直腸癌外科手術(shù)的過(guò)去、現(xiàn)在和將來(lái)

江濱

1 直腸癌外科手術(shù)的萌芽

早在18世紀(jì)，就已開(kāi)展直腸癌外科手術(shù)治療。1739年Faget首次經(jīng)會(huì)陰清除患者晚期直腸腫瘤引起的肛周膿腫，由于麻醉、無(wú)菌技術(shù)、外科操作等方面的制約，手術(shù)范圍局限，療效不佳[1]。在此后近百年時(shí)間，直腸癌外科手術(shù)發(fā)展十分緩慢。直到1826年，法國(guó)Jacques Lisfranc為1位低位直腸腫瘤患者實(shí)施了經(jīng)肛門直腸腫瘤切除手術(shù)，同時(shí)切除了直腸遠(yuǎn)端的部分腸管，才完成了真正意義上第一臺(tái)直腸癌切除手術(shù)[2]。隨著麻醉學(xué)、護(hù)理學(xué)、藥理學(xué)等學(xué)科的進(jìn)展，直腸癌手術(shù)開(kāi)始了快速發(fā)展。1874年，瑞士Koeher通過(guò)切除部分尾骨，實(shí)施了經(jīng)骶尾部入路直腸癌切除術(shù)，比較完整地保留了肛門括約肌功能[3]。此后，德國(guó)Paul Kraske在歐洲大力推廣普及該術(shù)式，并于1885年在德國(guó)第14屆外科年會(huì)上發(fā)表了題為“經(jīng)骶尾部入路的直腸癌切除術(shù)”的文章，因此該術(shù)式也被稱作Kraske手術(shù)[4]。1917年Bevan首先采用經(jīng)肛門括約肌入路直腸癌切除手術(shù)[5]，1970年該術(shù)式由York Mason大力推廣，被稱為York-Mason手術(shù)[6]。

1879年，奧地利Gussenbauer首次行開(kāi)腹切除近端直腸、縫閉遠(yuǎn)端直腸后留置原位的手術(shù)[7]。隨后，法國(guó)Hartmann在乙狀結(jié)腸和直腸上段的腫瘤切除手術(shù)中應(yīng)用該術(shù)式，明顯降低直腸癌手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，并于1921年在第30屆法國(guó)外科年會(huì)上介紹了該術(shù)式，此后該術(shù)式被命名為Hartmann手術(shù)，至今仍被用于伴有腸梗阻的直腸癌急診手術(shù)，或晚期腫瘤患者的姑息性手術(shù)[8]。

2 直腸癌外科手術(shù)的成熟階段

20世紀(jì)前，由于對(duì)直腸癌病理學(xué)認(rèn)識(shí)的局限性，直腸癌手術(shù)主要采用局部切除術(shù)，即使選擇經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除的方法，因?yàn)闆](méi)有進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，手術(shù)治療的復(fù)發(fā)率高、生存期短。1884年，德國(guó) Vincenz Czerny[9]改變過(guò)去單一入路，第一次采用經(jīng)腹和會(huì)陰雙入路的方法實(shí)施直腸癌切除手術(shù)，但他的嘗試沒(méi)有成功。1904 年Mayo在俄勒岡的Portland會(huì)議上報(bào)道了這一術(shù)式，同時(shí)強(qiáng)調(diào)了切除直腸上方淋巴結(jié)的重要性，并大力向參會(huì)醫(yī)生推廣此術(shù)式[10]。1906年Mayo再次強(qiáng)調(diào)了切除淋巴結(jié)的重要性，并認(rèn)為清掃淋巴結(jié)應(yīng)至骶骨岬水平，于此水平離斷乙狀結(jié)腸，盡可能高地離斷腸系膜下動(dòng)脈，同時(shí)保證剩余結(jié)腸的血運(yùn)[10]。英國(guó)圣馬克醫(yī)院(St.Marks)的Miles在這一時(shí)期，也對(duì)他所實(shí)施的經(jīng)會(huì)陰直腸癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)的54位患者標(biāo)本進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)原因是沒(méi)有清掃腫瘤侵襲的淋巴區(qū)域[11]。根據(jù)這一結(jié)果，Miles提出直腸癌會(huì)向各個(gè)方向淋巴轉(zhuǎn)移的觀點(diǎn)，并參考Halsted提出的乳腺癌根治術(shù)，于1908年，Miles醫(yī)生在柳葉刀雜志(Lancet)上發(fā)表了具有劃時(shí)代意義的直腸癌根治性手術(shù)——腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(abdominoperineal resection，APR)[12]。通過(guò)經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合入路完整切除包括腫瘤本身、病變腸管和系膜以及腫瘤周圍的淋巴結(jié)在內(nèi)的整塊組織，也就是直到今天仍被使用的Miles手術(shù)[11]。

Miles手術(shù)引入癌細(xì)胞經(jīng)淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的概念，在切除病灶同時(shí)，整塊切除直腸癌周圍的區(qū)域淋巴結(jié)。同時(shí)，Miles還提出了“5 cm法則”，即腫瘤向遠(yuǎn)端侵襲范圍可達(dá)5 cm，因此遠(yuǎn)端切緣應(yīng)當(dāng)距腫瘤下緣≥5 cm[13]。這一法則指導(dǎo)了全世界的直腸癌手術(shù)長(zhǎng)達(dá)80年，直至20世紀(jì)80年代“2 cm法則”的出現(xiàn)[14]。這種手術(shù)方法使得原先切緣R2的局部切除變成了切緣R0的根治性切除，有效減少了局部復(fù)發(fā)率，延長(zhǎng)了患者生存期，具有里程碑式意義。

3 肛門功能保護(hù)在直腸癌外科手術(shù)中的發(fā)展

隨著手術(shù)方法的進(jìn)步，直腸癌患者預(yù)后不斷改善，但這種改善是以切除患者肛門，腹部造瘺為代價(jià)的，患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。因此，許多外科醫(yī)生開(kāi)始嘗試一些既滿足延長(zhǎng)患者生存期，又能提高其生活質(zhì)量的術(shù)式。其中，經(jīng)腹直腸前切除術(shù)最有代表性，該術(shù)式出現(xiàn)的早期僅應(yīng)用于乙狀結(jié)腸癌。直到1930年英國(guó)病理學(xué)家Dukes進(jìn)一步完善了Miles的淋巴轉(zhuǎn)移理論，認(rèn)為僅晚期直腸癌才會(huì)出現(xiàn)近端、側(cè)方和遠(yuǎn)端三個(gè)方向的淋巴轉(zhuǎn)移，而其他的直腸癌幾乎不會(huì)出現(xiàn)全方向的淋巴轉(zhuǎn)移[15]。此后，Claude F.Dixon醫(yī)生根據(jù)這一理論，將這一術(shù)式應(yīng)用于直腸癌的治療[16]。剛開(kāi)始手術(shù)分三期完成：先行橫結(jié)腸造口以轉(zhuǎn)流腸內(nèi)容物，二期切除直腸腫瘤，三期再進(jìn)行橫結(jié)腸造口還納。他還進(jìn)行了術(shù)前腸道準(zhǔn)備的研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)前使用磺胺類、鏈霉素等藥物可以降低腸道的大腸桿菌數(shù)量，并嘗試了一期切除腫瘤，吻合結(jié)腸和直腸，同時(shí)行橫結(jié)腸轉(zhuǎn)流性造口。Dixon在1939年和1948年分別報(bào)道了經(jīng)腹直腸癌前切除術(shù)的成果[17-18]。此后，該術(shù)式被外科醫(yī)生應(yīng)用于中上段直腸癌的治療，手術(shù)也被命名為 Dixon 手術(shù)。該術(shù)式的理念至今依然影響著直腸癌治療。

同一時(shí)期，還出現(xiàn)了另一種保肛術(shù)式，即拖出式的結(jié)腸-肛管吻合手術(shù)。1888年Hochenegg首次提出了該術(shù)式，他將上段直腸套入遠(yuǎn)段直腸，再二期切除腫瘤所在的腸段[19]。1892年Maunsell、1901年Weir將分兩次完成的手術(shù)改為一期切除并吻合。他們?cè)谀[瘤遠(yuǎn)端切斷直腸后，將遠(yuǎn)段直腸殘端外翻并經(jīng)此將近段直腸拖出體外，切除腫瘤和相應(yīng)腸段之后，將外翻的直腸端和拖出的結(jié)腸端在體外吻合后再還納入盆腔。Babcock(1939年)、Black(1948年)、Turnbull(1961年)、Cutait(1961年)、Bacon(1971年)等人又進(jìn)一步的探索和改良了該術(shù)式[20]。最終，學(xué)術(shù)界以Bacon的手術(shù)方法作為公認(rèn)的拖出式肛管吻合術(shù)式[21]：經(jīng)腹完全游離直腸后，經(jīng)肛在齒線遠(yuǎn)端切斷直腸，外翻肛管留以后用；經(jīng)肛拖出近端結(jié)腸，切斷病變的腸段，于肛門口用腸鉗夾閉結(jié)腸斷端(內(nèi)置1根導(dǎo)管)，7～10 d后再切除體外多余的結(jié)腸，吻合結(jié)腸斷端和外翻的肛管。

20世紀(jì)70至80年代期間，還先后出現(xiàn)了許多保肛術(shù)式：Localio等[22]在Kraske手術(shù)的基礎(chǔ)上改進(jìn)了經(jīng)腹-骶尾部直腸癌切除術(shù)；Mason[6]開(kāi)展了經(jīng)肛門括約肌的直腸癌切除手術(shù)；Parks[23]在總結(jié)前人施行結(jié)腸-肛管吻合術(shù)的經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步改良和推廣了該術(shù)式，即Parks手術(shù)。

盡管隨著手術(shù)器械的進(jìn)步與外科理念的不斷發(fā)展，這一時(shí)期發(fā)明的某些保肛術(shù)式在當(dāng)今已經(jīng)很少使用，但所蘊(yùn)含的重視保護(hù)肛門括約肌功能的理念，卻一直影響著后來(lái)者，使每一代外科醫(yī)生都不曾放松過(guò)追求“肛門功能保護(hù)”的步伐。

4 手術(shù)器械的發(fā)明推動(dòng)了直腸癌外科手術(shù)的發(fā)展

1970年前后，前蘇聯(lián)的Kalinina和美國(guó)的Ravitch開(kāi)始研發(fā)胃腸吻合器械，直腸癌的外科手術(shù)開(kāi)始出現(xiàn)了新的變化[20]。1979年Ravitch第一次將吻合器應(yīng)用于直腸癌手術(shù)，用吻合器替代了原來(lái)的手工吻合，進(jìn)行結(jié)腸-直腸端端吻合[24]。隨后吻合器材不斷改進(jìn)、發(fā)展：出現(xiàn)了一次性吻合器，不銹鋼吻合釘也變成了鈦合金材質(zhì)；吻合技術(shù)也在不斷發(fā)展：1980年Knight[25]提出了雙吻合器技術(shù)(double stapling technique， DST)，即用閉合器閉合遠(yuǎn)端直腸，近端結(jié)腸置入吻合釘鏨，吻合器經(jīng)肛置入，進(jìn)行腸段的端-端吻合。吻合器的出現(xiàn)，將結(jié)直腸外科手術(shù)向前推動(dòng)了一大步，尤其對(duì)于因手工吻合難度大、術(shù)后并發(fā)癥多(特別是吻合口漏)而不得不采用Miles手術(shù)或Hartmann手術(shù)的中低位直腸癌患者來(lái)說(shuō)，吻合器操作簡(jiǎn)單、可靠和安全的優(yōu)點(diǎn)，使患者肛門得以保留，極大地提高了患者的生活質(zhì)量。20世紀(jì)90年代，隨著腹腔鏡手術(shù)器械、超聲刀的發(fā)明，直腸癌手術(shù)更是開(kāi)啟了微創(chuàng)外科的時(shí)代。在現(xiàn)代直腸癌手術(shù)中發(fā)揮著舉足輕重的作用。

5 直腸癌外科手術(shù)的理念革新

追求更低的局部復(fù)發(fā)率、更少的術(shù)后并發(fā)癥、更高的生存期、更高的生活質(zhì)量一直是外科醫(yī)師在直腸癌的外科治療中努力的方向。20世紀(jì)80年代，直腸癌外科治療的理念得以不斷更新。長(zhǎng)期以來(lái)，直腸癌侵襲范圍的理論一直被Miles的“圓柱狀浸潤(rùn)”理論所統(tǒng)治，直到1982年英國(guó)的Heald等[26]提出了全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)的概念，并將其引入到中低位直腸癌手術(shù)中。他認(rèn)為直腸癌的外周浸潤(rùn)和周圍的微轉(zhuǎn)移病灶主要局限于直腸固有筋膜之內(nèi)，除非腫瘤已經(jīng)突破固有筋膜或盆底肌。提出了“TME原則”：① 在直視下操作；② 在骶前間隙中進(jìn)行解剖；③ 用電刀或剪刀銳性解剖分離；④ 保持盆筋膜的完整性；腫瘤遠(yuǎn)端系膜切除的長(zhǎng)度應(yīng)比腸段長(zhǎng)≥3 cm，系膜切除長(zhǎng)度不應(yīng)<5 cm[27]。經(jīng)過(guò)無(wú)數(shù)的實(shí)踐與總結(jié)，證明“TME原則”能夠減少骶前間隙內(nèi)殘存直腸系膜中散在腫瘤組織的可能性，降低局部復(fù)發(fā)率，改善患者的預(yù)后[28]，目前已成為直腸癌手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。同時(shí)，主宰直腸癌手術(shù)方法近80年的“5 cm”原則也受到了質(zhì)疑。在Heald提出“TME”原則1年后，Williams等[29]發(fā)現(xiàn)，直腸癌在腸壁內(nèi)的浸潤(rùn)極少超過(guò)腫瘤遠(yuǎn)端2 cm。對(duì)此，Wolmark等[14]開(kāi)展了一項(xiàng)NSABP臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證，于1986年公布了結(jié)果：2 cm可作為直腸癌的安全遠(yuǎn)切緣。自此，“2 cm”原則逐漸取代了原來(lái)的“5 cm”法則，使得中低位直腸癌患者的保肛率進(jìn)一步提升。

針對(duì)如何進(jìn)一步提高預(yù)測(cè)直腸癌術(shù)后的預(yù)后以及如何指導(dǎo)術(shù)后治療，病理學(xué)家們做了大量的研究。英國(guó)利茲大學(xué)病理醫(yī)生Quirke等[30]系統(tǒng)地研究了直腸癌環(huán)周浸潤(rùn)與術(shù)后局部復(fù)發(fā)的關(guān)系，提出“環(huán)周切緣”的概念。認(rèn)為環(huán)周切緣陽(yáng)性(<1 mm)是影響直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的主要因素。隨后的許多研究證實(shí)，環(huán)周切緣是直腸癌預(yù)后的獨(dú)立影響因素，也是術(shù)后是否采用局部放療的重要依據(jù)。這一發(fā)現(xiàn)對(duì)直腸癌患者預(yù)后的預(yù)測(cè)以及術(shù)后治療方案的選擇具有決定性的意義[20]。

這一時(shí)期另一理念的革新在于更加注重患者功能的保護(hù)，不僅重視肛門功能的保護(hù)，還包括了泌尿功能、性功能等保護(hù)。1991年日本的Hojo等[31]報(bào)道了保留盆腔自主神經(jīng)(pelvic autonomic nerve preservation，PANP)的直腸癌手術(shù)；此后，結(jié)直腸外科醫(yī)師一直追求在保證根治性切除的基礎(chǔ)上，盡可能保留括約肌、肛門功能、性功能和排尿功能等。

6 直腸癌外科手術(shù)的微創(chuàng)時(shí)代

自1987年，Philippe Mouret完成了世界上第1例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、出血少等優(yōu)點(diǎn)的腹腔鏡手術(shù)迅速風(fēng)靡了包括結(jié)直腸外科在內(nèi)的整個(gè)外科學(xué)界[32]。4年后，Jacobs等[33]在美國(guó)完成了世界上第1例經(jīng)腹腔鏡右半結(jié)腸癌切除手術(shù)。1992年 KLckerling用腹腔鏡完成了首例Miles手術(shù)，開(kāi)啟了應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行結(jié)直腸癌根治性手術(shù)的序幕。此后腹腔鏡手術(shù)逐步在直腸癌手術(shù)中廣泛應(yīng)用起來(lái)，包括Dixon手術(shù)、Miles手術(shù)、Hartmann手術(shù)等在內(nèi)的經(jīng)典直腸癌手術(shù)都可以在腹腔鏡下完成。盡管現(xiàn)有絕大多數(shù)臨床研究表明腹腔鏡直腸癌根治術(shù)在短期手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和遠(yuǎn)期療效等方面，都能達(dá)到傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的效果，也被絕大多數(shù)結(jié)直腸外科醫(yī)師所接受；但仍有部分臨床研究對(duì)腹腔鏡的治療效果提出了質(zhì)疑。2015年JAMA的2篇文章公布的腹腔鏡手術(shù)切除成功率的非劣效檢驗(yàn)結(jié)果的短期數(shù)據(jù)并未顯示出其不劣于開(kāi)腹手術(shù)[34-35]。2項(xiàng)試驗(yàn)將只有達(dá)到完整的全系膜切除并且下切緣陰性、環(huán)切緣陰性的手術(shù)標(biāo)本定義為成功切除，基本排除了手術(shù)技能的影響因素。其中1項(xiàng)臨床試驗(yàn)是由美國(guó)貝勒大學(xué)醫(yī)學(xué)中心Fleshman負(fù)責(zé)的Ⅲ期臨床試驗(yàn)(ACOSOG Z6051)，共招募美國(guó)和加拿大35個(gè)中心共486例Ⅱ/Ⅲ期(不包括T4)直腸癌患者，其中240例患者被隨機(jī)分配至腹腔鏡組，另外222例患者被分配至開(kāi)腹組[34]。數(shù)據(jù)表明，腹腔鏡組與開(kāi)腹手術(shù)組的直腸癌成功切除率分別為81.7%和86.9%(差異-5.3%；單側(cè)95%CI：-10.8～∞；非劣性P=0.41)。顯然該臨床試驗(yàn)得到的結(jié)果與大眾普遍支持的觀點(diǎn)不一致。另一項(xiàng)臨床試驗(yàn)是由新西蘭Stevenson等[35]開(kāi)展的Ⅲ期臨床試驗(yàn)ALaCaRT，該試驗(yàn)納入澳大利亞和新西蘭24個(gè)中心共475例Ⅱ/Ⅲ期直腸腺癌患者，其中腹腔鏡組238例、開(kāi)腹手術(shù)組237例，2組的成功切除率分別為81.5%和88.5%(差異-7.0%，95%CI：-12.4～∞；非劣性P=0.38)。該試驗(yàn)依然沒(méi)有得到腹腔鏡手術(shù)可以取得不劣于開(kāi)腹手術(shù)效果的結(jié)論。

上述腹腔鏡手術(shù)是經(jīng)腹路徑的微創(chuàng)手術(shù)，目前經(jīng)肛門路徑的微創(chuàng)手術(shù)也在逐漸興起，包括經(jīng)肛門內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)(transanal endoscopic microsurgery，TEM)、經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)(transanal minimally invasive surgery，TAMIS)和經(jīng)肛門TME術(shù)(transanal total mesorectal excision，taTME)等。1983年德國(guó)Buess首次報(bào)道TEM后，漸漸成為1種相對(duì)流行的直腸癌局部切除方法，并被2011美國(guó)國(guó)立癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)(NCCN)正式推薦為早期直腸癌的局部切除術(shù)式[36-37]。而TAMIS作為TEM的替代術(shù)式，在2009年被引入。這種手術(shù)方式有與TEM類似的適應(yīng)證并提供了類似TEM的可視性和多功能性，但不需要昂貴的特殊裝備[38]。此后，一些外科醫(yī)師將TAMIS平臺(tái)用于進(jìn)展期直腸癌的完全經(jīng)肛入路的腹腔鏡下TME術(shù)(transanal total mesorectal excision，taTME)，即TAMIS-TME術(shù)式，也取得了不錯(cuò)的效果[39]。一部分醫(yī)師施行了經(jīng)腹經(jīng)肛TME(transanal transabdominal TME， TATATME)，對(duì)于男性、肥胖，骨盆狹小的中低位直腸癌有一定的優(yōu)勢(shì)。但是經(jīng)肛門路徑的微創(chuàng)手術(shù)的臨床效果到底如何，仍需更多循證醫(yī)學(xué)的數(shù)據(jù)來(lái)支持。還有部分醫(yī)師開(kāi)展了經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)(nature orifice transluminal endoscopic surgery， NOSE)，以及經(jīng)自然腔道標(biāo)本取除術(shù)(nature orifice specimen extraction， NOSES)。具有創(chuàng)傷小、切口更隱蔽的優(yōu)點(diǎn)。適合分期較早的直腸癌患者，是否符合腫瘤學(xué)原則及患者是否長(zhǎng)期獲益尚有爭(zhēng)議。

隨著腹腔鏡手術(shù)在全球的推廣，加上越來(lái)越多的公眾對(duì)腹腔鏡手術(shù)的認(rèn)識(shí)，腹腔鏡直腸癌手術(shù)比例逐年上升，在國(guó)內(nèi)大型醫(yī)院已成為主要的手術(shù)方式。盡管以腹腔鏡技術(shù)為代表的一系列微創(chuàng)手術(shù)在結(jié)直腸外科領(lǐng)域有著良好的前景，但其具體的療效如何，依然存在爭(zhēng)議。

2018年CSCO指南建議，腹腔鏡/機(jī)器人輔助的直腸癌根治術(shù)，盡管具有微創(chuàng)與保肛的優(yōu)勢(shì)，但長(zhǎng)期腫瘤學(xué)療效仍有待進(jìn)一步評(píng)估，建議在有經(jīng)驗(yàn)的中心開(kāi)展。

2018年8月發(fā)布的NCCN(National Comprehensive Cancer Network)指南(Version 3.2018)對(duì)腹腔鏡直腸癌手術(shù)有如下建議：一些研究表明腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)相比，短期和長(zhǎng)期結(jié)果相似，而有些研究表明腹腔鏡手術(shù)與較高的環(huán)周切緣陽(yáng)性率和不完全TME有關(guān)。因此，實(shí)施腹腔鏡直腸癌手術(shù)的外科醫(yī)生應(yīng)具有腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)；如果存在局部浸潤(rùn)或分期較晚而有高危環(huán)周切緣陽(yáng)性的病例，應(yīng)行開(kāi)腹手術(shù)；癌癥引起的急性腸梗阻或穿孔，需要徹底剖腹探查。

2016日本結(jié)腸直腸癌協(xié)會(huì)(Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum，JSCCR)指南建議：對(duì)于是否行腹腔鏡手術(shù)，需要綜合考慮外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)技能，以及腫瘤因素，如局部和癌癥的分期；患者因素，如肥胖和開(kāi)腹手術(shù)史。

大不列顛及愛(ài)爾蘭結(jié)腸直腸學(xué)會(huì)(Association of Coloproctology of Great Britain & Ireland，ACPGBI)結(jié)腸、直腸和肛門癌癥治療指南(2017)建議：所有結(jié)腸癌患者應(yīng)考慮行腹腔鏡切除術(shù)。應(yīng)由受過(guò)適當(dāng)訓(xùn)練的經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生來(lái)完成。應(yīng)該將預(yù)后及手術(shù)結(jié)果提交給NBOCA數(shù)據(jù)庫(kù)(推薦等級(jí)A)。腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌與開(kāi)放手術(shù)的結(jié)果相似。腹腔鏡手術(shù)可能使患者有一些短期獲益(推薦等級(jí)B)。腹腔鏡手術(shù)患者應(yīng)被告知可能中轉(zhuǎn)開(kāi)腹(推薦等級(jí)D)。

7 直腸癌的多學(xué)科綜合診療模式(Multidisciplinary treatment，MDT)

目前，MDT已經(jīng)成為腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療模式，近20年來(lái)，直腸癌的MDT在全世界得到了越來(lái)越廣泛的推廣與應(yīng)用。2017年版的中國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)頒布的《結(jié)直腸癌診療規(guī)范》就充分體現(xiàn)了MDT的理念。直腸癌的治療從過(guò)去單一的外科手術(shù)模式慢慢地轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)直腸外科、腫瘤內(nèi)科、病理科、影像科等多學(xué)科協(xié)作的綜合治療模式，其中應(yīng)用最廣泛的是術(shù)前新輔助治療和術(shù)后的輔助治療?，F(xiàn)階段的直腸癌新輔助治療的主要目的在于降期、提高手術(shù)切除率、提高保肛率、延長(zhǎng)患者無(wú)病生存期等方面[40]。術(shù)后的輔助治療主要是根據(jù)直腸癌患者的術(shù)后病理等情況，改善患者的預(yù)后。雖然，術(shù)前新輔助治療-手術(shù)-術(shù)后輔助化療現(xiàn)在已經(jīng)成為常規(guī)的進(jìn)展期直腸癌的綜合診療模式的一部分；但目前關(guān)于放化療和手術(shù)的先后順序、加量還是減量以及并發(fā)癥的問(wèn)題，仍存在爭(zhēng)議。我國(guó)直腸癌術(shù)前MDT討論模式也正在積極推廣之中，綜合治療將是直腸癌外科治療的發(fā)展方向。

8 展望

直腸癌外科手術(shù)的發(fā)展，經(jīng)歷了萌芽、成熟、注重保護(hù)功能、器械改進(jìn)、理念革新、微創(chuàng)化、多學(xué)科診療的過(guò)程，直腸癌的外科治療一直在不斷地發(fā)展、完善，診療過(guò)程越來(lái)越規(guī)范，安全性越來(lái)越高，療效越來(lái)越好，功能保護(hù)越來(lái)越全面，患者的生活質(zhì)量越來(lái)越高。盡管在發(fā)展過(guò)程中存在一定的爭(zhēng)議，但正是這樣的爭(zhēng)議推動(dòng)了直腸癌外科治療的發(fā)展。

外科手術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步必須深深根植于人文學(xué)科這個(gè)基礎(chǔ)，自從醫(yī)學(xué)模式從單純的生物醫(yī)學(xué)模式向生物、心理、社會(huì)、環(huán)境模式轉(zhuǎn)化，以人為本的理念就一直包含在直腸癌外科手術(shù)的發(fā)展過(guò)程中，直腸癌手術(shù)已經(jīng)不是以單純的解剖學(xué)為基礎(chǔ)的簡(jiǎn)單的技能，而是生理學(xué)、病理學(xué)、解剖學(xué)、影像學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、工程學(xué)、免疫學(xué)、社會(huì)心理學(xué)等多學(xué)科合作的結(jié)果，關(guān)注的不僅僅是直腸癌患者腫瘤的局部完整切除，局部復(fù)發(fā)率，肛門、生殖、泌尿功能，長(zhǎng)期生存等生物學(xué)指標(biāo)，更需要關(guān)注手術(shù)方式對(duì)患者免疫功能、心理和社會(huì)功能、生活質(zhì)量、家庭的全面影響。隨著臨床醫(yī)學(xué)、臨床流行病學(xué)、現(xiàn)代信息學(xué)、分子生物學(xué)、基因組學(xué)、組織工程、干細(xì)胞技術(shù)以及遠(yuǎn)程通訊、人工智能、激光手術(shù)器械、神經(jīng)定位導(dǎo)航系統(tǒng)等生物工程學(xué)的發(fā)展，直腸癌手術(shù)必將從以往的毀損性切除、修復(fù)，進(jìn)入重建、再生醫(yī)學(xué)的階段。手術(shù)方式的創(chuàng)新也必將向人性化、個(gè)體化、微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化方向發(fā)展，手術(shù)方式的發(fā)展也只有在滿足患者個(gè)人生活的更大目標(biāo)時(shí)才具有合理性。