芻議《傷寒論》“角藥”在銀屑病中的臨床應(yīng)用

羅美俊子，楊志波，王暢

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙410005）

銀屑病是一種常見(jiàn)且病因尚未完全明確的慢性炎癥性皮膚病。其治療方式多樣，但目前尚無(wú)特效藥物，多以緩解臨床癥狀為主，停藥后易復(fù)發(fā)，中醫(yī)在治療本病上積累豐富經(jīng)驗(yàn)。

中醫(yī)認(rèn)為銀屑病由于風(fēng)、濕、熱、火毒之邪侵襲肌膚，至營(yíng)衛(wèi)不和，氣血失和，郁結(jié)于肌膚而發(fā)?。换蚴乔橹静徽{(diào)，氣機(jī)壅滯，郁久化火，火毒蘊(yùn)伏于營(yíng)血，外溢于肌膚所致；或是飲食不節(jié)，脾胃失和，釀生濕熱，內(nèi)外合邪，濕毒蘊(yùn)結(jié)肌膚所致；或是正氣虛衰或是病久氣血運(yùn)行不暢，化燥生風(fēng)或是氣滯成瘀而發(fā)。本病總由于外邪內(nèi)侵，內(nèi)外合邪而致病。

“角藥”始見(jiàn)于《傷寒論》，是以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為根基，以辨證論治為先前條件，以中藥氣味、性能、七情為配伍原則，其介于中藥和方劑之間，有“三足鼎立、互成犄角”之勢(shì)[1-2]，通過(guò)相互輔助、相互制約達(dá)到減毒增效之功。角藥不是隨意中藥拼湊，也與“對(duì)藥”性質(zhì)不同，而是針對(duì)一定的病因病機(jī)，達(dá)到提高臨床療效的目的[5]?！秱摗酚涊d了397法，113方，同時(shí)提出了完整的組方原則，其中仲景經(jīng)方中有60余首獨(dú)立成方的角藥，為中醫(yī)辨證治療現(xiàn)代銀屑病奠定了堅(jiān)實(shí)理論基礎(chǔ)，現(xiàn)闡述如下。

1 生地、赤芍、丹皮

本“角藥”是著名中醫(yī)皮膚病專(zhuān)家朱仁康教授根據(jù)古人經(jīng)驗(yàn)所創(chuàng)。此三味藥目前常被后世運(yùn)用在治療皮膚病中，特別在治療血熱證型銀屑病，臨床證見(jiàn)皮損多以點(diǎn)滴狀為主，伴有咽喉部不適，顏色鮮紅，同時(shí)紅斑上覆有銀白色鱗屑，頓刮試驗(yàn)（+），舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑。方選犀角地黃湯。此方中就可見(jiàn)此“角藥”，有清熱解毒、涼血開(kāi)竅的功效。方中苦咸寒之犀角（水牛角代替），清熱解毒涼血，為君藥。生地黃性甘、苦、寒，有清熱涼血、養(yǎng)陰生津，可助犀角（水牛角代替）清熱涼血止血，同時(shí)可恢復(fù)已失之陰血。赤芍、牡丹皮有清熱涼血、活血化瘀之功，所以為佐藥。清熱涼血與活血化瘀并用，熱清血寧而無(wú)耗血?jiǎng)友?，涼血止血而不留瘀。此“角藥”目前現(xiàn)代研究有抗抑郁、抗炎等作用[4-8]。

案例1 患者男，24歲，全身起疹伴瘙癢3個(gè)月余。既往體健，在3個(gè)月間輾轉(zhuǎn)全省多家醫(yī)院治療，予以“阿維A膠囊”口服，外用糖皮質(zhì)激素治療，經(jīng)治療，病情可緩解，但患者訴期間反復(fù)發(fā)作，瘙癢加劇，皮膚干燥。舌紅，苔黃，脈弦滑。無(wú)家族病史。專(zhuān)科檢查：軀干、四肢可見(jiàn)片狀紅斑，色鮮紅，上覆有云霧狀銀白色鱗屑，頓刮實(shí)驗(yàn)（+）。辨證分型：血熱證型白疕，治以：清熱解毒，涼血活血。方選：犀角地黃湯加減。水牛角30 g、土茯苓30 g、生地15 g、牡丹皮 10 g、赤芍 10 g、雞冠花 6 g、蒺藜子 15 g、薏苡仁30 g、甘草6 g。經(jīng)治7 d后，紅斑色減淡，瘙癢減輕，但伴有大便干結(jié)。故繼服7 d，原方加生大黃10 g，患者皮疹消退，無(wú)明顯瘙癢，二便可，夜寐安出院。

2 柴胡、黃芩、半夏

本“角藥”出自于《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證治》中，曰：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩，喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”。其為小柴胡湯主藥，臨床上邪入少陽(yáng)，樞機(jī)不利，郁而化熱，邪在半表半里，往來(lái)寒熱或是少陽(yáng)病邪迫陽(yáng)明，有化熱成實(shí)的熱結(jié)之象，當(dāng)以和解少陽(yáng)，通下泄熱，代表方為大柴胡湯等，以及后世的柴胡陷胸湯、柴胡枳橘湯等，皆由此三味為主藥[3]。

而在治療皮膚病中也不例外，特別在兼有少陽(yáng)病癥的銀屑病的治療中，邪不在表，也不在里，汗、吐、下三法均不恰當(dāng)，唯獨(dú)采取和解法。小柴胡湯方中柴胡有透解邪熱，疏達(dá)氣機(jī)之功；黃芩有清泄邪熱之功；配合半夏和胃降逆、人參、炙甘草扶正祛邪；生姜、大棗和胃氣、生津。使用小柴胡湯后，可使邪氣解、少陽(yáng)和，上焦通、津液下，胃氣和、汗出熱解之功效。同時(shí)現(xiàn)代研究三味角藥有抗炎、調(diào)節(jié)免疫等功效[8]。

案例2 患者女，39歲。軀干起疹伴瘙癢6年余，既往自訴體健。自訴6年前由于感情問(wèn)題后，軀干起紅斑、丘疹，整日嘆氣，夜臥多夢(mèng)，胸腹不暢，多怒心煩，時(shí)有口干口苦，月經(jīng)周期不定，量少，色澤紫黑。舌紅，苔黃，脈象沉弦有力。專(zhuān)科檢查：軀干可見(jiàn)片狀暗紅斑，上覆有銀白色鱗屑，頓刮試驗(yàn)（+）。診斷為銀屑病。治以疏肝鎮(zhèn)逆之法，以達(dá)樞機(jī)之用。方用小柴胡湯加金銀花15 g、野菊花12 g、淡竹葉10 g。藥用：柴胡 12 g、黃芩 10 g、半夏 10 g、生龍骨15 g、生地黃 30 g、合歡皮 15 g。水煎服。7 d 后，患者訴夜寐安，皮疹色減退，鱗屑減少。繼服原方加減2個(gè)月左右皮疹消退，隨訪1年未復(fù)發(fā)。

3 附子、干姜、炙甘草

本“角藥”首見(jiàn)于《傷寒論》之四逆湯，本方原治由心腎陽(yáng)衰，陰寒內(nèi)盛，治以回陽(yáng)救逆為主。陽(yáng)氣不能溫周身四末，故見(jiàn)四肢寒冷，惡寒蜷臥，不能推動(dòng)血行，從而見(jiàn)脈微細(xì)?！端貑?wèn)·生氣通天論》：”陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！狈街猩阶哟笮链鬅幔瑴貕言?yáng)，破散陰寒，回陽(yáng)救逆，為君藥。干姜，溫中散寒，助陽(yáng)通脈，為臣藥。炙甘草之用有三：益氣補(bǔ)中，以治虛寒之本；緩和干姜、附子峻烈之性；調(diào)和藥性，使藥力持久。故甘草為佐使藥。而治療皮膚病中銀屑病，多用于關(guān)節(jié)型銀屑病的治療，四肢膚冷，關(guān)節(jié)疼痛者?，F(xiàn)代研究本角藥有提高免疫力等功效[9]。

案例3 患者女，32歲。四肢關(guān)節(jié)疼痛1個(gè)月余。伴見(jiàn)有納呆，四肢寒冷等癥。患者既往有尋常型銀屑病病史。風(fēng)濕檢查、免疫檢查未見(jiàn)明顯異常，關(guān)節(jié)X線示未見(jiàn)明顯異常。辨證分型：寒濕閉阻證。治以溫中散寒，宣痹止痛。方選四逆湯合蠲痹湯加減。附子 30 g、干姜 10 g、炙甘草 6 g、羌活 10 g、獨(dú)活10 g、秦艽 10 g、桑枝 10 g、當(dāng)歸 15 g、川芎 12 g、薏苡仁30 g、山藥15 g。水煎服。7 d后，患者訴雙手指小關(guān)節(jié)疼痛減輕，活動(dòng)度可。繼服原方加減3個(gè)月后，疼痛明顯減輕，納食可，二便調(diào)，夜寐安，四肢發(fā)冷感減輕。

角藥是臨床組方用藥的特殊配伍形式，根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論及中藥性味等原則進(jìn)行恰當(dāng)?shù)倪x擇及角藥配伍，可使藥物相互輔佐或相互制約，能夠提高組方的準(zhǔn)確性、科學(xué)性、合理性，進(jìn)而提高臨床療效[10-12]。因銀屑病臨床病因病機(jī)復(fù)雜，仲景之角藥組方其配伍巧妙，用藥精湛，但若用于銀屑病的治療未免概括不全面，所以為了迎合復(fù)雜的疾病病機(jī)，需要后世醫(yī)家針對(duì)當(dāng)前患者具體的病癥，辨證施藥，以某一角藥為基礎(chǔ)，加以充實(shí)組成相應(yīng)的新方劑，方可取得更好的臨床療效。故我科在治療銀屑病上結(jié)合角藥加減化裁多首有清熱解毒涼血、疏肝鎮(zhèn)逆、溫中散寒、宣痹止痛之方藥，在臨床上取得了很好療效，但仲景角藥經(jīng)方之論博大精深，故本次只對(duì)其中三首作以論述，但后續(xù)筆者將進(jìn)一步深入探討角藥在方中的配伍及臨床應(yīng)用規(guī)律，可為目前銀屑病的防治甚至現(xiàn)代其他皮膚疾病的防治提供更多的思路和方法，有重要的臨床價(jià)值。