跟師學(xué)習(xí)矮小癥的診治臨床淺悟

雷歡， 萬英

矮小癥為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之稱謂，是以身材矮小為主癥的一類疾病的總稱。在古代文獻(xiàn)中無“矮小癥”病名，但根據(jù)身材矮小，生長落后的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，通過研究古代文獻(xiàn)，將其歸為侏儒、五遲等疾病的范疇[1]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，正常情況下，矮小癥患者生長速度明顯緩慢，身高低于同種族、同地區(qū)、同性別、同年齡人群的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(-2SD)或低于第三百分位數(shù)(-1.88SD)[2]。此外，有學(xué)者指出，4歲以前生長速度小于每年6 cm，4～8歲小于每年5 cm，青春發(fā)育期前小于每年4 cm；根據(jù)骨齡評(píng)價(jià)骨骼成熟度，落后實(shí)際年齡2歲以上也屬于矮小范疇[3]。矮小癥一般可分為病理性矮小及正常變異性矮小[4]。病理性矮小通常包括生長激素缺乏癥、多垂體激素缺乏癥、小于胎齡兒等疾病。正常變異性矮小包括家族性矮小和體質(zhì)性生長延遲、特發(fā)性矮小等。本文主要是學(xué)習(xí)老師治療特發(fā)性矮小癥的經(jīng)驗(yàn)及粗淺感悟。特發(fā)性愛矮小癥主要是指不伴有潛在病理狀態(tài)的身材矮小，生長激素水平正常，是兒童期導(dǎo)致身材矮小的最常見原因。

1 中醫(yī)關(guān)于矮小癥的病因病機(jī)

古代醫(yī)籍對(duì)矮小癥的病因病機(jī)論述不多，綜合近現(xiàn)代學(xué)者的一些觀點(diǎn)，基本認(rèn)同脾腎虧虛乃矮小癥的根本病因病機(jī)。因腎為“先天之本”，人的生長發(fā)育有賴于腎精的生髓與充養(yǎng)。若先天稟賦不足，腎精不充，骨髓生化乏源，則骨之生長緩慢，可表現(xiàn)身材矮小?！夺t(yī)宗金鑒·幼科心法要訣·五遲》指出:“小兒五遲之證，多因父母氣血虛弱，先天有虧，致兒生下筋骨軟弱，行步艱難，齒不速長，坐不能穩(wěn)，要皆腎氣不足之故?！?/p>

脾為“后天之本”，人體的生長發(fā)育有賴于脾氣運(yùn)化的水谷精微滋養(yǎng)。因小兒臟腑嬌弱，形氣未充，脾常不足的生理特點(diǎn)，而人體氣血津液的化生，四肢肌肉、筋骨的豐滿，五臟六腑的完善，均依賴于脾胃的運(yùn)化滋養(yǎng)。若后天飲食不節(jié)，或因他病傷之，脾之運(yùn)化失常，氣血不足，筋骨不充，五臟失養(yǎng)，則表現(xiàn)生長發(fā)育緩慢，也可表現(xiàn)身材矮小?！队子准伞菲兄赋?“大凡小兒原氣完顧，脾胃素強(qiáng)者，多食不傷，過時(shí)不饑，若兒先因腎氣不足，脾胃素虧者，多食易傷……”，證明脾胃功能強(qiáng)弱是影響小兒生長發(fā)育的關(guān)鍵[5]。

2 矮小癥的辨治臨床思維

2.1 矮小癥的診斷思維 特發(fā)性矮小癥是一類病因不明導(dǎo)致的矮材矮小的統(tǒng)稱，其發(fā)病機(jī)制尚不明確。特發(fā)性矮小癥是一個(gè)排他性診斷，首先采用生長激素激發(fā)試驗(yàn)排除生長激素缺乏癥，在排除營養(yǎng)、系統(tǒng)性(慢性疾病)、內(nèi)分泌和綜合征/染色體異常、宮內(nèi)發(fā)育遲緩/小于胎齡兒等因素后可診斷為特發(fā)性矮小癥。目前應(yīng)用重組人生長激素治療特發(fā)性矮小癥有效，但方案尚存在爭議性，因此尋求中醫(yī)藥治療的也不在少數(shù)。在跟師學(xué)習(xí)中，縱觀臨床所診患兒，就診原因不外乎乃反復(fù)感冒者、身材矮小者或厭食納差者。對(duì)于此類患兒的治療中，通過詳細(xì)的病史采集、體格檢查以及相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢查，綜合分析后來確診患兒是否診斷特發(fā)性矮小癥[6]。主要包含如下幾個(gè)方面：(1)身高符合矮小癥的診斷，即低于同年齡、性別、種族健康兒童身高均值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(-2SD)或處于第3百分位以下；(2)出生體質(zhì)量正常，無全身性、內(nèi)分泌性、營養(yǎng)性或染色體異常的表現(xiàn)；(3)骨齡正常或稍有延遲；(4)生長激素激發(fā)試驗(yàn)峰值>10 μg/L；(5)染色體檢查未見明顯異常。即可診斷特發(fā)性矮小癥，并對(duì)其進(jìn)行早期干預(yù)，結(jié)合中醫(yī)辨體質(zhì)施治的特點(diǎn)，采用中藥內(nèi)服及家長監(jiān)督教育方法給予相應(yīng)治療方案，為身材矮小的兒童爭取治療的時(shí)間，開發(fā)其生長潛力。

2.2 矮小癥的辨證施治 特發(fā)性矮小癥患兒常有先天稟賦不足或后天調(diào)養(yǎng)失宜的病因病機(jī)，施治時(shí)首先必須基于“腎脾乃人體先后天之本”的思想，治以健脾補(bǔ)腎之法，常選用五味異功散合六味地黃湯為基礎(chǔ)方。取五味異功散中太子參、白術(shù)、茯苓、陳皮健脾益氣，用六味地黃湯之熟地黃、山茱萸、山藥以補(bǔ)益肝腎，并酌加雞內(nèi)金、山楂、枳實(shí)消積導(dǎo)滯，藿香、佩蘭、荷葉等芳香醒脾，補(bǔ)骨脂、杜仲、牛膝、骨碎補(bǔ)等溫補(bǔ)脾腎。老師指出，凡補(bǔ)腎精之法，必當(dāng)瀉其“濁”，方可存其“清”，在處方配伍時(shí)結(jié)合小兒生理特點(diǎn)，佐以牡丹皮、澤瀉、車前子等制約其溫補(bǔ)之性，補(bǔ)泄兼施，使補(bǔ)而不過，避免出現(xiàn)陰虛陽亢之癥；或當(dāng)今家長多溺愛驕縱，在生長發(fā)育過程中，小兒易出現(xiàn)情志失調(diào)、脾虛肝郁而納差厭食、情志抑郁、急躁易怒，可佐以佛手、生麥芽、香附疏肝理氣，氣郁化火者可用龍膽草、胡黃連等清解郁熱。

特發(fā)性矮小癥治療過程中家庭護(hù)理仍很重要，無論醫(yī)生的醫(yī)術(shù)多為高超，對(duì)于孩子生長發(fā)育來講，父母的監(jiān)督護(hù)理也尤為重要，即“三分靠藥物，七分靠護(hù)理”?，F(xiàn)獨(dú)生子女居多，父母溺愛成性，飲食上多嬌慣患兒，冷飲油炸食品居多，終造成三餐不節(jié)；加之學(xué)業(yè)壓力過重，患兒的戶外運(yùn)動(dòng)隨之被壓榨，其生長發(fā)育明顯受阻，給予藥物治療同時(shí)，要求家長保證患兒飲食有節(jié)，提供營養(yǎng)均衡膳食，及充足的時(shí)間進(jìn)行戶外運(yùn)動(dòng)和充足的睡眠?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩?“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)、起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去。”因此小兒健康的成長，順應(yīng)自然，應(yīng)時(shí)起居，充足睡眠，是兒童正常生長發(fā)育的所需。

2.3 驗(yàn)案舉隅 患兒男，7歲11個(gè)月，2018年7月21日初診。患兒因同周圍同年齡兒童相比瘦小就診。患兒平素易反復(fù)感冒，食量小，進(jìn)食慢；面色少華，形體瘦小，毛發(fā)稀疏黃軟無光澤，出汗偏多，動(dòng)則尤甚，夜寐不安，大便3～4日/次;舌質(zhì)淡，苔白厚，脈細(xì)弱，平素性格較急躁。體格檢查:身材瘦小，面色萎黃，第二性征尚未發(fā)育;身高120 cm，體質(zhì)量21 kg。個(gè)人史:G2P2，足月剖宮產(chǎn)，出生情況良好，混合喂養(yǎng)，出生體質(zhì)量3.10 kg，出生身高50 cm。家族史:父親身高169 cm，母親身高156 cm。門診查骨齡:符合7歲兒童骨齡。曾于外院行生長激素激發(fā)試驗(yàn)后排除患兒生長激素缺乏癥，希望通過中藥調(diào)理，遂于我院門診就診。診斷:中醫(yī)診斷，矮小癥(脾腎不足證);西醫(yī)診斷:特發(fā)性矮小癥。治法:益氣健脾，補(bǔ)腎壯骨。處方:五味異功散合枳實(shí)導(dǎo)滯丸加減。太子參、炒麥芽、隔山撬各15 g，生白術(shù)、茯苓、半夏曲、枳實(shí)、焦山楂、甘草、佛手各10 g，陳皮6 g，雞內(nèi)金12 g，荷葉8 g，山藥20 g。6劑水煎服。配合針刺四縫穴，并囑家屬每天保證患兒有足夠的時(shí)間進(jìn)行戶外運(yùn)動(dòng)，及充足的睡眠時(shí)間。

2018年7月30日二診。家屬訴患兒食欲較前明顯好轉(zhuǎn)，夜間汗多可浸濕衣服，前方加煅牡蠣15 g，浮小麥10 g斂汗。6劑水煎服。

2019年8月6日三診?；純杭覍僭V患兒現(xiàn)食欲尚可，夜間汗出減少，大便每日1次，訴近兩日因受涼后伴少許感冒癥狀，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，前方去荷葉、佛手，太子參換南沙參10 g，加紫蘇葉10 g。

2018年8月11日四診?；純杭覍僭V患兒服上兩副藥后感冒基本痊愈，臉色較前紅潤，自行測量身高約122 cm，體質(zhì)量21.4 kg；前方去煅牡蠣，紫蘇葉、枳實(shí)加骨碎補(bǔ)10 g，杜仲12 g，牡丹皮10 g，8副水煎服。

2018年9月1日五診。患兒家屬因擔(dān)心患兒長期服藥時(shí)間較長，服上八副藥后自行停藥1周后再次門診就診，測量身高124 cm，體質(zhì)量22.2 kg，效不更方，門診定期復(fù)查。

2019年2月25日復(fù)診，測量身高128 cm，體質(zhì)量24 kg，現(xiàn)患兒每月門診定期復(fù)診2次。

按：本案患兒診斷明確，辨證為脾腎不足，但初期結(jié)合患兒舌脈可見脾虛夾濕證候，故治療上，先予以五味異功散健脾祛濕開胃為主，濕去則脾醒。方中太子參、生白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏曲主要為健脾益氣化痰；雞內(nèi)金、枳實(shí)、焦山楂、炒麥芽、隔山撬、山藥健脾開胃消食。期間患兒汗出明顯，此乃脾腎氣虛，津液不攝之象，故在健脾益氣的同時(shí)，給予煅牡蠣、浮小麥斂汗益氣之品。脾主肉，腎主骨，前期脾已健運(yùn)，后期則加地黃湯補(bǔ)腎益精健骨或以杜仲、骨碎補(bǔ)等補(bǔ)腎健骨之品，此時(shí)脾腎均健，故患兒能夠茁壯成長。因此在治療的過程中應(yīng)該結(jié)合患兒病史特點(diǎn)相應(yīng)的增減藥物，切不可從頭照搬。

3 粗淺感悟

3.1 矮小癥病因總結(jié) 文獻(xiàn)研究顯示，全國矮身材發(fā)生率男生為4.87%，女生為4.19%[7]，在筆者看來，總結(jié)其病因不外乎以下五點(diǎn)，其一:《內(nèi)經(jīng)》云:“人之始生，以母為基，以父為楯?！币虼诵旱纳砀吲c父母的遺傳因素有極其密切的關(guān)系。腎為先天之本，腎精不充可致五臟不堅(jiān)，筋骨不強(qiáng)，或單獨(dú)骨骼生長緩慢，以致矮小。其二：脾為后天之本，氣血生化之源，主要供給小兒生長發(fā)育所需營養(yǎng)。而當(dāng)今物質(zhì)供應(yīng)充足，獨(dú)生子女居多，父母溺愛成性，家中零食不斷，造成三餐不節(jié)，脾胃反為戕傷，以致矮小[8]。其三：兒童乃純陽之體，猶如旭日之東升，生機(jī)蓬勃，郁郁蔥蔥，肝屬木，肝氣升發(fā)，能使諸臟之氣生升有由。肝主疏泄，主藏血，調(diào)暢情志，肝疏泄技能失常，可影響脾氣升清，也可導(dǎo)致生長緩慢，身材矮小。其四：情志改變與兒童的生長發(fā)育有一定的關(guān)系。《內(nèi)經(jīng)》有云:“怒傷肝、喜傷心、憂傷肺、思傷脾、恐傷腎。”臨床上，確實(shí)存一種稱為精神行為性矮小癥，主要是因?yàn)楦改笇?duì)孩子過高的期望，或長期對(duì)兒童辱罵、訓(xùn)斥、歧視、威嚇等行為，使兒童長期處于高度緊張、壓抑的狀態(tài)，長期下來則影響生長激素的分泌，會(huì)阻礙兒童生長從而引起精神剝奪性矮小[9]。其五：室外活動(dòng)的不足及長期因?qū)W業(yè)壓力導(dǎo)致的睡眠時(shí)間的缺乏，使患兒生長發(fā)育受阻?！鹅`樞·邪客》云:“人與天地相應(yīng)?！毙盒枰】档某砷L，順應(yīng)自然，應(yīng)時(shí)起居，不熬夜，充足睡眠，是長高的必備條件之一。綜上所述，以上五點(diǎn)乃筆者跟師學(xué)習(xí)過程中對(duì)矮小癥病因的基本總結(jié)。

3.2 診治反思 在跟隨老師門診學(xué)習(xí)過程中，了解到目前對(duì)于特發(fā)性矮小癥的治療方法里中西醫(yī)各有所長。但因矮小癥兒童有嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床上所謂矮小癥是要滿足正常人群中低于3%的中位數(shù)或2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上，而實(shí)際上臨床符合此標(biāo)準(zhǔn)的矮小癥兒童非常有限，這就對(duì)此部分患兒的治療帶來阻礙。而早期中醫(yī)通過辨證論治給予及時(shí)的干預(yù)及治療，如通過健脾補(bǔ)腎之法可以調(diào)理患兒的脾胃功能，使患兒能夠更好的吸取營養(yǎng)，從可以改善患兒的生長速度。

同時(shí)，我們也必須認(rèn)識(shí)到對(duì)于臨床確診“生長激素缺乏癥”的部分患兒，除了采用中藥治療以外，可運(yùn)用重組人生長激素的治療。目前因?yàn)樯L激素副作用較多，而且價(jià)格昂貴，很對(duì)家長常常會(huì)猶豫不決而致耽誤孩子治療，最終導(dǎo)致孩子身高偏矮，甚至導(dǎo)致其生理、精神、心理障礙和社交困難[10]。因此在臨床上對(duì)于矮小癥的診治，應(yīng)該積極對(duì)患兒家屬采取正確的引導(dǎo)，對(duì)孩子做出正確的診治及建議。最后，通過臨床跟師學(xué)習(xí)兒童矮小癥的過程中反思得到：辨證論治不只是中醫(yī)學(xué)的理論體系，在臨床上對(duì)于矮小癥的診治應(yīng)該也“辨證論治”的選擇最有利的治療方案，為患兒帶來更大福祉。