種植固定義齒修復后食物嵌塞的發(fā)生機制

衛(wèi)敏捷 武 峰 趙 彬

食物嵌塞是指在咀嚼運動過程中，食物在咬合壓力或唇頰舌肌作用下進入牙齒的鄰接區(qū)或者鄰間隙中的現(xiàn)象。據(jù)統(tǒng)計，種植義齒與天然鄰牙間食物嵌塞的患病率約為40%[1]。食物嵌塞可以引起齲病，種植體周圍炎，牙周炎和口臭等疾病[2,3]。其影響因素包括鄰接強度下降，齦乳頭退縮，鄰接區(qū)位置及形態(tài)異常等。本文將圍繞以上影響因素對種植義齒與天然鄰牙間食物嵌塞的發(fā)生機制進行如下綜述。

1.種植固定義齒與天然鄰牙鄰接觸強度喪失

相鄰牙齒緊密的鄰面接觸能夠防止食物嵌塞，接觸強度的下降甚至喪失將會增加食物嵌塞的風險。Pang等[4]使用50μm的塞尺對后牙區(qū)384顆種植體進行了2～8年的隨訪，觀察到其鄰接觸喪失率為59.9%。Varthis等[5]使用70μm的塞尺對192顆種植單冠進行了為期3個月至11年的隨訪，得出鄰接觸喪失率為52.8%。此種差異可能和隨訪時間以及塞尺厚度有關。導致種植固定義齒鄰接觸喪失的原因如下:

1.1 種植固定義齒生理性動度較小 種植體與牙槽骨之間的結合為剛性結合，其間不存在骨以外的纖維性軟組織[6]。而天然牙根具有牙周膜結構，其可通過牙周纖維來緩沖過大的咬合壓力。有研究表明天然牙齒在功能狀態(tài)下水平方向可觀測到56～108μm的動度，然而，種植義齒為10～50μm[7]。

天然牙齒在咬合力作用下有向近中移動的趨勢，然而，種植義齒受力幾乎不發(fā)生移動，因此，有學者認為正是這種差異導致種植義齒和天然鄰牙之間鄰接喪失[8,9]。Prakki等[10]研究發(fā)現(xiàn)天然牙齒鄰牙合面洞被充填后很少出現(xiàn)鄰接喪失，但是種植義齒卻比較多見，這也可以從側面印證以上觀點。然而，生理性動度卻無法解釋遠中鄰接觸喪失的現(xiàn)象。Varthis等[5]的研究中種植單冠近中鄰接觸喪失率為78.2%，遠中為21.8%，Pang等[4]研究中近中鄰接觸喪失率比遠中高2.1倍，遠中為36.9%。遠中鄰接觸喪失率雖遠低于近中，但依舊不可忽視，這可能與其過快的磨耗速度有關。

1.2 陶瓷材料和天然牙齒鄰面磨耗速度較快天然牙齒在功能狀態(tài)下其鄰面會發(fā)生緩慢的生理性磨耗，磨耗速度與牙齒近中移動的速度相適應，所以天然牙齒不會因為磨耗而導致鄰接喪失，而種植義齒為骨性結合，無法代償鄰面磨耗所產(chǎn)生的鄰接間隙，因此，更易出現(xiàn)鄰接喪失[11]。而且牙釉質(zhì)和種植義齒表面飾瓷(玻璃陶瓷)的物理性能差別較大，有研究發(fā)現(xiàn)，玻璃陶瓷和天然牙齒間的磨耗速度更快[12]。

牙釉質(zhì)是一種彈塑性材料，它可以緩沖巨大的咬合壓力，這種彈塑性行為是由于羥基磷灰石晶體的定向排列和它們之間的有機成分導致的[13]。多數(shù)陶瓷的硬度要大于天然牙釉質(zhì)的硬度，飾瓷硬度約在481～647Hv之間，天然牙釉質(zhì)硬度約為300～500Hv，而氧化鋯陶瓷硬度達到1354～1378Hv[14]。有研究認為陶瓷材料的硬度和其對天然牙齒的磨耗量之間存在正相關關系[15]。另外，陶瓷是脆性材料，當外力作用于陶瓷表面時，陶瓷內(nèi)部的晶體結構可能發(fā)生錯位或者斷裂而在陶瓷表面形成微小裂紋，從而增大了陶瓷表面的粗糙度，進而增加了對天然牙齒的磨耗[16]。同時，陶瓷材料的彈性模量比牙釉質(zhì)低，在承受與天然牙相同的壓力時，陶瓷材料更容易達到屈服極限而發(fā)生塑性形變，從而導致陶瓷表面的摩擦系數(shù)增高，進一步增大了對天然鄰牙的磨耗[17]。因此，陶瓷材料和牙釉質(zhì)過快的磨耗速度是種植固定義齒遠中鄰接喪失的主要影響因素。

1.3 咬合力大小及咬合接觸方式異常 鄰接強度與咬合力大小以及咬合接觸方式關系密切。杜瑞鈿等[18]研究發(fā)現(xiàn)，前磨牙區(qū)的種植義齒鄰接喪失率為18.18%，遠低于磨牙區(qū)的38.89%。這是因為磨牙區(qū)為咬合主功能區(qū)，咬合力大于前磨牙區(qū)。黃海霞等[19]發(fā)現(xiàn)游離端種植修復體的鄰接喪失率大于非游離端。原因是后牙區(qū)種植修復的咬合處理要求為輕咬無接觸，重咬輕接觸，游離端種植修復時，咬合重心前移，修復體近中鄰牙受力更大，更易出現(xiàn)近中移位。Oh等[20]認為上頜舌尖頰斜面與下頜頰尖舌斜面的接觸方式表現(xiàn)出更大的鄰接強度。而過大的咬合力會使對頜牙形成充填式牙尖及銳利邊緣嵴，改變了牙齒正常的咬合接觸方式，使游離端修復體受到更大的水平向分力，從而增加了鄰接喪失的風險。

1.4 時間因素 種植固定義齒與天然鄰牙鄰接觸強度降低的癥狀不具有自限性，它會隨時間推移而加重。Ren等[21]研究發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)種植固定義齒的鄰接強度會在冠修復后3個月開始發(fā)生變化。曾百進等[22]的研究中這種現(xiàn)象最早發(fā)生在1個月復查時。Byun[23]發(fā)現(xiàn)隨著隨訪時間的延長，種植修復體的鄰接喪失率每年增加9.4%。缺牙時間同樣會影響到鄰接觸喪失率，缺牙時間過長會導致缺隙兩側鄰牙傾斜，而缺牙時間過短，軟硬組織尚未改建完成，同樣會增加種植修復體修復后的鄰接觸喪失率[20,24,25]。

1.5 其他因素 天然鄰牙鄰面齲壞，牙周炎，畸形牙，過小牙，固定義齒崩瓷，以及義齒試戴時鄰面調(diào)磨過多等都會導致鄰接強度下降。

2.種植義齒與鄰牙間齦乳頭充盈不足

2.1 鄰間距與牙槽嵴到接觸點距離不當 牙齦乳頭能否充滿整個鄰間隙主要取決于牙周附著程度，種植體周或牙周牙槽骨的高度對牙齦附著程度起著基礎性作用，如果齦乳頭充盈程度不足，就會在種植義齒與鄰牙間形成黑三角，從而導致食物嵌塞。Koutouzis等[26]將30名受試者隨機分為3組，各組種植體間的距離分別設置為2mm、3mm、＞4mm，經(jīng)過兩年隨訪，發(fā)現(xiàn)距離為3mm的受試組牙槽骨吸收量最少，但是3組之間并無統(tǒng)計學差異，這可能和隨訪時間不足有關。另有研究認為當種植義齒與鄰牙的距離＜3mm時，牙齦乳頭有不完全充填的趨勢[27]。因此，種植體與鄰牙的水平距離過大或過小都不利于齦乳頭附著，有學者認為這個距離應當保持在3～4mm[28]。除此之外，鄰接區(qū)到牙槽嵴頂?shù)拇怪本嚯x同樣會影響牙齦乳頭的充盈程度，Tarnow等[29]研究認為此距離應在5mm以內(nèi)(平均4.2mm)，當此距離為6mm時，齦乳頭充盈的位點將從98%降到56%，且此比例隨著距離增加而降低。

2.2 拔牙后種植體植入時機不當 根據(jù)拔牙位點種植體植入時機不同可將其分為即刻種植、早期種植和延期種植3種類型。即刻種植是指拔牙同期植入種植體，有研究表明即刻種植可以有效防止牙槽骨吸收，且避免了對牙齦的二次傷害，保證了齦乳頭的豐滿度[30]。Tsirlis等[31]認為即刻種植能促進種植體周圍骨融合的形成，并對拔牙區(qū)軟組織產(chǎn)生支持作用。而早期種植和延期種植是待拔牙窩初步或完全愈合后進行種植，這將導致牙槽骨過度吸收，從而影響后期種植。有研究發(fā)現(xiàn)，拔牙后6～12個月，牙槽骨舌向吸收5～7mm，高度降低2～4.5mm，從而造成骨量不足[32]。因此，嚴格把握適應癥，選擇合適的種植時機將有利于齦乳頭恢復。

2.3 牙齦生物型 牙齦生物型是指牙周軟組織及牙槽骨組織的特征,根據(jù)其厚度不同分為2類:厚齦型和薄齦型。牙齦生物型對維持齦乳頭高度至關重要。Kao等[33]研究表明，牙齦厚度與牙齦乳頭的豐滿度呈正相關關系。厚齦型由于血供豐富，更容易維持齦乳頭高度，且利于術后齦乳頭恢復，而薄齦型容易引發(fā)永久性組織缺損[34]。因此，若術前未對牙齦生物型進行評估，將可能導致術后齦乳頭退縮。

3.鄰接區(qū)位置及形態(tài)異常

理想的鄰面接觸區(qū)能夠防止牙齒近中移動，維持牙弓穩(wěn)定性，防止食物嵌塞，如果鄰接區(qū)過于偏頰或偏舌，就會引起食物嵌塞[35,36]。種植體位置(頰舌側或近遠中)或角度不當，種植固定義齒上部結構粘接過程中角度發(fā)生扭轉(zhuǎn)，相鄰的天然牙形態(tài)異常、扭轉(zhuǎn)、傾斜，種植義齒外形不佳(過大，過小，解剖形態(tài)不佳)等均會導致鄰面接觸區(qū)位置及形態(tài)異常，從而增加食物嵌塞的風險[37,38]。

此外，吐舌習慣，夜磨牙，巨舌癥，張口呼吸，口干癥，患者口腔衛(wèi)生狀況不佳，刷牙方法不當?shù)榷紩鹗澄锴度鸞33]。

4.種植義齒食物嵌塞的預防策略

4.1 防止鄰接喪失的方法 Ren等[21]針對此問題提出兩種解決方案：第一，增加種植修復體初戴時的鄰接強度，但經(jīng)過3個月隨訪，發(fā)現(xiàn)其近遠中鄰接強度均顯著下降，與天然牙相近，這和天然牙生理性近中移動有關。第二，使用螺絲固位的修復體，以便后期出現(xiàn)食物嵌塞時取下進行維護，但是此法對種植體位置要求較高，且容易出現(xiàn)固位不良，螺絲松動等問題。Sarig等[40]建議增加修復體的鄰接面積，以此增加牙齒的穩(wěn)定性，此法有待進一步臨床試驗加以驗證。曾百進等[22]使用壓膜保持器來維持種植義齒與鄰牙的鄰接強度，具有一定效果，但是需要長期戴用保持器，患者必須密切配合。

4.2 防止齦乳頭退縮的方法 種植修復前要通過影像及臨床檢查的方法充分評估術區(qū)軟硬組織情況(牙齦生物型、牙槽骨有無缺損及外傷)，以選擇合適的手術方案，薄齦型患者要盡可能實施軟組織增量手術，有骨缺損和外傷的不應做即刻種植，且要視情況行骨增量手術。種植過程中建議使用種植導板以精確定位植體位置，控制好與鄰牙的水平距離。

5.小結

種植固定義齒與天然鄰牙食物嵌塞的病因復雜多樣，我們只有在術前術中術后合理規(guī)范化操作才能減少或避免食物嵌塞的發(fā)生。