數(shù)字化仿真模擬教學(xué)對護理本科生臨床思維作用的研究

鄭舟軍 魏 虹

（浙江海洋大學(xué) 東?？茖W(xué)技術(shù)學(xué)院， 浙江 舟山 316000）

護理臨床思維能力是指運用理論、智力和經(jīng)驗對患者現(xiàn)存的或潛在的護理問題進行綜合分析、判斷、決策并實施護理措施的能力, 是按照護理程序來開展整體護理的必要前提與基礎(chǔ), 也是護士需具備的核心能力之一。[1-2]從嚴格意義上來講，這種能力包含兩方面，一是迅速而正確的思維判斷能力，二是必要而準確的實踐操作能力。在學(xué)校教育中強化培養(yǎng)護生的臨床思維能力是一項護理教育界公認的核心內(nèi)容，已成為護理教育工作者的重要職責(zé)。[3]自2014 年起，浙江省教育廳每年舉行一次“浙江省大學(xué)生護理競賽”，其中，護生臨床思維能力的測試比重占總比分的20%，足見其重要性。長期以來，傳統(tǒng)的用于臨床思維能力培養(yǎng)的教學(xué)方法，如案例分析、實驗課情景模擬、角色扮演[4-5]，或使用高端模擬人SimMan/ECS 等[6]，由于教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)程序是預(yù)先設(shè)定的，使得護生在整個學(xué)習(xí)過程中處于被動接受地位，較少有機會面對一個突然變化的情境進行獨立思考和探索鉆研。加之護生在校期間尚未真正接觸臨床，對臨床各種護理問題缺乏足夠深入認識，限制了其解決問題的思維?？傊@種缺乏自主性的教學(xué)方式使得所提供的案例情景與臨床實際存在一定差距，從而在培養(yǎng)護生的臨床思維能力方面作用有限。學(xué)校在2017 年引入了美國研發(fā)的臨床思維訓(xùn)練及評測系統(tǒng) (DxR clinician/DxR nursing SELECT)[7]，以此為依托構(gòu)建了護理學(xué)“數(shù)字化仿真模擬教學(xué)平臺”，并將其運用于對護生臨床思維能力的訓(xùn)練中，取得了良好效果。

一、研究背景

護理學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，其專業(yè)核心課程包括：《內(nèi)科護理學(xué)》《外科護理學(xué)》《婦產(chǎn)科護理學(xué)》《兒科護理學(xué)》等，均在大三開設(shè)，這些課程要求護生在學(xué)習(xí)過程中整合前2 年學(xué)到的所有醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和零碎的、片段式的護理技能操作并綜合運用，即要求護生對不同的疾病（或同一疾病不同癥狀不同疾病發(fā)展時期患者）做出正確的處理，并運用科學(xué)的護理程序方法為患者實施正確的整體護理。護理專業(yè)核心課程教學(xué)長期存在的問題主要有以下三個方面：

（一）有限的實驗教學(xué)時數(shù)，影響護生對實驗內(nèi)容的真正掌握。護理專業(yè)核心課程的實驗教學(xué)時數(shù)都是按教學(xué)大綱的要求來執(zhí)行，各課的實驗時數(shù)均偏少，如內(nèi)科護理學(xué)實驗共計32 學(xué)時，需要掌握九大系統(tǒng)涉及到的52 種疾病的護理方法，但一次課（2 學(xué)時）內(nèi)只能安排學(xué)習(xí)一種典型疾病的護理。下課后，護生也基本上不可能再進入實驗室自行組織重復(fù)練習(xí)（受時間、人員、空間等因素制約），對教學(xué)內(nèi)容的掌握僅限于課內(nèi)，較難利用課外時間進行自主訓(xùn)練。結(jié)果是使護生對患者生理性的體驗受自身感知水平、理解水平、反應(yīng)能力的影響，最終每個護生對患者需求缺失的體驗也就存在一定偏差，影響實驗教學(xué)效果。

（二）固定的實驗預(yù)案模式，影響護生在動態(tài)中處理患者突發(fā)事件的能力培養(yǎng)。實驗教學(xué)一般是以小組為單位，課前要求護生自行制定對患者的護理預(yù)案，課中模擬情景，實施預(yù)案，在這種情景下，護生不僅能觀察患者的各種需求，展示預(yù)先設(shè)定的護理行為，也能體驗滿足患者護理需求后的愉悅。但從客觀上分析，由于情景與對話都是預(yù)先設(shè)計的，長期的按固定的實驗預(yù)案模式進行，易使學(xué)生的思路模式化。如果進一步與臨床結(jié)合，面對一個疾病隨時可以變化的患者或同一種疾病不同臨床表現(xiàn)的患者，可能更需要的是護生在實際臨床操作中的應(yīng)對能力，這就需要培養(yǎng)護生臨床思維應(yīng)急能力及決策能力。因此，這種教學(xué)模式，更適合在護理理論教育初期進行，而要達到適合護生臨床實習(xí)前的教學(xué)要求，則有一定局限性。

（三）情景模擬的不可再現(xiàn)性，影響教師對教學(xué)內(nèi)容的反饋效果。護生是實驗教學(xué)中的主體，在整個教學(xué)過程中，如遇到學(xué)生實施情景模擬中有不妥或需更深層次挖掘之處，教師也只能等各小組模擬全部結(jié)束后再點評，而此時，護生之前的操作步驟及對患者的處理方式已不可再現(xiàn)，教師對護生在情景模擬中暴露出的問題糾正，是在師生雙方共同的回憶中進行。這種不能及時糾錯或及時引導(dǎo)的缺憾，會影響護生對患者當時疾病狀態(tài)下處理尺度的掌握。

二、研究設(shè)計

（一）研究對象的選擇。本研究于2017 年9 月～2019 年6 月選擇學(xué)校2015 級和2016 級兩屆護理大三本科生為研究對象，按隨機對照原則，設(shè)2016 級為實驗組，2015 級為對照組。實驗組208 名，男生10 名，女生198 名，高考統(tǒng)招生113 名，單考單招生95 名，平均年齡20.15±0.26 歲，平均學(xué)分績點3.12±0.48；對照組195 名，男生4 名，女生191 名，高考統(tǒng)招生101 名，單考單招生94 名，平均年齡20.43±0.35 歲，平均學(xué)分績點3.23±0.56。兩組研究對象性別、生源類型、年齡、學(xué)分績點基線水平一致，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且兩組研究對象使用同一培養(yǎng)方案、授課進度與教材。

（二）研究方法的選擇。

1.建立平臺。護理學(xué)數(shù)字化仿真模擬教學(xué)平臺是一個具有擴展性和兼容性的網(wǎng)絡(luò)智能多媒體教學(xué)互動和管理平臺。包括“DXR NURSING 在線虛擬病人護理軟件”和“護理學(xué)仿真實驗教學(xué)智能攝錄評估系統(tǒng)”兩個模塊。DXR NURSING 軟件將紛繁的病史資料數(shù)字化后變成在虛擬臨床環(huán)境下需要護理的虛擬病人，并通過護理程序的評估、診斷、計劃、實施、評價五個步驟呈現(xiàn)具體的臨床思維訓(xùn)練過程，共有涉及內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)課、兒科疾病的虛擬病人15 名。有兩個管理賬戶，教師賬戶的權(quán)限是根據(jù)教學(xué)需要開放整個病案或指定開放部分內(nèi)容。學(xué)生賬戶的權(quán)限是憑借教師提供的密碼進入頁面，根據(jù)教師開放的內(nèi)容在虛擬臨床環(huán)境中護理虛擬患者。護理學(xué)仿真實驗教學(xué)智能攝錄評估系統(tǒng)可在事先布置的情境基礎(chǔ)上，由教師主導(dǎo)出現(xiàn)可操縱、可觀察、可處理的病情變化，如突然的心跳驟停、大咯血、妊高癥抽搐發(fā)作等，并記錄護生面對突發(fā)疾病做出決策的時間與實施有效救護的整個過程。

2.師生培訓(xùn)。對從事護理教學(xué)工作的教師進行專業(yè)培訓(xùn)和實踐操作練習(xí)。通過到兄弟院校實地參觀學(xué)習(xí)、請香港AHA 培訓(xùn)中心老師來校指導(dǎo)等方式，使教師熟練掌握該軟件的操作方法，初步掌握軟件在課程教學(xué)中的結(jié)合性應(yīng)用，并能結(jié)合教學(xué)內(nèi)容編輯相關(guān)病案。利用DXR NURSING 軟件中的公開病例（慢性阻塞性肺疾?。ψo生進行現(xiàn)場演示，詳細講解，直至護生能獨立使用。

3.教學(xué)實施。采用隨機對照研究，實驗組在對照組常規(guī)內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科課程理論與實驗教學(xué)的基礎(chǔ)上啟用數(shù)字化仿真模擬教學(xué)平臺，貫穿兩個學(xué)期共八個月，主要內(nèi)容包括：①思維導(dǎo)入。采用傳統(tǒng)的課堂講解方式，從某一病案入手，分析該患者現(xiàn)狀、明確現(xiàn)存與潛在的護理問題、需要提供的護理措施、可能有的效果評價。使護生明確為什么要實施護理程序、護理程序包含哪些內(nèi)容、如何實施護理程序等問題。②平臺教學(xué)。教師在平臺上演示、指導(dǎo)，同時強調(diào)操作注意事項。③學(xué)生訓(xùn)練。根據(jù)教師要求，在規(guī)定時間內(nèi)完成指定內(nèi)容并提交。④教師評價。分網(wǎng)上評價與課堂評價。以上4 個環(huán)節(jié)中的第1 環(huán)節(jié)在正常教學(xué)時間內(nèi)進行，其他環(huán)節(jié)均利用課外時間進行。⑤選擇有代表性疾病組織護生仿真模擬，在實驗課上使用護理學(xué)仿真實驗教學(xué)智能攝錄評估系統(tǒng)，其中內(nèi)科、外科各10 學(xué)時（分布在2 個學(xué)期中），包括慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作、糖尿病酮癥酸中毒昏迷、休克、急腹癥等，婦科、兒科各6 學(xué)時（分布在第2 學(xué)期），包括妊娠期高血壓、異位妊娠、小兒高熱驚厥、新生兒黃疸等，共計32 學(xué)時。

4.評價指標。以案例分析得分和完成時間為指標評價兩組護生的臨床思維能力。研究者編寫《內(nèi)科護理學(xué)》《外科護理學(xué)》《婦產(chǎn)科護理學(xué)》《兒科護理學(xué)》典型案例各兩份，兩份案例內(nèi)容不同但難度相當，在課程全部結(jié)束后，分別召集兩組研究對象，發(fā)放其中的一份作答，以“浙江省大學(xué)生護理競賽組”制定的“護理臨床思維能力評分表”為標準，要求研究對象在150 分鐘內(nèi)書面解答包括醫(yī)療診斷（10 分）、護理診斷（25分）、護理目標（10 分）、護理措施（40 分）在內(nèi)的內(nèi)、外、婦、兒四個案例各五個問題，每個案例85 分。由各科教師進行批閱打分。同時，護生完成后上交答題卡時研究者記錄答題時間。所有數(shù)據(jù)錄入SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進處理，統(tǒng)計描述采用平均數(shù)±標準差（`x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗，以P〈0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

三、研究結(jié)果與分析

（一）研究結(jié)果 實驗結(jié)束后，實驗組的案例分析得分與完成速度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P〈0.05），內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科疾病案例分析與答題時間5 項指標兩組之間對比t 值分別為4.484、3.252、3.333、2.798、7.723，P 值分別為0.000、0.002、0.001、0.006、0.000，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明數(shù)字化仿真模擬教學(xué)對護理本科生臨床思維能力有效。

（二）討論與分析

1.DXR NURSING 在線虛擬病人護理軟件的優(yōu)勢。內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科是臨床護理學(xué)的重要課程, 其理論和實踐性強, 對護生臨床思維能力要求高。但由于各種客觀原因, 護生在校理論課學(xué)習(xí)期間進入臨床實踐的機會較少, 因此如何有效提高護生的臨床思維能力一直是亟待解決的問題。[8]本研究顯示，護理學(xué)數(shù)字化仿真模擬教學(xué)平臺，相較于傳統(tǒng)教學(xué)，可提高護生內(nèi)、外、婦、兒的臨床思維能力。其中的DXR NURSING 軟件是由1995 年美國伊利諾伊大學(xué)醫(yī)學(xué)院麥爾斯博士所領(lǐng)導(dǎo)的國際團隊研發(fā)的有助于訓(xùn)練和評估醫(yī)護生臨床思維的網(wǎng)絡(luò)版軟件，[9]我們在使用該軟件的過程中發(fā)現(xiàn)其在訓(xùn)練護生臨床思維方面具有以下優(yōu)勢：（1）評估內(nèi)容多樣性。數(shù)字化教學(xué)平臺除了提供較為豐富的電子病例相關(guān)信息外，增加了健康評估環(huán)節(jié)。所隱含的各種實驗室檢查項目及其數(shù)據(jù)，需要護生依據(jù)疾病診斷相關(guān)性主動探求。體格檢查更需要護生選擇檢查工具、檢查方式、檢查部位等，通過正確的視、觸、扣、聽等操作方法獲得檢查結(jié)果，再根據(jù)這些疾病相關(guān)資料判斷所患疾病。這種剝洋蔥式的層層推進，模擬過程仿真性強，針對性突出，增加護生對知識探究的興趣。（2）評價方式多樣性。護生完成部分或整個病案分析后，均可獲得適時評價。評價包括具體階段性分數(shù)及專家評語。教師通過查閱分數(shù)，可了解護生對患者疾病發(fā)展不同階段認知水平及處理方式的掌握狀況。當護生采取的某些措施對患者造成或潛在危害時，會有處罰性的扣分，使護生加深印象。專家評語能使護生進一步明確自己在某個環(huán)節(jié)應(yīng)對或處理不當?shù)脑?。這種評價方式比傳統(tǒng)教學(xué)中教師一個簡單的符號或分數(shù)評價更加科學(xué)合理。（3）模擬操作可重復(fù)性。每一次答題能覆蓋前一次的成績。軟件的這一性能增加了護生訓(xùn)練的積極性，許多護生會自覺地重復(fù)答題，直到獲得一個滿意的結(jié)果。而每一次的模擬不是簡單的重復(fù)，而是否定錯誤，探索正確的路徑。

2.護理學(xué)仿真實驗教學(xué)智能攝錄評估系統(tǒng)的作用。護理學(xué)仿真實驗教學(xué)智能攝錄評估系統(tǒng)相較于傳統(tǒng)教學(xué)的最大特點在于實現(xiàn)了病人病情的動態(tài)變化。教師可在實驗課前先將護生組成若干個護理小組（3—4 人一組），提供給護生一個案例進行角色扮演，護生按要求準備好后在課堂進行演示。這與傳統(tǒng)教學(xué)方法無異，但在系統(tǒng)支持下，教師可主導(dǎo)虛擬病人突然出現(xiàn)病情變化，變化不由教師告知，需要護生自己觀察監(jiān)護儀等醫(yī)療設(shè)施而得知，并且要能分析出是哪一種病情變化，同時快速反應(yīng)出接下來應(yīng)采取哪些急救護理措施并立即實施，這一過程使得護生能在最接近臨床的環(huán)境下進行思維。當護生給予患者準確的護理措施后，教師可根據(jù)情況繼續(xù)使患者出現(xiàn)病情變化，護生便可在繼續(xù)執(zhí)行情境的同時評價自己上一步的判斷是否正確、措施是否有效，并進行下一步思考、決策和實施，臨床思維能力便在這一次次的病情變化中得到鍛煉。智能攝錄評估系統(tǒng)同時也記錄下每一位護生在整個應(yīng)對過程中的表現(xiàn)，課堂總結(jié)時，教師選擇有代表性的片段進行回放，指出共性存在的問題，糾正操作中錯誤或不足的地方。課后，護生可根據(jù)自己實際情況拷貝影像資料，自我分析、自我體驗、自我總結(jié)。護生也可較為直觀地認識到自己的不足，如我忽視了查看某項實驗數(shù)據(jù)，操作中遺忘了“三查七對”，手忙腳亂緊張狀態(tài)可能會影響患者的情緒等。因此，同等實驗教學(xué)課時下，由于智能攝錄評估系統(tǒng)的支持，使臨床思維教學(xué)效果得到充分提升。

3.護理學(xué)數(shù)字化仿真模擬教學(xué)平臺可提升教師教學(xué)水平及綜合素質(zhì)。護生遞交作業(yè)后，DXR NURSING系統(tǒng)自動生成評價報告，包括每位護生的成績、班級成績、班級整體臨床思維橫向分數(shù)及統(tǒng)計分析等，教師需及時掌握信息，了解護生存在的問題，對下階段的教學(xué)內(nèi)容做出調(diào)適。如適時、適量開放平臺教學(xué)內(nèi)容，調(diào)整課堂教學(xué)內(nèi)容與進度等。同時，DXR NURSING 系統(tǒng)自帶的15 個案例遠不能滿足教學(xué)的需求，教師必須根據(jù)自己所執(zhí)教的課程內(nèi)容結(jié)合臨床實際編緝新病案。與傳統(tǒng)直白式的病案表述不同的是平臺發(fā)布的案例必須包含患者從入院到出院整個過程的病情變化，這就需要教師通過參加臨床實踐，在真實病案中提取特征性的材料，以滿足教學(xué)的需求。

四、加強護理本科生臨床思維教育的建議

（一）加強平臺建設(shè)。護理學(xué)數(shù)字化仿真實驗教學(xué)平臺，在校園局域網(wǎng)覆蓋的區(qū)域，師生可用便攜式筆記本、IPAD、智能手機等電子產(chǎn)品登陸系統(tǒng)進行網(wǎng)上相關(guān)學(xué)習(xí)、練習(xí)和考核，這一特性充分體現(xiàn)了學(xué)習(xí)的便捷性，作為傳統(tǒng)教學(xué)的補充手段，對提高護生臨床思維能力有一定的作用，但在實施的過程中仍有一些問題需要完善：（1）現(xiàn)有案例的語言、情境等較為美式，應(yīng)研究其進一步漢化，以更符合中國護生的思維；（2）完全課外完成的前提下，護生在護理虛擬病人時可能會互相討論，這會干擾其獨立思考。未來對于該平臺的使用時機還需作進一步研究。

（二）修訂培養(yǎng)計劃。建議開設(shè)獨立的“護理臨床思維”課程。目前，這一訓(xùn)練內(nèi)容是根據(jù)疾病的種類分散在內(nèi)、外、婦、兒等課程中進行，但在臨床實際工作中，某一個患者患病時往往存在二種或更多種疾病，而且其涉及到學(xué)科的交叉，即既有內(nèi)科的疾病又有婦科的疾病或還可有其他的疾病，這就需要護生在選擇何種護理措施時，有全面的意識、平衡的意識、解決重點問題的意識。因此，在訓(xùn)練過程中可以設(shè)置多科室交叉的病種，訓(xùn)練護生在一個較為復(fù)雜的救護環(huán)境中做出迅速、準確的反應(yīng)并正確實施，從而真正提高護理臨床思維能力，適應(yīng)臨床護理需求。