鸚鵡熱衣原體合并CR-AB引起重癥肺炎死亡1例報告

代 紅

(甘孜藏族自治州人民醫(yī)院 四川 甘孜 626000)

近年來少有鸚鵡熱衣原體重癥肺炎的報告，現(xiàn)就其合并CR-AB感染導致重癥肺炎引起患者死亡的1例報道如下：

1.病例介紹

患者女性，49歲，因“發(fā)熱1周，咳嗽、咳痰5天，加重伴呼吸困難2天”于2019年6月25日入院。1周前患者受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，伴畏寒，最高體溫40℃，伴四肢乏力、頭暈，5天前患者出現(xiàn)咳嗽、咳少量白色泡沫痰，院外輸入頭孢呋辛治療無好轉，咳嗽、咳痰加重，痰量增加，仍為白色痰液，伴呼吸困難、心悸，急診查胸部CT（2019年6月23日）：左肺下葉支氣管開口顯示不清，雙肺散在斑片影，實變影，以左下肺為甚，縱隔淋巴結稍增多，心包少量積液，雙側胸腔少量積液，左側較多。血氣分析：PH7.568，PO242.8mmHg，PCO226.2mmHg；血常規(guī)：Hb108g/L，WBC5.72×109/L，NEU%91.7%；CRP319.00mg/L；PCT11.21ng/ml；肺炎衣原體IgG 陽性；TORCH-IgM、甲乙型流感抗原陰性；輸全正常。予氣管插管、有創(chuàng)呼吸機輔助通氣、美平抗感染、祛痰、補充白蛋白、去甲腎上腺素升壓等治療后入院。患者既往史無特殊，無確切鳥類及禽類接觸史。入院查體：T：39℃，P：152次/分，R：20次/分，BP：110/69mmHg。深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下有創(chuàng)呼吸機輔助通氣，吸氧濃度80%。肢端濕冷，足部出現(xiàn)花斑，左下肺叩診濁音，呼吸音減低，雙中下肺可聞及散在中粗濕啰音,心臟及腹部查體陰性，雙下肢不腫。血氣分析PH 7.218，PO267.3mmHg，PCO252.8mmHg，乳酸2.70mmol/L。血常規(guī)：Hb112g/L，PLT21×109/L，WBC17.66×109/L，NEU%96.0%；CRP453.00mg/L，PCT35.09ng/ml；DIC：FDPs ＞ 80.0mg/L，DD13.12mg/l FEU； 心 肌 酶：BNP＞ 35000pg/ml，cTnT115.0ng/L；T亞：CD477cell/ul，CD830cell/ul；生化：ALT73IU/L，AST 505IU/L，ALB23g/L，Cr254umol/L，估算腎小球濾過率18.51ml/min/1.73m2；ANCA及ENA抗體譜陰性；肺泡灌洗液涂片未查見細菌、真菌，抗酸染色及真菌GM實驗陰性；腹部及血管彩超：左側胸腔及腹腔積液，雙側足背動脈局部血栓形成。心臟彩超：左心比例偏大，左室壁搏幅稍減低，整體運動不協(xié)調,左室收縮功能測值減低。初步診斷：重癥肺炎、膿毒血癥、膿毒性休克。入科后予有創(chuàng)通氣及俯臥位通氣等呼吸支持，反復送檢血培養(yǎng)，血及肺泡灌洗液送檢NGS搜尋病原體，予泰能抗感染、激素抗炎、糾正酸堿失衡、維持電解質平衡、升壓、改善循環(huán)、補充白蛋白、紅懸及血小板等治療，患者病情仍持續(xù)惡化，降鈣素原及乳酸持續(xù)上升，肺部感染加重，并出現(xiàn)嚴重循環(huán)障礙，肢端明顯缺血、DIC等表現(xiàn)，腎內科會診后予床旁血液透析及內毒素吸附治療，但患者病情無改善，四肢花斑及紫黑色瘀斑缺血改變持續(xù)加重，循環(huán)難以維持。2019-6-28 16:47患者出現(xiàn)心跳呼吸驟停，瞳孔散大，心電呈一直線，經(jīng)搶救無效，臨床死亡。

2.討論

患者急性起病，病程短，以發(fā)熱、咳嗽并進行性呼吸困難為主要表現(xiàn)，病情進展迅速，其病原學診斷尤其困難?；颊咚劳龊笕胺闻莨嘞匆号囵B(yǎng)結果報告提示為耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（CR-AB），全血及肺泡灌洗液下一代測序（nextgeneration sequencing，NGS）均查見鮑曼不動桿菌及鸚鵡熱衣原體。

鸚鵡熱衣原體為革蘭氏陰性專性細胞內寄生菌,可感染家禽、家畜、鳥類和野生動物等，人類主要經(jīng)呼吸道或密切接觸感染,其感染可呈隱性、持續(xù)性,臨床表現(xiàn)為非典型性肺炎，癥狀從輕到重均有可能，缺乏特異性[1，2]。其治療首選四環(huán)素類[3]。在沒有懷疑或缺乏鳥接觸史時，容易漏診誤診。

鮑曼不動桿菌是目前我國最重要的“超級細菌”,其混合感染比例高，經(jīng)驗選用抗菌藥物困難,其治療原則主要根據(jù)藥敏實驗選用敏感藥物[4]。本例患者病原體培養(yǎng)結果提示CR-AB，且僅對替加環(huán)素及多粘菌素B敏感，結合NGS結果考慮其與鸚鵡熱衣原體混合感染引起重癥肺炎、膿毒血癥、膿毒性休克、DIC，病情進展極為迅速，最終引起不可逆的病理生理改變，導致患者臨床死亡。

NGS通過檢測標本中的所有核酸與微生物專用數(shù)據(jù)庫比對和智能化分析,獲得疑似致病微生物的種屬信息，有助于對于疑難危重感染實現(xiàn)更加快速精準的診療[5]。感染性疾病盡早送檢感染標本明確病原學進行針對性治療至關重要，但是目前的檢測手段難以完成快速精準的病原學診斷,傳統(tǒng)病原學培養(yǎng)及NGS均有很大的發(fā)展空間。