微型削薄穿支皮瓣修復(fù)小面積軟組織缺損

牟勇，胡春蘭，黎路根，林浩，黃永軍，劉曉春，黃東

（廣東省第二人民醫(yī)院 創(chuàng)傷顯微骨科，廣東 廣州 510317）

臨床上一些特殊部位的小面積軟組織缺損，諸如跟腱區(qū)域和手指部位面積小于5.0 cm×5.0 cm的皮膚軟組織缺損，盡管這些創(chuàng)面不是很大，但往往不能自行修復(fù)。植皮處理臨床效果多不理想，通常需要應(yīng)用質(zhì)地良好和外觀不臃腫的皮瓣進(jìn)行修復(fù)，才能獲得良好的預(yù)期臨床效果[1-3]。然而，這種手術(shù)需有高超的顯微外科技術(shù)才能很好得以實施[4-7]。2016年1月-2017年7月，我院應(yīng)用游離微型旋股外側(cè)動脈降支穿支削薄皮瓣修復(fù)跟腱區(qū)域皮膚軟組織缺損4例，應(yīng)用游離骨間背動脈穿支削薄皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損3例，術(shù)后皮瓣全部成活，外觀不臃腫，無需二次手術(shù)整形，臨床治療效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組7例，男5例，女2例；年齡23～65歲，平均34歲。受傷原因：摩托車車輪絞傷3例，跟腱閉合性斷裂術(shù)后傷口感染并局部皮膚壞死1例，模具鑄型機熱壓傷2例，電擊傷1例。損傷部位：跟腱區(qū)域皮膚缺損4例，缺損面積：2.0 cm×4.5 cm～3.0 cm×4.5 cm，其中1例伴有跟腱部分缺損；手指背皮膚缺損并肌腱外露2例；指腹側(cè)皮膚缺損1例，缺損面積：1.0cm×2.5 cm～2.0 cm×3.5 cm。手指熱壓傷2例，Ⅰ期擴大切除0.5 cm壞死皮緣，徹底清創(chuàng)后應(yīng)用骨間背穿支皮瓣游離移植急診修復(fù)；其余5例因局部跟腱、肌腱外露，創(chuàng)面肉芽生長差，給予多次創(chuàng)面清創(chuàng)、清除炎性和壞死組織后，予VSD覆蓋創(chuàng)面培養(yǎng)肉芽組織，擇期手術(shù)修復(fù)。其中4例跟腱區(qū)域軟組織缺損者應(yīng)用微型削薄旋股外側(cè)動脈降支穿支皮瓣游離移植修復(fù)，1例手指指腹側(cè)軟組織缺損應(yīng)用骨間背動脈穿支皮瓣游離移植修復(fù)。本組對3例跟腱區(qū)域軟組織缺損修復(fù)時，將股外側(cè)皮神經(jīng)與受區(qū)神經(jīng)接合重建皮瓣感覺。

1.2 治療方法

受區(qū)準(zhǔn)備：對創(chuàng)面進(jìn)行徹底擴創(chuàng)，切除炎性肉芽組織及壞死組織，反復(fù)用3%雙氧水、碘伏原液及生理鹽水沖洗創(chuàng)面；對2例跟腱及1例指伸肌腱損傷采用可吸收線“8”字縫合修復(fù)，對受區(qū)選用的動、靜脈及神經(jīng)，經(jīng)游離確認(rèn)可靠后，暫不離斷，備用。

皮瓣設(shè)計與移植修復(fù)：應(yīng)用微型旋股外側(cè)動脈降支穿支皮瓣修復(fù)跟腱區(qū)域皮膚缺損：根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面大小及形狀，剪取布樣，并按照布樣形狀設(shè)計供區(qū)皮瓣的大小及形狀。選擇在髂前上棘外側(cè)緣與髕骨外、上緣交點連線的中點附近探測皮瓣穿支點，并根據(jù)探測的該區(qū)域皮瓣穿支點數(shù)量及分布情況放置布樣、調(diào)節(jié)位置，從而設(shè)計皮瓣切取范圍及大小。手術(shù)時先于皮瓣外側(cè)緣切開皮膚及皮下，在闊筋膜淺層尋找探測的皮瓣穿支血管，當(dāng)穿支血管確定后，縱行切開闊筋膜，逆行解剖、游離皮瓣穿支血管至旋股外側(cè)動脈降支主干，根據(jù)受區(qū)血管需要長度決定留取的血管蒂長度，當(dāng)血管蒂完全游離后，切開皮瓣另一側(cè)緣，并將皮瓣完整游離。在未離斷血管蒂部時，對皮瓣進(jìn)行削薄處理，以皮瓣穿支點為中心，先用薄剪對距離皮瓣穿支點1.0～2.0 cm以遠(yuǎn)的皮瓣脂肪組織進(jìn)行均勻削薄切除，保留真皮下2.0～5.0 mm脂肪厚度，并以皮緣可見明顯滲血為原則，勿過度削薄脂肪組織，以免影響皮瓣周邊血供；穿支點附近的削薄應(yīng)在放大鏡或手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行，采用脂肪顆粒抽出的方式對血管穿入皮瓣的蒂部進(jìn)行削薄處理，注意保護(hù)好穿支血管不受破壞，從而實現(xiàn)全皮瓣的均勻削薄。削薄過程中，注意保留通過皮瓣區(qū)域的股外側(cè)皮神經(jīng)。當(dāng)受區(qū)處理好時，遂將削薄皮瓣血管蒂離斷，移至跟腱區(qū)域軟組織缺損部位進(jìn)行修復(fù)，用5/0普理靈線縫合固定皮瓣，手術(shù)顯微鏡下吻合旋股外側(cè)動脈降支-脛后動脈，并分別吻合兩者的伴行靜脈1～2條。本組3例微型削薄旋股外側(cè)動脈降支穿支皮瓣保留了股外側(cè)皮神經(jīng)，并將其與受區(qū)的腓腸神經(jīng)行端側(cè)縫合，重建皮瓣感覺。

對于手指皮膚軟組織缺損，選擇微型骨間背動脈穿支皮瓣游離移植進(jìn)行修復(fù)：根據(jù)手指軟組織缺損創(chuàng)面大小及形狀，剪取布樣，并按照布樣形狀設(shè)計供區(qū)皮瓣的大小及形狀。以尺側(cè)腕伸肌與小指固有伸肌肌間隙為皮瓣軸線，并在該連線上、前臂背側(cè)的中、遠(yuǎn)2/3范圍內(nèi)探測皮瓣的穿支點，并以此穿支點為中心，放置布樣，設(shè)計皮瓣切取大小及范圍。手術(shù)時先切開皮瓣外側(cè)緣，找出皮瓣穿支血管后，逆行解剖游離穿支血管至骨間背動脈，根據(jù)受區(qū)血管情況，決定留取血管蒂長度，切開皮瓣另一側(cè)緣，完成皮瓣游離，前臂背側(cè)皮膚脂肪組織少，以穿支蒂部為中心，適當(dāng)削薄保留皮瓣真皮下脂肪組織厚度2.0～3.0 mm，將皮瓣斷蒂后移至受區(qū)，手術(shù)顯微鏡下將骨間背動脈與指固有動脈或指總動脈吻合，伴行靜脈與指背或掌背側(cè)靜脈吻合。

皮瓣供區(qū)創(chuàng)面處理：供區(qū)均可Ⅰ期直接縫合，留置負(fù)壓引流管，皮下用3/0普理靈線美容縫合。

術(shù)后處理：術(shù)后給予抗感染、抗痙攣及抗凝血治療，皮瓣側(cè)燈保溫，密切觀察皮瓣末梢血運情況，皮瓣成活后，于術(shù)后12 d拆除傷口縫線。

隨訪方法與觀察項目：采用門診和電話隨訪的方法，對皮瓣術(shù)后的成活、外觀、質(zhì)地、色澤和感覺恢復(fù)、受區(qū)功能恢復(fù)情況，以及患者對皮瓣的主觀滿意度進(jìn)行隨訪，采用電子照相和問卷的方法記錄保存。

2 結(jié)果

本組7例穿支皮瓣術(shù)后均Ⅰ期順利成活，無血管危象并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪3～6個月，皮瓣外觀不臃腫，無需Ⅱ期整形，質(zhì)地柔軟，色澤與周圍皮膚相近。因皮瓣切取面積小，供區(qū)均直接縫合，術(shù)后僅殘留線形瘢痕。修復(fù)的跟腱區(qū)域皮膚無磨損性水皰形成，接合了股外側(cè)皮神經(jīng)的旋股外側(cè)動脈降支的穿支皮瓣感覺恢復(fù)達(dá)到S3+，踝關(guān)節(jié)提踵跖屈45°～60°，背伸活動恢復(fù)正常；修復(fù)的手部皮膚質(zhì)地柔軟，掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)活動時，局部皮膚無瘢痕或牽拉不適。

典型病例：患者 男，35歲，左小腿跟腱閉合性斷裂修復(fù)術(shù)后跟腱再次斷裂，二次手術(shù)行跟腱延長修復(fù)后傷口感染并局部皮膚壞死，第三次手術(shù)行局部皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)失敗，術(shù)后皮瓣不成活、跟腱外露2周轉(zhuǎn)入我院。清創(chuàng)后局部皮膚面積缺損約3.0 cm×4.5 cm，跟腱部分缺損（圖1）。根據(jù)皮膚缺損及跟腱損傷情況，設(shè)計采用微型削薄旋股外側(cè)動脈降支穿支皮瓣游離移植修復(fù)（圖2），并攜帶2.0 cm×3.0 cm筋膜瓣包裹外露跟腱，皮瓣切取在闊筋膜淺層進(jìn)行（圖3），完全游離后皮瓣大小為3.0 cm×4.5 cm（圖4），在斷蒂之前對皮瓣進(jìn)行顯微削薄處理，削薄后皮瓣厚度明顯變薄，由原來的18.0 mm變成4.0 mm（圖5，6），皮瓣游離至受區(qū)，將旋股外側(cè)動脈降支與脛后動脈吻合，并吻合其伴行靜脈2條，供區(qū)直接縫合，術(shù)后皮瓣順利成活（圖7）。術(shù)后3個月隨訪復(fù)查，皮瓣外觀無明顯臃腫，皮瓣質(zhì)地柔軟（圖8），踝關(guān)節(jié)背伸活動不受限，提踵試驗恢復(fù)正常。

3 討論

3.1 微型穿支皮瓣削薄的重要意義

隨著顯微外科技術(shù)的不斷進(jìn)步以及皮瓣移植在臨床上的廣泛應(yīng)用，目前，皮瓣移植已成為臨床修復(fù)重建的重要手段[8-10]。皮瓣本身因攜帶脂肪組織，有一定厚度，將皮瓣移至受區(qū)時，皮瓣直徑應(yīng)大于實際創(chuàng)面直徑1.0～2.0 cm，才能有效覆蓋創(chuàng)面。如果按照傳統(tǒng)皮瓣切取方法，一般攜帶深筋膜，很難做到對脂肪組織的有效削薄處理。由于皮瓣脂肪組織厚，臨床上常采用適當(dāng)擴大皮瓣切取面積來實現(xiàn)創(chuàng)面的有效覆蓋，這樣難免會增加皮瓣的切取面積[11-13]。隨著顯微外科技術(shù)和穿支皮瓣理論的發(fā)展，穿支皮瓣是不攜帶深筋膜或闊筋膜的，穿支皮瓣的切取一般在深筋膜淺層進(jìn)行，這就有利于真正做到對皮瓣脂肪組織的削薄處理，尤其是采用在手術(shù)顯微鏡下削薄脂肪和保護(hù)血管蒂部，可以去除大量脂肪組織，有效減少皮瓣的厚度，就能按照創(chuàng)面實際大小和形狀設(shè)計并切取皮瓣[14，15]。這種通過顯微削薄處理方法來減少皮瓣厚度，從而縮減皮瓣切取面積，為切取微型削薄穿支皮瓣修復(fù)小面積軟組織缺損提供了重要技術(shù)保證。微型皮瓣切取面積較小，一般不超過5.0 cm×5.0 cm，如果按照傳統(tǒng)的皮瓣切取方法，往往無法做到切取的皮瓣面積微型化和外觀不臃腫。因此，掌握穿支皮瓣顯微削薄技術(shù)是實現(xiàn)穿支皮瓣微型化的基礎(chǔ)，具有重要的臨床意義。

3.2 微型削薄穿支皮瓣的手術(shù)適應(yīng)證與優(yōu)點

手指及跟腱區(qū)域的面積小于5.0 cm×5.0 cm的軟組織缺損創(chuàng)面是本手術(shù)的最佳適應(yīng)證，可分別應(yīng)用微型削薄旋股外側(cè)動脈降支穿支皮瓣修復(fù)跟腱區(qū)域小面積軟組織缺損，應(yīng)用微型削薄骨間背動脈穿支皮瓣修復(fù)手指小面積軟組織缺損。該手術(shù)的主要優(yōu)點：⑴對血管蒂部及周圍脂肪組織進(jìn)行均勻削薄處理，我們認(rèn)為與傳統(tǒng)的以血管蒂部為中心，向四周階梯式削薄脂肪方式相比較，能真正實現(xiàn)皮瓣的形態(tài)學(xué)修復(fù)，不受患者體型影響。⑵術(shù)后皮瓣穿支蒂部不臃腫，無需進(jìn)行二次手術(shù)整形。⑶穿支血管的逆行解剖方法，可獲得的血管蒂更多、更長，使得皮瓣設(shè)計更加靈活。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 皮瓣術(shù)前設(shè)計

圖3 皮瓣切取

圖4 皮瓣完全游離

圖5 皮瓣削薄前為18 mm

圖6 皮瓣削薄后為4 mm

圖7 術(shù)后創(chuàng)面

圖8 術(shù)后3個月隨訪

3.3 該術(shù)式注意事項

臨床上要靈活應(yīng)用微型削薄穿支皮瓣修復(fù)足跟區(qū)域及手部的小面積軟組織缺損，我們體會需注意以下事項：⑴需熟練掌握穿支皮瓣的穿支血管逆行切取方法，即首先在深筋膜或闊筋膜層面尋找、選取皮瓣的穿支血管，然后再沿著穿支血管逆行解剖、游離皮瓣血管，其最大的好處在于該方法可有效避免因皮瓣面積小而無法將穿支血管保留在皮瓣中的難題。⑵顯微削薄技術(shù)能有效減少皮瓣切取面積，在切取微型穿支皮瓣時，建議最好在放大鏡或手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行，具體方法可剪除皮瓣周圍的脂肪薄層，血管蒂部周圍采用脂肪球或脂肪顆粒抽出法處理，術(shù)中要注意保護(hù)好穿支血管進(jìn)入皮瓣蒂部的血管網(wǎng)不被破壞。⑶術(shù)前必須采用血管多普勒探測儀探查皮瓣穿支血管部位，以初步明確穿支血管部位[16]。因微型皮瓣切取面積較小，一般不超過5.0 cm×5.0 cm，如果不能準(zhǔn)確定位皮瓣穿支血管穿入皮瓣的部位，就容易發(fā)生在手術(shù)切取范圍內(nèi)無法精確找到皮瓣穿支血管的情況，從而導(dǎo)致手術(shù)失敗。當(dāng)然，要準(zhǔn)確判斷和監(jiān)測到皮瓣穿支血管部位，我們必須明確相應(yīng)皮瓣的穿支血管穿出點常見部位，對旋股外側(cè)動脈降支穿支皮瓣而言，常以髂前上棘外側(cè)緣與髕骨外、上緣交界點連線的遠(yuǎn)1/2段探查相應(yīng)的皮瓣穿支點，通常為旋股外側(cè)動脈降支內(nèi)側(cè)支的皮瓣穿支血管部位；而骨間背動脈穿支皮瓣則在尺骨遠(yuǎn)端背側(cè)突出點與肱骨外側(cè)髁連線、尺側(cè)腕伸肌與小指固有伸肌肌間隙內(nèi)尋找該皮瓣的穿支血管點。另外，手術(shù)過程中，必須根據(jù)術(shù)中所見穿支血管部位及情況，靈活調(diào)整供區(qū)皮瓣切取部位。⑷一定要明確穿支皮瓣的成活已不再依賴于深筋膜或闊筋膜血供的觀念。大量的臨床應(yīng)用證明，穿支皮瓣在切除深筋膜或闊筋膜后，其成活沒有受到任何影響，這也是目前穿支皮瓣不攜帶深筋膜或闊筋膜、可有效進(jìn)行脂肪組織切除顯微削薄的理論基礎(chǔ)[17，18]。