以腹股溝皮膚腫塊為首發(fā)表現(xiàn)的ALK+系統(tǒng)型間變大細胞性淋巴瘤一例

陳 君 陳 健 李夢華 鄧 琳

間變性大細胞淋巴瘤（anaplastic large cell lymphoma，ALCL）是臨床上比較少見的一種腫瘤細胞呈間變性，CD30+的非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’s lymphoma，NHL），其發(fā)病率為NHL 的2%～7%[1]。在2016 年WHO 修訂的淋巴瘤分類H1 中，ALCL 被分為4 種類型：（1）ALCL，ALK+；（2）ALCL，ALK-；（3）原發(fā)于皮膚的ALCL；（4）隆胸相關的ALCL[2]。該病臨床較少見，表現(xiàn)特殊，病理診斷難點多，容易誤診?，F(xiàn)報道1 例以腹股溝皮膚腫塊為首發(fā)表現(xiàn)的ALK+系統(tǒng)型間變大細胞性淋巴瘤。

1 病例資料

患者，男性，35 歲。因“右側(cè)腹股溝腫塊2 月余，再次增大伴紅腫疼痛2 天”，于2016 年6 月16 日再次就診于浙江大學醫(yī)學院附屬杭州市第一人民醫(yī)院皮膚科。2016 年4 月患者洗澡時發(fā)現(xiàn)右腹股溝腫塊，質(zhì)軟，活動度可，壓之稍疼痛，給予服藥抗炎治療，疼痛未緩解，腫塊1 個月來進行性增大，疼痛加劇，影響行走，故至就診，查CT 示：右側(cè)腹股溝區(qū)團片灶，感染性病變首擬。T-SPOT（-），活檢提示:“右腹股溝”皮膚組織，表皮內(nèi)見中性粒細胞浸潤及小膿腫形成，表皮增生，上皮腳下延，真皮淺層及血管周圍中性粒細胞浸潤。于2016 年5 月31 日我院按“淋巴結(jié)炎”予抗炎等對癥治療，治療7 天后好轉(zhuǎn)出院。2 天前患者右腹股溝腫塊再次增大伴紅腫破潰疼痛，故再次就診?；颊卟∏檫M展迅速，近期體質(zhì)量下降10 余公斤。入院體檢：一般情況可，淺表淋巴結(jié)未觸及，心肺無殊，腹平軟，肝脾肋下未及，未觸及明顯包塊，無壓痛及反跳痛。雙腎區(qū)無隆起，無叩擊痛，沿輸尿管走向無壓痛。脊柱四肢無異常。?？茩z查：右腹股溝區(qū)可及3cm×2cm 大小半圓形質(zhì)軟腫塊，表面破潰，活動度尚可，壓痛（+）。外生殖器無殊。輔助檢查：C-反應蛋白148mg/L，血清降鈣素原正常；血沉、生化、尿常規(guī)基本正常；影像學檢查：雙側(cè)頸部、雙側(cè)鎖骨上、雙側(cè)腋下多發(fā)淋巴結(jié)可及；右側(cè)腹股溝區(qū)因敷料遮擋無法掃查，左側(cè)腹股溝區(qū)未見腫大淋巴結(jié)；肝膽脾胰未見明顯異常；后腹膜未見異?；芈晥F塊。頸椎、胸椎、腰椎及肋骨彌漫性骨骼損害，考慮淋巴瘤浸潤。骨髓活檢及常規(guī)未見明顯異常。腦脊液檢查未見明顯異常。第二次入院后再行“右腹股溝腫塊活檢”示：肉芽組織內(nèi)見有明顯異型的大細胞生長，核仁明顯，胞漿嗜酸，核分裂易見，結(jié)合形態(tài)及免疫組化結(jié)果，符合ALK 陽性的間變性大細胞淋巴瘤。免疫組化結(jié)果：CK[-]、LCA 部分[+]、S-100[-]、HMB45[-]、EMA[+]、CD2 弱[+]、CD3 灶性[+]、CD5 灶性[+]、CD7灶性[+]、CD43[+]、CD30[+]、ALK[+]、Bcl-6[+]以CD4[+]為主，CD8 少許[+]、CD10[-]、顆粒酶B[+]、TIA-1部分[+]、CD20[-]、PAX-5[-]、MPO[-]、Bcl-2[-]、CD21[-]、CD56[-]、CXCL-13[-]、CD68 灶性[+]、Ki-67[+]＞90[%]、原位雜交：EBER[-]，F(xiàn)ISH：ALK 基因重排：（+）。診斷：ALK+的ALCL（IV 期B）。治療經(jīng)過：患者確診后予DA-EPOCH 方案化療（具體：依托泊苷針0.085g QD d1-4+長春地辛針1mg QD d1-4+表柔比星針24mg QD d1-4+地塞米松30mg d1-5+CTX d5），并規(guī)律鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷、地塞米松?；熀笥覀?cè)腹股溝腫塊明顯縮小，四次DA-EPOCH 方案化療后患者于2016 年9 月20、21 日行外周血干細胞單采術。第五次hyper（CVAD）-B 方案化療（具體：甲氨蝶呤2g d1+阿糖胞苷3500mg q12h d2-3）。2016 年10 月19 日行第六次DA-EPOCH 方案化療，劑量如前。于2016 年11 月29 日行BEAM方案化療預處理（具體：司莫司汀550mg d-7，VP-16 0.14 Q12H d-6～-3，ARA-C 180mg q12h d-6～-3，馬法蘭250mg d-2）于2016 年12 月7 日回輸干細胞5.15×106/kg，移植過程順利。復查PET-CT 提示未發(fā)現(xiàn)高代謝病灶。后每隔3 個月復查1 次，隨訪至今，疾病無復發(fā)跡象。

2 討論

ALCL 屬于非霍奇金淋巴瘤中的外周T 細胞淋巴瘤，臨床少見，腫瘤細胞起源于活化的細胞毒T 細胞，部分為裸細胞，因此大多數(shù)為T 細胞表型[2]。ALK+與ALK-ALCL 在形態(tài)、免疫表型和臨床特征上無明顯差異，但后者發(fā)病年齡相對較大，結(jié)外病變的發(fā)生率較低，常規(guī)治療療效差，預后不良。ALK+ALCL多見于小于40 歲的年輕男性患者，常存在染色體t（2：5）轉(zhuǎn)位，CD30 和EMA 表達率較高，臨床上常以淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀，可累及全身多器官、組織，最常見于骨、皮膚或軟組織和肺等結(jié)外器官，某些患者也常出現(xiàn)發(fā)熱等B 癥狀，但罕見有累及胃腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病例[4]。有研究報道，ALK+ALCL 患者使用CHOP 化療方案（環(huán)磷酰胺、阿柔比星、長春新堿、潑尼松）治療效果佳，總有效率達92.3%，完全緩解率為61.5%，均與國內(nèi)外報道相似[5]。此外，國際預后指數(shù)（international prognostic index，IPI）評分也是判斷ALCL 預后的一項重要獨立因素，分越高，預后越差。本例患者為ALK+ALCL，以右側(cè)腹股溝皮膚腫塊為首要表現(xiàn)，第一次活檢未深切，未做免疫熒光，病理診斷按“炎癥”抗感染對癥治療好轉(zhuǎn)后很快復發(fā)加重，再次活檢確診，當時患者有發(fā)熱，影像學檢查提示：雙側(cè)頸部、鎖骨上、腋下多發(fā)淋巴結(jié)可及；頸椎、胸椎、腰椎及肋骨彌漫性骨骼損害，故確診時即：ALK+的ALCL（Ann ArborIV 期B IPI 評分4 分，危險度分層為高危組）?；颊呒膊》制谳^晚，IPl 評分較高，且疾病進展迅速，但患者病理結(jié)果提示ALK+，如早期進行積極治療，可能會獲得良好預后?；颊叽_診后行一線治療：DA-EPOCH 方案化療，共化療6 個療程并聯(lián)合自體造血干細胞移植（HDT-ASCT）治療，現(xiàn)患者進入隨訪階段，一般情況良好。

本例診療經(jīng)過提示：惡性腫瘤多為無痛性腫塊起病，本例患者局部疼痛性皮膚腫塊起病，容易誤診為皮膚感染性疾病，但在常規(guī)抗感染治療后仍反復發(fā)作，并有體質(zhì)量減輕、多處淺表淋巴結(jié)腫大等臨床表現(xiàn)時，應提高警惕惡性腫瘤的可能性，并做好病理診斷的每一個環(huán)節(jié)，結(jié)合臨床特點及相關檢查，提高早期診斷率。此外，ALCL 診斷上，不能僅依靠病理形態(tài)學診斷，應結(jié)合免疫表型（CD30+）提高診斷準確性，治療上，AKL 和IPI 是評估其療效的最佳指標，也是制定治療方案的主要依據(jù)，本例患者雖然確診時即為IV 期B，IPI 評分4 分，但ALK+，予以DAEPOCH 方案化療聯(lián)合HDT-ASCT 治療后，預后良好。

綜上所述，臨床上對于AKL+的ALCL 患者是T細胞淋巴瘤預后較好的一個類型，通常發(fā)生于年輕患者，但診斷時分期即較晚，并多伴B 組癥狀，且病情進展快，治療上采用多藥聯(lián)合化療，雖未有統(tǒng)一標準方案，但該病例常規(guī)一線化療聯(lián)合HDT-ASCT 治療，明顯提高患者療效及改善預后。