宮內(nèi)孕并輸卵管殘端妊娠手術(shù)治療1例

萬麗麗

(遂寧市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 四川 遂寧 629000）

1.病例

患者,女,30歲,因“胚胎移植術(shù)后19天,腹痛3天”入院.該患者3天前無誘因出現(xiàn)左下腹隱痛,無陰道流血,無頭暈乏力,無惡心嘔吐等不適.2小時(shí)前腹痛較前加重,伴頭暈乏力.伴明顯肛門墜脹,于院外暈倒一次,急診彩超提示：宮內(nèi)早孕/盆腔混合回聲.遂以”1.宮內(nèi)早孕合并宮外孕破裂出血?2.失血性休克3.試管妊娠狀態(tài)4.盆腔積血?”入院.既往患者因”異位妊娠”行腹腔鏡左側(cè)輸卵管切除術(shù).入院時(shí)血壓85/50mmhg,心率105次/分，體溫36.9攝氏度，貧血貌，專科查體：外陰已婚未產(chǎn)式，子宮前位，增大約1+月孕，抬舉痛，后穹窿飽滿，雙側(cè)附件區(qū)未捫及明顯增厚。彩超：宮腔內(nèi)查見0.9cmx0.8cm×1.2cm的囊狀回聲，見卵黃囊，盆腔查見大小約10.1cmx5.4cm×6.7cm的混合回聲團(tuán)，盆腔內(nèi)見深約5.0cm的積液，內(nèi)可見細(xì)弱光點(diǎn)，肝腎間隙查見0.4cm的積液。血常規(guī)：白細(xì)胞：12.1x109/L,中性粒細(xì)胞比率80.3%，血紅蛋白：75g/l.血HCG：22870.3mmol/l。硬膜外麻醉下行經(jīng)腹探查術(shù)，術(shù)中見左側(cè)宮角處破口約2.0cm×2.0cm大小，活動(dòng)性出血，破口周圍未見明顯輸卵管殘端組織。破口臨近大網(wǎng)膜附著血凝塊，其內(nèi)查見明顯絨毛組織，行子宮修補(bǔ)術(shù)，清理盆腔積血。術(shù)中積血及血凝塊共計(jì)800ml。術(shù)后診斷：1、左側(cè)輸卵管殘端妊娠破裂出血2、宮內(nèi)早孕3、失血性休克。術(shù)后病檢：大網(wǎng)膜上附著血凝塊內(nèi)見胎盤絨毛。術(shù)后第二天血HCG：16930.8 mmol/l，孕酮》40mmol/l。術(shù)后予黃體酮保胎治療，現(xiàn)已孕4+月。

2.討論

復(fù)合妊娠（heterotopic pregnancy）是指宮內(nèi)妊娠與異位妊娠同時(shí)存在的妊娠性疾病。復(fù)合妊娠在自然妊娠狀態(tài)下極為罕見，發(fā)病率低[1]。隨著輔助生殖技術(shù)的開展，復(fù)合妊娠的發(fā)生率逐漸增多，約1.0%～2.9%[2]。有報(bào)道對(duì)該疾病的發(fā)病高危因素進(jìn)行分析[3]，既往多次流產(chǎn)、異位妊娠及輸卵管病變?yōu)閺?fù)合妊娠的高危因素. 有研究認(rèn)為，促排周期中高雌激素水平導(dǎo)致子宮收縮、降低內(nèi)膜容受性，不利于胚胎在宮腔內(nèi)著床[4]，同時(shí)輸卵管病變導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性降低[5]，促使多胎移植時(shí)復(fù)合妊娠的發(fā)生。這些高危因素提醒臨床醫(yī)生，因?yàn)檩斅压苄圆辉芯歪t(yī)的患者，輔助生殖成功后還需警惕復(fù)合妊娠的發(fā)生。

復(fù)合妊娠的臨床診斷應(yīng)皆具宮內(nèi)妊娠與異位妊娠的特征，最多表現(xiàn)為下腹痛、陰道流血，嚴(yán)重者可有腹膜刺激征及失血性休克的表現(xiàn)，如惡心嘔吐、頭暈乏力、肛門墜脹等。有部分患者在未表現(xiàn)出癥狀前被超聲診斷。筆者認(rèn)為早期診斷可減少失血性休克、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。本例患者表現(xiàn)為腹痛及失血性休克的相關(guān)表現(xiàn)，入院時(shí)就具有剖腹探查的指針，我們考慮到患者生命體征不穩(wěn)定，為患者提供經(jīng)腹手術(shù)的方式，我們進(jìn)行了急診手術(shù)，術(shù)后黃體酮積極保胎治療，術(shù)后患者恢復(fù)佳，保胎成功，出院時(shí)復(fù)查彩超見胎芽及胎心搏動(dòng)。本例患者在表現(xiàn)出明顯癥狀的時(shí)候才就診，經(jīng)超聲診斷后迅速的行手術(shù)治療，母兒結(jié)局良好，和目前報(bào)道的良好的術(shù)后妊娠結(jié)局一致[3]。但該患者在3天前就表現(xiàn)出腹痛的癥狀，如果早期就診也許能得到更早的診斷和治療，不會(huì)出現(xiàn)失血性休克的嚴(yán)重癥狀。筆者認(rèn)為，對(duì)于高危因素的不孕癥患者需要更嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)和監(jiān)管，可以更早的發(fā)現(xiàn)這類患者，使其得到更及時(shí)的治療。

隨著輔助生殖技術(shù)的開展，復(fù)合妊娠的報(bào)道逐漸增多，而保留宮內(nèi)妊娠，積極處理異位妊娠病灶可以得到良好的妊娠結(jié)局。臨床醫(yī)生應(yīng)該加強(qiáng)學(xué)習(xí)和認(rèn)識(shí)，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療更有利于改善母兒妊娠結(jié)局。