加抑郁癥狀水平和減少自尊，疲勞是自殺意念發(fā)生的危險(xiǎn)因素。Liselotte N.Dyrbye[22]研究顯示，釋放倦怠、提高精神生活質(zhì)量可減少自殺意念的產(chǎn)生。胡志紅[9]研究顯示：有自殺意念組軀體化因子得分均顯著高于無自殺意念組。汪雪蓮[6]研究顯示：常因?yàn)榭荚囀?、常感到身心俱疲、患慢性病是自殺意念產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素。

3.1.4 心理因素：醫(yī)學(xué)生是大學(xué)生中的一個(gè)特殊群體，課業(yè)負(fù)擔(dān)繁重，使其極易在緊張或壓力中產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理問題[3]。劉寶花[21]研究發(fā)現(xiàn)，心理障礙是許多自殺事件發(fā)生的內(nèi)部心理動(dòng)因或根本原因。Young-Joo Park[23]認(rèn)為高水平的憤怒特質(zhì)和憤怒壓抑是自殺意念高水平產(chǎn)生的重要因素。范引光[13]研究顯示：較高的抑郁、焦慮和精神癥狀是自殺意念的主要危險(xiǎn)因素。楊軍[14]研究發(fā)現(xiàn)，抑郁陰性和敵對因子陰性是自殺意念發(fā)生的保護(hù)因素。L van Niekerk[24]研究發(fā)現(xiàn)，曾有過明確絕望感的醫(yī)學(xué)生，自殺意念的發(fā)生率明顯高于無絕望感者。

3.2 外部因素

3.2.1 家庭因素：家庭因素與自殺意念的關(guān)系：與是否單親家庭、是否獨(dú)生子女、父母的教養(yǎng)方式及家庭關(guān)系有關(guān)。①是否單親家庭：范引光[13]研究表明，單親家庭的醫(yī)學(xué)生自殺意念的發(fā)生率較高。辛莘[16]研究顯示：父母一方缺失的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生自殺意念的出現(xiàn)率高于其他家庭大學(xué)生。而汪雪蓮[11]研究結(jié)果顯示：自殺意念在是否單親家庭之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示單親家庭是否是自殺意念的直接影響因素有待進(jìn)行進(jìn)一步深入研究；②是否獨(dú)生子女：胡利人[8]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)生中獨(dú)生子女自殺意念發(fā)生率高于非獨(dú)生子女。而范引光[13]的研究表明：自殺意念的發(fā)生率在是否獨(dú)生子女之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示獨(dú)生子女是否是自殺意念的直接影響因素有待進(jìn)行進(jìn)一步深入研究；③父母的教養(yǎng)方式：汪雪蓮[11]研究發(fā)現(xiàn)，母親情感溫暖而不管父親的教養(yǎng)方式怎樣都能夠在一定程度上降低自殺意念的發(fā)生危險(xiǎn)，而一旦母親過于嚴(yán)厲或經(jīng)常懲罰同時(shí)伴隨父親的拒絕、否認(rèn)則可明顯增加自殺意念的發(fā)生。提示父母的教養(yǎng)方式與醫(yī)學(xué)生自殺意念的產(chǎn)生具有一定的相關(guān)性。④家庭關(guān)系：楊本付[25]研究表明：家庭和睦程度與自殺意念的發(fā)生有著緊密的聯(lián)系。歐光忠[19]研究表明：親友有過自殺者可增加醫(yī)學(xué)生自殺意念的發(fā)生。提示和諧健康的家庭環(huán)境及親友無自殺史能夠在一定程度上降低自殺意念的發(fā)生。

3.2.2 學(xué)校影響：學(xué)校方面對醫(yī)學(xué)生自殺意念的影響主要體現(xiàn)在：年級、學(xué)歷、學(xué)業(yè)成績等。①年級：胡利人[8]研究發(fā)現(xiàn)，高年級學(xué)生自殺意念發(fā)生率高于低年級學(xué)生。此結(jié)果與汪雪蓮[6]等“年級之間自殺意念無差異”不一致。②學(xué)歷：楊軍[14]在高校護(hù)生自殺意念的研究中發(fā)現(xiàn)：本科學(xué)歷是自殺意念的保護(hù)因素。辛莘[16]等人的研究表明臨床醫(yī)科大專生的自殺意念報(bào)告率明顯高于臨床醫(yī)學(xué)本科生，而本科生的自殺意念強(qiáng)度高于大專生。③學(xué)業(yè)成績：汪雪蓮[6]分析發(fā)現(xiàn)：學(xué)習(xí)因素對醫(yī)學(xué)生自殺意念的產(chǎn)生具有不容忽視的作用，且以“考試熬夜”、“讀書時(shí)不擅長觀察實(shí)物”、“不習(xí)慣記憶分析”危害最大。歐光忠[19]研究顯示：學(xué)業(yè)壓力是醫(yī)學(xué)生自殺意念產(chǎn)生的首要原因。胡志紅[9]的研究表明：成績差者自殺意念的發(fā)生率要高于成績好者。

3.2.3 社會(huì)影響：影響醫(yī)學(xué)生自殺意念的社會(huì)因素主要體現(xiàn)在：社會(huì)支持度、生活事件及人際關(guān)系、使用違禁藥物及性相關(guān)行為等。①社會(huì)支持：范引光[13]研究顯示，社會(huì)支持是影響應(yīng)激反應(yīng)結(jié)果的一個(gè)重要中介因素或緩沖因素，對應(yīng)激狀態(tài)下的個(gè)體提供間接保護(hù)。曾轉(zhuǎn)萍[26]研究表明：客觀社會(huì)支持越少者，其心理健康狀況越差，更易產(chǎn)生自殺意念。綜上所述，較高的社會(huì)支持是自殺意念的保護(hù)因素。②生活事件及人際關(guān)系：胡志紅[9]研究顯示：有自殺意念組的負(fù)性生活事件得分高于無自殺意念組的。汪雪蓮[6]研究發(fā)現(xiàn)，受人際關(guān)系困擾的醫(yī)學(xué)生自殺意念的發(fā)生率較高。歐光忠[19]研究顯示：人際關(guān)系不和諧是產(chǎn)生自殺意念的第五大原因?？梢娬陨钍录土己玫娜穗H關(guān)系是醫(yī)學(xué)生自殺意念產(chǎn)生的保護(hù)因素。③使用違禁藥品及性相關(guān)行為：L van Niekerk[24]的研究發(fā)現(xiàn)，使用交感神經(jīng)興奮藥物的醫(yī)學(xué)生自殺意念的發(fā)生率明顯較高。劉寶花[21]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，被迫性行為、不安全性行為是自殺意念產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素。胡利人[8]分析顯示，自殺傾向與被告知患性病、看黃色書刊影像、異性性行為、自慰行為、使用違禁藥品等性相關(guān)行為有聯(lián)系，且在消除混雜因素作用之后仍然有多項(xiàng)性相關(guān)行為與自殺傾向的發(fā)生有關(guān)，提示性相關(guān)行為是自殺傾向的重要危險(xiǎn)因素。

4 展 望

目前針對醫(yī)學(xué)生自殺意念的研究已取得初步成果，但由于研究工具尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生自殺意念檢出率懸殊較大，妨礙了醫(yī)學(xué)生自殺意念研究進(jìn)一步發(fā)展。自殺意念是生物-心理-社會(huì)因素綜合作用的結(jié)果，其影響因素復(fù)雜多樣，在已有對醫(yī)學(xué)生自殺意念的研究中，對個(gè)體因素中的“性別”、家庭因素中的“是否單親家庭”、“是否獨(dú)生子女”，學(xué)校因素中的“年級”等因素是否是醫(yī)學(xué)生自殺意念的影響因素存在爭議，亟待進(jìn)一步大樣本、深入地研究。

總之，如何預(yù)防醫(yī)學(xué)生自殺意念的產(chǎn)生及對已產(chǎn)生自殺意念者進(jìn)行有效干預(yù)，阻止其進(jìn)一步向自殺行為方向發(fā)展的問題需進(jìn)行進(jìn)一步深入廣泛研究。

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