CO2激光喉顯微外科在治療喉部疾病中的應(yīng)用

胡萬青 徐東亮

1安徽馬鞍山市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科（243000）

隨著醫(yī)療技術(shù)、理念的發(fā)展以及設(shè)備的不斷更新，也隨著人們生活水平的不斷提高，人們對(duì)于音、聲疾病的治療效果越來越重視。對(duì)于喉部疾病的治療，以往更多的是破壞較多的健康組織及結(jié)構(gòu)作為代價(jià)，然而其治療效果有限，而且術(shù)后對(duì)喉部的發(fā)聲情況影響極大。隨著CO2激光及顯微鏡等設(shè)備在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用，喉科學(xué)領(lǐng)域的學(xué)者們逐漸開始將它們結(jié)合起來運(yùn)用到喉部疾病的治療中。Strong等[1]最先報(bào)道了CO2激光喉內(nèi)顯微手術(shù)治療聲門型喉癌，并取得滿意的治療效果。自此，CO2激光與顯微鏡相結(jié)合治療喉部惡性腫瘤的技術(shù)逐步被認(rèn)識(shí)、接受，并不斷改進(jìn)發(fā)展及完善。

喉顯微外科手術(shù)是利用顯微器械在顯微鏡下進(jìn)行操作，這不僅能完整的去除病變部位，而且對(duì)于聲帶的正常組織結(jié)構(gòu)及功能可以最大限度的保留。CO2激光屬不可見光，可產(chǎn)生0.4～2.0mm的光束，其優(yōu)勢(shì)也很明顯[2，3]：①切割準(zhǔn)確、精準(zhǔn)度高；②它還可進(jìn)行氣化切割，凝固直徑在0.5mm以下的血管，具有出血少，創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)；③與顯微鏡結(jié)合使用治療喉部疾病時(shí)術(shù)野清晰且不需裂開喉體、不需行氣管切開，明顯縮短手術(shù)時(shí)間、減輕患者痛苦、降低治療費(fèi)用，術(shù)后呼吸、發(fā)聲等功能及組織結(jié)構(gòu)恢復(fù)快，生活質(zhì)量較以往經(jīng)頸部手術(shù)明顯提高。隨著激光技術(shù)的快速發(fā)展，CO2激光配合顯微鏡的治療方式不僅局限于喉部惡性腫瘤的治療，在喉部良性病變及其他病變的治療中也得到廣泛的應(yīng)用。

1 喉良性病變的治療

1.1 喉部常見良性病變

聲帶息肉、聲帶小結(jié)是喉部最常見的良性病變，傳統(tǒng)的手術(shù)方式往往造成聲韌帶的損傷，從而累及聲帶固有層，這些手術(shù)方式極易在術(shù)部形成瘢痕，從而使得患者在術(shù)后出現(xiàn)音色、音質(zhì)等的變化。喉CO2激光顯微手術(shù)的快速發(fā)展得益于超脈沖CO2激光技術(shù)的出現(xiàn)，Benninger[4]曾對(duì)37例聲帶囊腫、聲帶息肉或小結(jié)患者隨機(jī)采用傳統(tǒng)手術(shù)方式及超脈沖、低功率CO2激光手術(shù)方式進(jìn)行對(duì)照研究：傳統(tǒng)喉顯微手術(shù)21例，CO2激光手術(shù)16例，通過對(duì)術(shù)前、術(shù)后2～3周及術(shù)后5～12周的聲音變化進(jìn)行主觀評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，CO2激光手術(shù)可能在術(shù)后的早期對(duì)發(fā)聲有輕度的影響，但是在術(shù)后5～12周后所有患者的發(fā)聲恢復(fù)無明顯差異。最終認(rèn)為喉CO2激光顯微外科手術(shù)與傳統(tǒng)的器械手術(shù)相比，前者能更好的保護(hù)聲帶固有層，從而有效的避免了術(shù)后瘢痕的形成，更利于術(shù)后發(fā)聲功能的恢復(fù)。楊琛[5]對(duì)54例聲帶息肉患者行支撐喉鏡下CO2激光手術(shù)，對(duì)64例患者行支撐喉鏡常規(guī)手術(shù)，對(duì)比兩組患者的治療后嗓音學(xué)指標(biāo)、急性時(shí)相蛋白、康復(fù)效果及康復(fù)速度差異等主客觀數(shù)據(jù)，最后得出CO2激光喉顯微手術(shù)治療聲帶息肉，不僅能夠縮短患者術(shù)后首次發(fā)聲時(shí)間，而且能夠加快術(shù)后聲帶功能的恢復(fù)。王麗晶等[6]對(duì)70例聲帶息肉患者均施行CO2激光手術(shù)，于術(shù)后1～3個(gè)月復(fù)查電子喉鏡并綜合患者自身感覺，最終表明CO2激光喉內(nèi)顯微治療聲帶息肉，不僅精準(zhǔn)度高，而且術(shù)后并發(fā)癥少、患者術(shù)后感覺良好。對(duì)于聲帶息肉樣變的患者，該手術(shù)方式較傳統(tǒng)的術(shù)式更能表現(xiàn)出優(yōu)越性。Geyer等[7]對(duì)235例聲帶良性病變患者行CO2激光手術(shù)，術(shù)后通過喉鏡檢查、聲帶黏膜波運(yùn)動(dòng)、電聲分析及感知語音評(píng)估等項(xiàng)目的檢查結(jié)果得出CO2激光喉內(nèi)顯微治療聲帶良性病變是治療良性聲門疾病的有效術(shù)式。

1.2 喉部其他良性病變

喉部其他良性腫瘤包括小兒喉乳頭狀瘤、喉淀粉樣變、喉接觸性肉芽腫等。這些良性腫瘤生長(zhǎng)較為局限，并且與周圍組織分界明顯，因此采用CO2激光結(jié)合顯微鏡進(jìn)行手術(shù)能夠完整切除病變，不僅創(chuàng)傷小，而且能夠保全喉部功能。

小兒喉乳頭狀瘤是一種術(shù)后復(fù)發(fā)率極高的疾病，多數(shù)患兒需行氣管切開并經(jīng)過反復(fù)多次手術(shù)才能達(dá)到長(zhǎng)期緩解。因此如何降低該病的高復(fù)發(fā)率是現(xiàn)如今很多耳鼻咽喉科醫(yī)生研究的方向。國(guó)外學(xué)者曾多次報(bào)道CO2激光喉內(nèi)顯微手術(shù)是治療小兒復(fù)發(fā)喉乳頭狀瘤的首選手術(shù)方式，但對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā)率的降低仍沒有明顯影響[8，9]。國(guó)內(nèi)高國(guó)強(qiáng)等[10]對(duì)65例乳頭狀瘤患兒均施行CO2激光顯微手術(shù)，通過長(zhǎng)期隨訪后證實(shí)目前小兒喉乳頭狀瘤的最佳手術(shù)治療方式仍然是CO2激光喉內(nèi)顯微手術(shù)，但是術(shù)后有較高的復(fù)發(fā)率，因此他們建議術(shù)后隨訪是關(guān)鍵，要做到早發(fā)現(xiàn)早治療。

喉淀粉樣變大多發(fā)生于室?guī)?，是一種良性病變，因此患者往往不能接受頸外徑路的喉裂開術(shù)后，故CO2激光喉內(nèi)顯微手術(shù)即成為最適宜的治療方法[11]。陳烏娜等[12]通過分析得出CO2激光喉內(nèi)顯微手術(shù)是治療喉淀粉樣變的有效手段。喉接觸性肉芽腫是一種易復(fù)發(fā)的位于聲帶突表面的炎性肉芽組織，其肉芽組織的形成往往與胃食管反流密切相關(guān)[13]。因此對(duì)于該病的治療往往需要聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑。賈巖峰等[14]對(duì)28例喉接觸性肉芽腫患者均施行CO2激光喉內(nèi)顯微手術(shù)，并聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑治療，通過術(shù)后1年的隨訪得出結(jié)論：CO2激光手術(shù)聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑是治療喉接觸性肉芽腫的有效手術(shù)方式，可以明顯降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率。

2 聲帶麻痹及喉狹窄的治療

雙側(cè)聲帶麻痹往往會(huì)因?yàn)殡p側(cè)聲帶的不能外展而導(dǎo)致喉狹窄，引起嚴(yán)重的呼吸困難，其治療難點(diǎn)在于如何兼顧呼吸及喉的發(fā)聲功能，CO2激光喉內(nèi)顯微手術(shù)在治療喉狹窄、聲帶麻痹等問題上具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。CO2激光喉內(nèi)顯微手術(shù)切除單側(cè)杓狀軟骨，既使得聲門后部呼吸區(qū)的裂隙擴(kuò)大，也使得聲帶膜部大部不受影響，不僅很好的改善了患者的呼吸狀況，同時(shí)也較好的保留了患者的發(fā)聲功能。Testa等[15]運(yùn)用CO2激光對(duì)91例聲帶麻痹的患者行喉內(nèi)顯微手術(shù)切除杓狀軟骨，平均隨訪12年，最終認(rèn)為這種手術(shù)方式不僅能完全解決因聲帶麻痹而導(dǎo)致的呼吸衰竭，而且還能夠保持術(shù)后良好的音質(zhì)，同時(shí)也能縮短住院時(shí)間、降低手術(shù)并發(fā)癥。Asik等[16]對(duì)11例雙側(cè)聲帶麻痹患者進(jìn)行CO2激光喉內(nèi)顯微手術(shù)切除單側(cè)杓狀軟骨，對(duì)所有患者術(shù)前及術(shù)后2個(gè)月相關(guān)主客觀指標(biāo)進(jìn)行研究分析后得出，CO2激光能很好的改善聲帶麻痹患者的呼吸狀況。李靜娟等[17]利用CO2激光喉內(nèi)顯微切除一側(cè)杓狀軟骨，擴(kuò)大了聲門后部的呼吸區(qū)，術(shù)中注意保護(hù)聲帶膜部，8例患者的手術(shù)一次性成功率為87.5%，只有1例患者接受了2次手術(shù)，術(shù)后同樣獲得滿意療效。所有患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，均呼吸平穩(wěn)，發(fā)聲未見明顯下降，電子喉鏡檢查見術(shù)區(qū)黏膜愈合良好。

術(shù)區(qū)的瘢痕形成及肉芽增生是進(jìn)行CO2激光喉內(nèi)顯微手術(shù)的主要并發(fā)癥。Kim等[18]認(rèn)為，喉黏膜的完整是避免術(shù)后瘢痕形成、肉芽增生的關(guān)鍵。王洪敏等[19]應(yīng)用CO2激光切除10例雙側(cè)聲帶麻痹患者的單側(cè)聲門旁間隙及杓狀軟骨，而后對(duì)術(shù)區(qū)黏膜進(jìn)行縫合，保證了喉黏膜光滑、完整。所有患者術(shù)后3個(gè)月均成功拔管，隨訪1～2年，不僅進(jìn)食、發(fā)聲正常，無呼吸困難，而且所有患者術(shù)區(qū)均無肉芽及瘢痕形成。

對(duì)呼吸功能及發(fā)音質(zhì)量均有明顯影響的喉狹窄最常見的是聲門區(qū)狹窄，處理這類疾病時(shí)，既要及時(shí)解決患者的呼吸不暢的問題，同時(shí)也要兼顧術(shù)后發(fā)音情況，因此對(duì)于這類患者的治療具有較高的要求。國(guó)外已有學(xué)者研究提出CO2激光喉內(nèi)顯微手術(shù)治療聲門型喉狹窄是一種安全有效的方法[20]。而對(duì)于由于喉部分切除術(shù)后喉狹窄的治療，全華濤等[21]回顧分析了28例此類患者，28例患者拔管率高達(dá)92.8%，最終認(rèn)為CO2激光喉內(nèi)顯微手術(shù)是解決此類狹窄的首選治療方法。

3 喉癌前病變的治療

喉癌前病變包括成人喉乳頭狀瘤、聲帶重度不典型增生、喉角化病、慢性肥厚性喉炎和喉黏膜白斑病等。傳統(tǒng)的術(shù)式為創(chuàng)傷較大的頸外徑路的開放手術(shù)，包括氣管切開和喉裂開術(shù)，該術(shù)式對(duì)聲帶的損傷較為明顯，不僅損傷了聲帶被覆層，而且損傷了聲帶的固有層及肌肉層，導(dǎo)致聲帶振動(dòng)功能喪失。加之喉裂開手術(shù)使前聯(lián)合的結(jié)構(gòu)和功能受到破壞，術(shù)后很難恢復(fù)到術(shù)前的狀態(tài)(病變位于前聯(lián)合除外)，從而使得患者術(shù)后嗓音功能發(fā)生本質(zhì)變化。

CO2激光與顯微鏡的結(jié)合，為嗓音顯微外科手術(shù)開拓了一個(gè)新領(lǐng)域。Derkay[22]認(rèn)為，CO2激光與顯微鏡相結(jié)合進(jìn)行手術(shù)，不僅術(shù)部無切口、術(shù)區(qū)出血少，而且對(duì)聲帶的解剖結(jié)構(gòu)損傷小，患者的發(fā)聲質(zhì)量在術(shù)后變化不大，手術(shù)效果要明顯優(yōu)于手術(shù)切除、藥物涂抹等傳統(tǒng)方法。陳樂等[23]對(duì)144例聲帶白斑患者行顯微喉鏡下CO2激光手術(shù)，術(shù)后隨訪12-36個(gè)月。結(jié)果顯示108例經(jīng)1次手術(shù)，34例經(jīng)2次及多次手術(shù)后效果顯著，未發(fā)生癌變；2例經(jīng)多次手術(shù)后發(fā)生癌變。最終得出顯微喉鏡下CO2激光是治療聲帶白斑有效的手術(shù)方式。Derkay CS等[24]提出CO2激光治療降低了因喉乳頭狀瘤造成的氣管切開率。Holler等[25]認(rèn)為CO2激光顯微手術(shù)治療喉乳頭狀瘤后的嗓音功能評(píng)分明顯優(yōu)于術(shù)前及其他手術(shù)方式。古慶家等[26]對(duì)63例喉癌前病變患者采用CO2激光進(jìn)行黏膜表皮剝脫術(shù)或黏膜下切除術(shù)治療，最后提出CO2激光喉顯微手術(shù)是治療喉癌前病變的有效方法，通過選擇合適的患者并注意術(shù)中操作，可減少或避免顯微喉鏡激光手術(shù)引起的聲帶粘連。

4 喉惡性腫瘤的治療

目前國(guó)內(nèi)外普遍認(rèn)可的CO2激光喉內(nèi)顯微治療聲門型喉癌的主要適應(yīng)證是Tis、T1a、前聯(lián)合未受侵的T1b。黃志剛等[27]對(duì)217例接受CO2激光顯微手術(shù)的聲門型喉癌患者經(jīng)過長(zhǎng)達(dá)3～9年的隨訪，其3年和5年的生存率分別為97.2%和89.4%，最終認(rèn)為對(duì)于早期聲門型喉癌的患者來說，保全喉功能的最佳選擇即是選擇最佳的手術(shù)方式——CO2激光喉內(nèi)顯微手術(shù)，不僅能明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生，而且術(shù)后恢復(fù)快。Hartl等[28]用CO2激光治療142例早期聲門型喉癌患者，術(shù)后隨訪5年，實(shí)際局部控制率為89%，實(shí)際疾病特異性生存率為97.3%。何發(fā)堯等[29]對(duì)112例聲門型喉癌患者治療效果進(jìn)行總結(jié)，術(shù)后隨診12～62個(gè)月，最終認(rèn)為激光手術(shù)治療早期聲門型喉癌療效可靠，喉功能保全好，是早期喉癌較為理想的治療方式。馬玲國(guó)等[30]對(duì)106例聲門型喉癌患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，隨訪時(shí)間為半年至11年，3年、5年和10年生存率分別為98.7%、95.2%和89.0%，總局部復(fù)發(fā)率為5.7%。認(rèn)為顯微支撐喉鏡下CO2激光手術(shù)是治療Tis、T1a聲門型喉癌的首選方法，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，喉功能保全好，遠(yuǎn)期生存率高；該手術(shù)對(duì)于經(jīng)過精心選擇的聲門型T1b和T2、T3喉癌也有較好的臨床療效。

對(duì)于聲門上型喉癌，大多學(xué)者仍然主張傳統(tǒng)的開放性手術(shù)，但是隨著技術(shù)的改良、設(shè)備的更新，越來越多的學(xué)者將CO2激光喉內(nèi)顯微技術(shù)運(yùn)用到聲門上型喉癌的治療中，并且取得滿意的治療效果。國(guó)外有學(xué)者選擇124例聲門上型喉癌患者，其中18例為T3型病變，均施行CO2激光喉內(nèi)顯微手術(shù),最終認(rèn)為接受該術(shù)式的T3型病變患者的5年生存率略低于T1和T2型病變患者，且與開放手術(shù)沒有明顯不同[31]。2010年，Vilaseca等[32]報(bào)道了147例T3聲門上型喉癌的CO2激光治療經(jīng)驗(yàn)。閆素英等[33]對(duì)2例聲門上型喉癌的高齡患者，選擇了CO2激光喉內(nèi)顯微手術(shù)，而非傳統(tǒng)的開放性切除術(shù)。這不僅規(guī)避了較大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，也減少了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)在控制腫瘤的前提下也避免了氣管切開帶來的痛苦。術(shù)后當(dāng)日進(jìn)食，較開放性手術(shù)后漫長(zhǎng)的吞咽功能恢復(fù)和切口愈合過程而言，既減輕患者痛苦也減輕術(shù)后護(hù)理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。然而，頸部區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是聲門上型喉癌的特點(diǎn)，因此，在進(jìn)行CO2激光喉內(nèi)顯微手術(shù)治療聲門上型喉癌時(shí)，如何解決頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的問題是眾多學(xué)者研究的方向。

5 并發(fā)癥的預(yù)防

目前大多數(shù)喉部疾病均可以通過CO2激光顯微治療并取得良好的治療效果，但是在使用激光時(shí)要提高安全防護(hù)意識(shí)，避免因激光而導(dǎo)致的各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，同時(shí)還應(yīng)避免因煙霧擴(kuò)散致使術(shù)者及其他人員的吸入性損傷。其中，最常見的并發(fā)癥當(dāng)數(shù)灼傷氣道、氣道內(nèi)燃爆。對(duì)于此類并發(fā)癥的預(yù)防及處理主要包括以下幾點(diǎn)：①聲門下的氣管插管應(yīng)在術(shù)前使用鹽水紗條等妥善保護(hù)；②激光的輸出功率應(yīng)根據(jù)病變部位、病變類型作出相應(yīng)的調(diào)整；③術(shù)中盡量采用靜脈維持麻醉，從而降低氣管導(dǎo)管中的氧濃度；如必須使用高濃度氧氣時(shí)則暫停操作；④對(duì)于有條件的單位或患者采用激光專用氣管插管，如條件有限可將氣管插管的套囊注水代替注氣；⑤如術(shù)中出現(xiàn)上述并發(fā)癥，則立即停止手術(shù)并更換氣管套管，對(duì)氣管、肺部在支氣管鏡下用生理鹽水反復(fù)灌洗，必要時(shí)在術(shù)后行氣管切開以防止進(jìn)一步發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。

小結(jié)

雖然目前CO2激光聯(lián)合顯微鏡能夠治療大多數(shù)喉部疾病，完成大部分喉內(nèi)顯微手術(shù)，且都能取得滿意的效果。但是，CO2激光仍有其自身的局限性。CO2激光光束呈直線，對(duì)于某些難以完全暴露亦或是病變部位位于聲門下方的喉部疾病來說，手術(shù)則無法達(dá)到預(yù)期的效果。近年來有國(guó)外學(xué)者報(bào)道了運(yùn)用柔軟光纖CO2激光，甚至是將CO2激光與達(dá)芬奇機(jī)器人聯(lián)合應(yīng)用治療喉癌[34，35]，但是由于數(shù)量有限，不能作為常規(guī)治療方式，其可行性有待確認(rèn)。由此可見，CO2激光聯(lián)合顯微鏡治療喉部疾病的發(fā)展空間仍然很大，這將是我們所有人今后努力的方向。