神經音樂療法在腦卒中康復中的應用

吳曉莉 劉麗旭

腦卒中可導致運動感覺、言語、認知、情緒等多方面的功能障礙，導致患者的生活能力以及生活質量下降，而康復治療對提高療效、減少后遺癥和改善生活質量具有重大意義。音樂治療為目前一種新型疾病干預方法[1]。其中神經音樂療法作為音樂治療的一個發(fā)展分支，是運用大腦皮質可塑性模式與腦部功能聯(lián)結的方法，促進神經功能障礙的康復。近來越來越多研究表明神經音樂治療應用于腦卒中的康復治療，取得了很好的療效。

一、音樂治療的形式

傳統(tǒng)音樂治療分為主動式、聆聽式、即興和結合法音樂治療等[2,3]：（1）聆聽法是通過讓患者聆聽特定的音樂來達到調整身心的目的；（2）主動法是通過讓患者參與到音樂活動中來達到改善行為的目的；（3）即興法是讓患者使用簡單樂器在治療師的引導下演奏音樂；（4）結合法則是將上述方法結合起來。因卒中患者具有不同年齡、性別、文化背景、音樂喜好、功能障礙以及社會經驗等個體化特性，故單純聆聽式或主動式音樂治療存在一定局限，無法實現(xiàn)個體化治療。因而國內有研究基于熟知卒中患者既往音樂喜好、文化背景，提出“交互式音樂治療”的音樂干預方式，在一定程度上可改善患者的記憶、言語甚至肢體功能[4]。

近年來提出的神經音樂療法，利用音樂的節(jié)拍、節(jié)奏、速度、力度、旋律、調式、和聲、音色、曲式等要素，整合各種音樂治療方法，幫助改善相關神經缺損癥狀，促進患者康復。具體方法包括：節(jié)奏聽覺刺激技術（rhythmic auditory stimulation，RAS），指在運動過程中提供節(jié)奏性較明顯的音樂或音調節(jié)拍，促進具有節(jié)律性的運動功能的康復，尤其用于改善異常步態(tài)[5-8]；旋律音調療法（melodic intonation therapy，MIT）用來改善非流暢性失語[9,10]；音樂忽視練習技術用來改善單側忽略[11]；治療性樂器演奏針對性地訓練粗大運動和精細運動[12]；模式性感覺促進等[13]。

二、神經音樂治療在腦卒中康復中的應用

（一）神經音樂治療對卒中后運動功能的影響

Amengua 等[14]讓腦卒中恢復期患者彈奏特制的樂器，可見患者手指手掌拍打動作的頻率和流暢性均得到改善。Whitall 等[15]讓卒中恢復期患者在節(jié)律性聽覺刺激下推拉特制雙臂訓練器，也可明顯改善患者上肢功能。更多研究顯示運用RAS 技術提高上肢運動的協(xié)調性，并可改善上肢運動過程中的軀干代償[16,17]。但這些研究無法肯定音樂、旋律在其中是否發(fā)揮作用。進一步研究發(fā)現(xiàn)，通過試驗組演奏正常的有聲樂器，對照組演奏“無聲”樂器，可觀察到音樂中的聽覺反饋對治療效果有著獨立于演奏中肢體功能訓練的影響，在功能性運動訓練基礎上加入聲音反饋，可增加患者的聽覺輸入，以聲音的輸入提高運動皮層興奮，促進腦功能重塑，達到聽覺運動功能整合[18]。有研究顯示將聆聽式音樂治療與強制性運動療法相結合，更能顯著提高患者的改良巴氏指數(shù)，提示音樂、旋律在卒中肢體運動康復中起一定作用[19]。

卒中患者肢體運動功能障礙，還表現(xiàn)在肌張力增高，主動肌群與拮抗肌群運動不協(xié)調，這也是治療痙攣性偏癱需要克服的問題。國內有研究選擇個體化音樂治療聯(lián)合常規(guī)康復訓練來干預偏癱患者肢體痙攣程度及運動功能。經過4 周的治療，患者偏癱肢體肘、膝關節(jié)痙攣程度明顯降低，上、下肢運動功能明顯提高，提示個體音樂治療聯(lián)合常規(guī)康復訓練療效優(yōu)于單純常規(guī)康復訓練[20]。選取合適音樂治療技術聯(lián)合運動療法，更容易增強運動康復療效。

（二）神經音樂治療對卒中后言語功能的影響

目前用于言語康復的神經音樂治療方法主要分為5 類：MIT、主題語言刺激法、治療性歌唱、音節(jié)折指法、吟唱法。神經影像學研究發(fā)現(xiàn)講話時被激活的腦區(qū)和唱歌時被激活的腦區(qū)有大量重合，提示音樂與言語擁有一部分共同的神經通路，有可能促進言語的恢復。另外唱歌時還會額外激活顳上回中部、中央蓋的下部、初級感覺運動皮質的中部以及額下回的下部，提示音樂治療可促進腦組織網絡連接激活[21-23]。Schlaug 等[24,25]利用功能影像技術研究提示MIT 法可激活右腦參與語言功能，且在詞語決策任務中，接受MIT 患者的左側大腦Broca 言語區(qū)、Wernck 言語區(qū)、尾狀核等部位激活更為明顯[26]。而且更多研究證實MIT 治療卒中后非流暢性失語是有效的，且發(fā)現(xiàn)節(jié)奏和音高與語言療效有相關性[9,27,28]。另外有研究顯示定向音樂支持訓練、語音音樂治療、即興音樂創(chuàng)作、音樂輔助語音技術及聆聽徵調音樂等方法，對改善卒中后失語也有良好療效[29-32]。

部分研究提示神經音樂療法可改善帕金森病患者的構音障礙，提高言語清晰度，且可提高卒中后吞咽障礙患者康復效果[33,34]。因此，可以考慮將神經音樂治療作為構音和吞咽訓練的輔助治療方式。

（三）神經音樂治療對卒中后認知功能的影響

功能影像研究發(fā)現(xiàn)聆聽音樂可促進海馬溝回的神經生長，增強腦卒中后的大腦可塑性，尤其是熟悉的歌曲，可有效地激活雙側大腦廣泛的網絡連接，改善腦卒中患者記憶力和注意力[35,36]。有研究顯示接受神經音樂治療的卒中患者的連線測驗、斯特魯測驗、聽覺語言學習測驗等認知功能評估均有明顯改善，而讓左側空間忽略的卒中患者從右向左彈奏鍵盤，通過音高規(guī)律性改變，可提高患者對左側區(qū)域的注意力[37,38]。國內進一步利用電生理監(jiān)測音樂治療時腦電活動改變，表明可明顯改善嚴重認知功能障礙患者的腦電活動[39]。這些研究顯示無論是主動還是被動的神經音樂治療，都涉及認知功能的參與，因此，選擇合適的音樂治療方式對患者認知功能有促進作用。

（四）神經音樂治療對卒中后步態(tài)的影響

Schauer 和Mauritz[40]發(fā)現(xiàn)結合音樂運動反饋的患者，其步幅、步速及對稱性等指標比無音樂的常規(guī)步態(tài)訓練均有明顯提高，且即使此后無外在節(jié)奏器作用，通過對音樂和節(jié)奏的記憶，患者的步態(tài)也會有一定改善。而更多研究顯示，接受節(jié)奏性聽覺刺激的患者的步速、步頻、跨步長均有明顯改善，且平衡功能和節(jié)奏協(xié)調性也可獲得有效改善[41,42]。國內通過Meta 分析系統(tǒng)地評價節(jié)奏性聽覺刺激對腦卒中患者步態(tài)參數(shù)的影響，主要關注的結局指標為步態(tài)參數(shù)，包括患側步長、步幅、步頻、步速及對稱性等。結論提示節(jié)奏性聽覺刺激可能通過聽覺-運動共振原理、改善心理和認知、代償內在節(jié)律的紊亂、增強神經系統(tǒng)的可塑性等機制來加強腦卒中患者步態(tài)訓練的效果[43]。

（五）神經音樂治療對卒中后睡眠、情緒、生活質量等影響

多項研究顯示音樂治療可輔助改善急性和慢性失眠患者的睡眠質量，但對于音樂治療對卒中后睡眠障礙的研究甚少[44]。國內有聯(lián)合光照和音樂治療來觀察對卒中患者睡眠覺醒障礙的影響，發(fā)現(xiàn)在光照基礎上，音樂治療可輔助改善卒中后睡眠覺醒障礙以及認知和情感障礙，并促進卒中患者神經功能的恢復[45]。另外音樂治療可作為卒中后抑郁的一種非藥物治療手段，對卒中后情緒以及認知均有作用[46,47]。而在卒中護理方面，患者的護理滿意度、生活質量也均有明顯提高[48]。

三、神經音樂治療的機制

隨著醫(yī)學影像技術以及腦電生理檢查的進步，神經音樂治療的有效性越來越被認可，人們對其作用機制研究逐漸深入。目前認為神經音樂治療的神經生理作用機制可能涉及到以下方面：

（一）腦網絡功能的激活和重塑

音樂可以在大腦兩個半球之間產生永久的相互作用。音樂信息的處理需要神經網絡，其涉及大腦的許多區(qū)域。功能核磁研究顯示，熟悉的音樂可廣泛的激活患者中樞神經功能網絡，使接受主動刺激的多個腦功能區(qū)血流增加，促進神經網絡連接重塑，同時感覺運動和聽覺中樞的神經連接也隨著運動功能的恢復而增加[49]。腦電圖、經顱磁刺激技術以及經顱多普勒超聲檢查均可觀察到接受音樂運動療法后，腦卒中患者的運動皮質興奮性變化和血流變化，這些變化都伴隨著運動功能的明顯改善[50,51]。這些研究證實音樂治療在改善運動功能、言語功能、情緒或認知功能時，均涉及到腦組織功能區(qū)的代謝激活和重塑。

（二）聽覺-運動共振機制

國外針對老年人步態(tài)研究發(fā)現(xiàn)，高步態(tài)變異率的受試者通過倒數(shù)數(shù)字可降低其步態(tài)變異率，從而提出“磁效應”原理，即指兩種事物之間的一種生物學共振。RAS 主要是運用韻律去改善運動功能的一種神經音樂治療技術，其主要機制可能是基于聽覺中樞與運動中樞之間的同步效應，即共振效應。Thaut 等[52]將上述共振原理闡述為“聽覺-運動共振原理”。Fujioka 等[53]表明神經振蕩中的β 波與聽覺區(qū)、運動區(qū)、額下回與小腦受到的韻律刺激相關。例如，步行運動以其特定頻率進行，當外部刺激頻率與步行運動的頻率接近時，步行運動受磁效應的作用來改善異常的步態(tài)，故步態(tài)變異率減小，從而改善步態(tài)的對稱性[54]。

（三）神經遞質的改變

研究顯示音樂刺激可影響大腦某些遞質如乙酰膽堿和去甲腎上腺素的釋放，從而改善大腦皮層功能[55,56]。更多研究顯示音樂能提高垂體腦啡肽的濃度，導致血清白細胞介素6、腫瘤壞死因子水平波動，以及血清素含量增加[57]。這些研究均提示音樂治療可能在改善卒中功能障礙中涉及神經遞質變化，且可能存在不同音樂治療方式，引發(fā)不同種類以及不同程度的神經遞質改變。

四、存在問題及展望

1.應用不夠廣泛：當前國際上，神經音樂治療在腦卒中康復方面的應用已開始多樣化，不只是用于增強偏癱患者運動訓練的效果，也用于提高言語功能恢復、改善認知功能、緩解負面情緒。而在我國，音樂干預起步較晚，音樂治療技術發(fā)展緩慢，并未有廣泛的應用，且卒中患者和家庭對音樂治療的接受度不足，同時過于重視肢體功能康復，往往忽略認知、言語、情緒、睡眠等障礙，導致音樂治療研究以及臨床應用受到一定程度的限制。

2.康復介入時機不合理：隨著卒中康復的發(fā)展，越來越多卒中患者開始要求更高的生活質量，接納并開始早期康復介入。但研究發(fā)現(xiàn)，卒中患者每天有72%以上的時間并未接受任何康復措施，大多數(shù)醫(yī)療機構，尤其急性期病房，對康復介入的重視亦不足。其次，部分康復方法專業(yè)性不強。因此，就大腦可塑性而言，康復介入時機越晚，越影響康復訓練效果。另外，國內卒中患者的社區(qū)以及家庭康復亟需進一步發(fā)展，神經音樂治療更利于社區(qū)和家庭的推廣應用。

3.神經音樂治療的規(guī)范化：目前音樂治療技術的方式多樣，國內外研究所采用音樂干預的方式和劑量尚未統(tǒng)一，同時目前研究的樣本量較小，缺乏大樣本隨機對照研究，有待進一步研究。

綜上所述，音樂治療是近些年興起的一種卒中康復新手段，且研究顯示對運動、認知、言語以及情緒等多方面有效。目前仍需要更大樣本觀察音樂治療對卒中患者功能恢復的治療效果。同時對于音樂治療的機制、實施流程、方法選擇、評價方法、治療劑量等方面仍有待進一步研究。