快速康復(fù)外科理念下影響麻醉復(fù)蘇的因素及干預(yù)措施

卓 潔

快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery， ERAS）的核心原則是減少創(chuàng)傷和應(yīng)激，需要外科、麻醉和護(hù)理等多學(xué)科的密切合作。麻醉復(fù)蘇作為ERAS中一個重要環(huán)節(jié)，不僅決定了術(shù)后患者轉(zhuǎn)運的數(shù)量和質(zhì)量，而且還影響患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。為此，本文就影響麻醉復(fù)蘇的因素及干預(yù)措施進(jìn)行綜述，以期為臨床提高麻醉復(fù)蘇質(zhì)量、防止麻醉復(fù)蘇延遲發(fā)生、更好實施快速康復(fù)外科提供一定參考意見。

1 ERAS與麻醉復(fù)蘇

ERAS由1997年丹麥HKehlet外科醫(yī)生在“多模式方法控制術(shù)后病生和康復(fù)”一文中首次提出，它的實施需要多學(xué)科將一系列循證醫(yī)學(xué)證實有效的的措施完美融合。作為其中重要一環(huán)，臨床麻醉幾乎涵蓋了ERAS圍術(shù)期整個過程，麻醉師從術(shù)前到術(shù)后階段發(fā)揮重要作用。沒有麻醉學(xué)科的積極參與，ERAS難以實現(xiàn)[1-2]。與此同時，ERAS理念也廣泛運用于麻醉術(shù)后復(fù)蘇質(zhì)量的管理和麻醉復(fù)蘇室（PACU）的建立上。麻醉復(fù)蘇期優(yōu)化措施的核心是減少應(yīng)激，與之相關(guān)的快速康復(fù)措施為超前鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛，惡心嘔吐的預(yù)防和治療，低體溫預(yù)防與治療等以避免復(fù)蘇延遲發(fā)生，加快手術(shù)周轉(zhuǎn)。復(fù)蘇時間的延長可明顯增加患者手術(shù)室停留時間和術(shù)后不良事件的發(fā)生率，嚴(yán)重影響手術(shù)床位的周轉(zhuǎn)率和醫(yī)療成本的增加。設(shè)立麻醉準(zhǔn)備間與復(fù)蘇室，是提高手術(shù)室資源使用率，縮短平均住院日并提高醫(yī)院整體運行效率的關(guān)鍵[3-4]。麻醉復(fù)蘇質(zhì)量的提高和麻醉恢復(fù)室的建立不僅確保術(shù)后患者圍術(shù)期安全和精致護(hù)理、實現(xiàn)了手術(shù)間床位的快速轉(zhuǎn)運，也大大降低醫(yī)療成本，提高患者滿意度。所以研究麻醉復(fù)蘇的影響因素有著重要臨床意義和參考價值。

2 影響麻醉復(fù)蘇的因素

2.1 體溫對麻醉復(fù)蘇影響 術(shù)中低體溫臨床比較常見，低體溫原因與患者年齡、手術(shù)室室溫、手術(shù)時間、大量輸液或輸血、術(shù)中暴露手術(shù)部位大以及麻醉藥抑制體溫調(diào)節(jié)中樞等有關(guān)。低體溫可導(dǎo)致凝血功能障礙、切口感染率增加、抑制心臟活動引起血壓降低、心肌梗塞、增加患者機(jī)體氧耗以及延長血漿藥物半衰期等。有研究認(rèn)為麻醉后體溫過低是麻醉復(fù)蘇中常見和嚴(yán)重的問題[5]。Torossian等[6]研究后認(rèn)為圍術(shù)期體溫過低的病人會出現(xiàn)寒顫、增加耗氧量約40%，應(yīng)積極預(yù)防低體溫對手術(shù)結(jié)果和病人術(shù)后過程產(chǎn)生的不利影響。有研究指出[7]低體溫是非心臟大手術(shù)患者死亡率增加的獨立危險因素。呂玉雯[8]觀察后也發(fā)現(xiàn)手術(shù)麻醉后患者的自身體溫調(diào)控能力受到抑制，其體溫往往恢復(fù)較慢，甚至發(fā)生低體溫，可導(dǎo)致血管收縮、寒戰(zhàn)、組織耗氧量增加、肝腎功能降低等，使得患者麻醉復(fù)蘇延遲。

2.2 疼痛與阿片類鎮(zhèn)痛藥對麻醉復(fù)蘇的影響 疼痛是機(jī)體的一種保護(hù)機(jī)制，但是可以引起很多不良影響如躁動、機(jī)體對刺激呈高敏狀態(tài)、影響意識恢復(fù)、降低患者滿意度等。麻醉復(fù)蘇時患者最先感受到的是疼痛刺激[8]。Whelan等[9]研究指出59%住院患者存在從輕度到重度不同程度的疼痛（其中20%疼痛患者控制滿意度較差），與疼痛評分增加相關(guān)的因素是術(shù)前使用阿片類藥物、女性和ASA II-III級；同時研究認(rèn)為[10]較低的疼痛評分與門診手術(shù)、腹腔鏡、非洲裔美國人和老年患者有關(guān)。良好鎮(zhèn)痛不僅可以改善患者緊張焦慮情緒，保證患者早期活動和進(jìn)食，而且還可以提高患者滿意度。圍手術(shù)期疼痛的合理控制對于患者的滿意度和恢復(fù)至關(guān)重要。目前止痛藥中最為常見的是阿片類藥物，Nho等[11]研究后認(rèn)為自麻醉和拔出氣管前持續(xù)輸注瑞芬太尼幾乎不會顯著延遲麻醉復(fù)蘇。但是，也有學(xué)者研究后指出[12]術(shù)中輸注瑞芬太尼會增加術(shù)后阿片類藥物的消耗，這將延遲頭頸部擇期手術(shù)患者從麻醉復(fù)蘇室的轉(zhuǎn)出。Ganter等[13]研究后認(rèn)為麻醉復(fù)蘇患者入麻醉復(fù)蘇室時的疼痛程度與其在麻醉復(fù)蘇室時間延長相關(guān)，并作為預(yù)測因子。國內(nèi)也有相關(guān)的研究報道，有研究認(rèn)為[14]甲狀腺手術(shù)患者麻醉復(fù)蘇過程中，舒芬太尼有短暫的呼吸抑制，可延長患者喉罩拔除時間；林英等[15]也指出少數(shù)患者在用鎮(zhèn)痛藥的最初幾天內(nèi)可能出現(xiàn)思睡及嗜睡等過度鎮(zhèn)靜的不良反應(yīng)，數(shù)日后癥狀多自行消失。

2.3 手術(shù)時間對麻醉復(fù)蘇的影響 隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，許多復(fù)雜、難度大的手術(shù)如器官移植和心臟大手術(shù)等逐年增加，復(fù)雜的外科手術(shù)必然導(dǎo)致手術(shù)時間的延長和全身麻醉用藥量的增加。一些患者在全身麻醉后數(shù)小時內(nèi)不能完全恢復(fù)意識或許與全身麻醉在功能上使大腦功能下降很深有關(guān)[16]。國內(nèi)外在全身麻醉藥的研究上多是以動物作為實驗對象得出結(jié)論，Yi-Ming等[17]以大鼠為實驗對象得出結(jié)論認(rèn)為麻醉抑制動脈壓力反射功能，壓力反射敏感性降低進(jìn)而會影響大腦血液供應(yīng)，從而會影響麻醉術(shù)后復(fù)蘇時間。Peter等[18]研究認(rèn)為健康貓長期使用異丙酚麻醉可能會麻醉復(fù)蘇延遲；在淺麻醉下對健康貓輸注異丙酚150 min，恢復(fù)時間顯著延長；如果在相同的時間內(nèi)使用更大劑量的異丙酚，或者輸注異丙酚時間更長，其麻醉復(fù)蘇會進(jìn)一步延遲。手術(shù)時間的延長對住院患者帶來不良影響也多有報道，有研究認(rèn)為[19]全身麻醉下行非心臟病手術(shù)的老年患者，手術(shù)時間越長,其蘇醒時間、蘇醒-拔管時間和恢復(fù)室停留時間越長。手術(shù)時間的延長可導(dǎo)致患者術(shù)后機(jī)體的呼吸、消化、生理反應(yīng)和自主功能恢復(fù)很大程度的改變，并影響患者術(shù)后康復(fù)的時間和質(zhì)量[20]。

2.4 鎮(zhèn)靜藥對麻醉復(fù)蘇的影響 鎮(zhèn)靜藥能消除緊張和焦慮，手術(shù)中和手術(shù)后應(yīng)用較多，目前咪達(dá)唑侖、右美托咪定和地西泮等臨床常用。目前國內(nèi)外有關(guān)鎮(zhèn)靜藥的研究比較多，爭議也比較大。Elwood等[21]研究認(rèn)為在一定的使用劑量范圍內(nèi)，復(fù)合使用阿芬太尼和丙泊酚，咪達(dá)唑侖會導(dǎo)致輕微的睜眼延遲，但不會延遲麻醉后的恢復(fù)時間；還有作者對60例顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)患者研究后認(rèn)為右美托咪啶用于顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)，可以緩解神經(jīng)外科術(shù)后拔管反應(yīng)，減輕循環(huán)波動，且不延遲蘇醒時間，還可減少丙泊酚及瑞芬太尼的用量[22]。與上述結(jié)論不同，Holm-Knudsen等[23]研究后認(rèn)為苯二氮卓類藥物可能會延長喚醒時間和出院時間；同樣，Viitanen等[24]對60名1-3歲進(jìn)行腺樣體切除術(shù)的兒童研究結(jié)果也表明咪達(dá)唑侖組麻醉起效和早期恢復(fù)晚，出院時間稍有延遲。Patel等[25]觀察60例患者麻醉誘導(dǎo)前注射芬太尼和右美托咪定后并通過鎮(zhèn)靜評分評估術(shù)后恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)右旋美托咪定的鎮(zhèn)靜作用會延遲拔管后最初幾個小時的恢復(fù)；何丁秀[26]也觀察到在麻醉中使用右美托咪啶將延長患者在復(fù)蘇室時間,但有利于預(yù)防患者術(shù)中知曉及增強(qiáng)患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。但是究竟鎮(zhèn)靜藥物對麻醉復(fù)蘇的影響如何還需要大樣本臨床研究進(jìn)一步驗證。

2.5 體重、血壓、年齡等其它因素對麻醉復(fù)蘇的影響 McKay等[27]研究后認(rèn)為體重指數(shù)的增加可能會增加人體儲存強(qiáng)力吸入麻醉劑的能力，長時間吸入七氟醚和體重指數(shù)增加將延遲氣道反射恢復(fù)。低血壓對麻醉復(fù)蘇的影響可能與腦血供降低有關(guān)，尹榮真等[28]認(rèn)為術(shù)中低血壓發(fā)生帶來的缺血／缺氧，會造成腦組織不可逆性的水腫、壞死，在老年人中更甚。高齡患者心血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力降低,對麻醉手術(shù)耐受力下降，復(fù)蘇時間延遲可對高齡患者帶來較多不良影響[29]。除此之外，劉暢等[30]對24例體外循環(huán)手術(shù)患者研究后提示血漿IL-6 水平的上升與術(shù)后蘇醒延遲之間存在一定的相關(guān)性，可能影響到術(shù)后患者復(fù)蘇延遲。

3 針對影響麻醉復(fù)蘇相關(guān)因素的干預(yù)措施

3.1 低體溫的干預(yù) 預(yù)防低體溫是減輕圍術(shù)期應(yīng)激的一項重要措施。研究認(rèn)為圍手術(shù)期意外的低體溫（體芯溫度＜36℃）是嚴(yán)重并發(fā)癥，需要像心率、血壓和動脈血氧飽和度一樣持續(xù)監(jiān)測體芯溫度[31]。國內(nèi)外對于低體溫的預(yù)防包括輸注加溫液體、使用保溫毯、調(diào)節(jié)室溫等。Kim等[32]認(rèn)為靜脈輸注預(yù)熱液體可改善接受短期、非臥床泌尿外科手術(shù)女性患者的體溫降低和減少寒顫的發(fā)生。圍手術(shù)期輸注AA（氨基酸）也可提高患者的體溫，并改善臨床結(jié)果[33]。應(yīng)用輸液輸血加溫+沖洗液加溫+保溫毯保溫的多模式保溫方法有利于減輕普外科開腹術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)、改善凝血功能、促進(jìn)麻醉復(fù)蘇并降低并發(fā)癥的發(fā)生率[34]。與上述方法不同的是，Mason等[35]認(rèn)為通過加溫加濕二氧化碳（CO2）注入腹膜可避免術(shù)后低體溫來防止手術(shù)部位感染是一種安全、可行的干預(yù)措施。除此之外，手術(shù)麻醉后患者因為自身體溫調(diào)控能力受到抑制，應(yīng)常規(guī)給予患者保暖、熱水袋熱敷，將室溫調(diào)節(jié)至24～26℃，必要時給予哌替啶、曲馬多等治療寒顫[8]。術(shù)中和術(shù)后積極的早期保溫措施不僅可減少術(shù)中出血、防止麻醉復(fù)蘇延遲，還可預(yù)防術(shù)后感染，加速患者術(shù)后康復(fù)。

3.2 疼痛的干預(yù) 圍術(shù)期有效的鎮(zhèn)痛可大大減輕應(yīng)激、利于手術(shù)患者加速康復(fù)，多模式鎮(zhèn)痛和個體化鎮(zhèn)痛策略目前臨床常用。超前鎮(zhèn)痛在快通道麻醉中的鎮(zhèn)痛效果顯著,減少了蘇醒期的不良并發(fā)癥,麻醉后復(fù)蘇質(zhì)量較高[36]。周建華等[37]研究認(rèn)為在常規(guī)麻醉的基礎(chǔ)上，對擇期手術(shù)患兒進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛干預(yù)，可緩解小兒全麻術(shù)后的煩躁情緒，提高麻醉復(fù)蘇質(zhì)量，且副作用小。

3.3 護(hù)理措施的干預(yù) 呂玉雯[8]對90 例行氣管插管麻醉手術(shù)患者復(fù)蘇護(hù)理研究結(jié)果顯示，氣管插管麻醉術(shù)后復(fù)蘇護(hù)理至關(guān)重要，可有效加快患者蘇醒速度，提升蘇醒質(zhì)量，降低術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，具有積極的臨床意義。麻醉護(hù)士對術(shù)后恢復(fù)病人除了常規(guī)進(jìn)行護(hù)理措施外，應(yīng)更加耐心細(xì)致地做好?？铺丶壸o(hù)理：應(yīng)密切關(guān)注全麻術(shù)后未蘇醒患者生命體征如血壓、呼吸、血氧飽和度和心電圖，維持循環(huán)、呼吸穩(wěn)定；入室時應(yīng)及時測量患者體溫，并根據(jù)情況采取相應(yīng)保暖措施，提高病人體核溫度，防止低體溫的出現(xiàn)影響患者蘇醒時間；針對意識形態(tài)方面，麻醉護(hù)士入恢復(fù)室即對患者評估瞳孔大小和對光反射情況，評估患者意識形態(tài)；針對鎮(zhèn)痛藥方面，麻醉護(hù)士應(yīng)與麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士詳細(xì)交接班，發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用不當(dāng)情況及時匯報醫(yī)生處理；針對患者護(hù)理操作方面動作應(yīng)輕柔細(xì)致，對患者進(jìn)行氣管導(dǎo)管內(nèi)吸痰時注意負(fù)壓不要過大、引流管護(hù)理時應(yīng)小心細(xì)致防止?fàn)砍对黾踊颊咛弁?；針對患者心理護(hù)理方面在給患者拔除氣管導(dǎo)管后及時給病人做好心理護(hù)理，減輕患者焦慮恐懼等不良情緒防止影響復(fù)蘇。針對內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定方面，麻醉護(hù)士應(yīng)在條件允許下應(yīng)監(jiān)測動脈血氣，及時糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，改善患者內(nèi)環(huán)境，加快麻醉復(fù)蘇。

4 小結(jié)

影響麻醉復(fù)蘇因素涉及體重、年齡、血壓、體溫、疼痛以及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物等，麻醉復(fù)蘇延遲可影響患者術(shù)后康復(fù)甚至預(yù)后；在圍術(shù)期針對低體溫、疼痛等進(jìn)行有效干預(yù)，有利于手術(shù)患者的麻醉復(fù)蘇并降低不良事件發(fā)生率，是加速術(shù)后康復(fù)重要的環(huán)節(jié)。